中国医疗保险

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王宏宇, 丁锦希, 李伟, 吴玲君

中国医疗保险. 2022, 0(9): 5-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.001

摘要 ( )

可视化

在医保准入评估方面,我国正逐步适用以联合用药方案为评估单元的国际主流模式,但仍面临不少难题和挑战。本文结合国际经验与我国实际需求,重点解决 “联合方案价值如何体现”及“单药价格如何分配”两个问题,提出优化参照药物选择、增加评估维度、灵活调整阈值,并明确价格分配机制,为优化我国联合用药准入评估提供参考。

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DRG支付制度中低码高编行为实证分析研究

程文炜, 常维夫

中国医疗保险. 2022, 0(9): 11-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.002

摘要 ( )

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以我国某DRG付费制度改革试点城市为研究样本,实证分析DRG支付制度实施前后相同ADRG组下各DRG组的病例数及构成比变化情况,选择DRG支付制度实施后病例数出现较大增长且伴有严重合并症或并发症的DRG组进行中断时间序列分析。结果显示试点城市医院存在低码高编行为。低码高编是DRG支付制度改革中的重点管控方向,可以通过加强病案首页质控以及诊断编码的培训学习等方式防范和降低低码高编道德风险,保障DRG支付制度良性运转。

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我国DRG研究主题趋势分析

秦善春, 张锦锦, 王柯妮, 李洪涛

中国医疗保险. 2022, 0(9): 16-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.003

摘要 ( )

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目的: 分析新医改以来我国DRG领域热点主题和发展趋势,以期为相关理论及实践研究提供参考。方法: 以“DRG”及其中英文同义词检索CNKI 2009年4月至2022年4月发表的文献,描述研究现状,并对高频关键词进行聚类分析,绘制主题战略坐标图。结果: 该领域论文发文量呈快速增加趋势,期刊和发文机构分布分散,我国DRG研究内容可分为6个主题类团。结论: 论文所涉主题范围广,内容丰富,各主题的受关注程度及研究成熟度不同,研究者应关注核心研究主题的进展,推动周边主题的实践探索。

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中医按病种支付研究与思考

曹人元, 曹庄, 马勇, 任今今, 孙焕征

中国医疗保险. 2022, 0(9): 20-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.004

摘要 ( )

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探索符合中医药特点的医保支付方式是医保促进中医药传承创新发展的重要内容。本文结合中医优势病种、中医编码、临床路径等付费基础,总结分析当前医保支付方式改革背景下中医按病种分值付费的经验做法,提出明晰中西医诊断编码的对应关系等建议,为推进中医医保支付方式改革提供参考。

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按病种分值付费对住院患者费用负担影响的实证研究

王春雨, 陈维雄

中国医疗保险. 2022, 0(9): 23-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.005

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目的: 分析按病种分值付费（DIP）政策对医保住院患者费用负担的影响。方法: 对广东省10家实施按病种分值付费的二、三级医院2016年至2020年患者住院数据进行研究分析。结果: 按病种分值付费实施后,广东省二、三级医院患者住院负担整体减轻,主要表现为次均住院费用略有上升,自付率下降。尤其在2018年至2019年期间,政策效果更加显著。结论: 按病种分值付费有效控制了不合理医疗费用增长,减轻了患者住院费用负担。

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基于DRG指标评价方法对某院小儿外科专业医疗服务的绩效评价

佘颖, 唐路, 谢冰珏, 宋萍

中国医疗保险. 2022, 0(9): 29-32. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.006

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目的: 对某医院小儿外科医疗服务能力进行综合评价,为促进医疗服务精细化管理提供参考。方法: 运用综合指数法,对比传统指标和DRG指标,从医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全质量三个维度对小儿外科医疗服务绩效进行分析。结果: 两种评价指标结果差异明显,DRG指标评价方法更符合医院实际情况,较为科学。结论: 将DRG指标纳入医院医疗服务绩效考核,有助于提升医院运营效率,实现医院精细化管理。

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重特大疾病医疗保险和救助制度的发展与展望

顾雪非, 陈华阳

中国医疗保险. 2022, 0(9): 33-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.007

摘要 ( )

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随着我国历史性消除绝对贫困,推动共同富裕成为全面建设社会主义现代化国家的必然要求。重特大疾病医疗保险和救助制度,在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫发挥了积极作用。随着全民医保实现,救助对象范围扩大,救助保障水平提升,制度在满足困难群众的基本医疗卫生需求,更好实现“病有所医”方面仍存在一些突出困难。2021年10月,《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》印发,对今后一个时期重特大疾病医疗保险和救助制度做出了总体安排,将进一步夯实全民医疗保障制度托底保障机制,健全防范和化解因病致贫返贫的长效机制。本文探讨制度建设发展历程,分析最新制度改革内容,并对未来进行展望。

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巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴的思考

李永平

中国医疗保险. 2022, 0(9): 38-42. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.008

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巩固拓展医保脱贫攻坚成果,坚决防范因病规模性返贫是各级医保部门近期的重点工作。本文梳理总结医保脱贫攻坚的成效,剖析存在的问题,并结合新时期医疗保障工作的新要求,提出思考和建议,以期对落实巩固脱贫攻坚成果并有效衔接乡村振兴过渡保障政策提供借鉴。

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城乡居民基本医疗保险调剂金模式省级统筹方案研究

王微, 张倩, 刘均, 易磊, 卢祝新

中国医疗保险. 2022, 0(9): 43-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.009

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调剂金模式省级统筹风险小、易于操作且兼顾地区共济与风险管理,因此是基本医疗保险省级统筹起步阶段的常用模式。本研究基于2021年贵州省城乡居民基本医疗保险运行情况的实证数据,围绕不同调剂比例下的集中与拨付机制以及方案成效对比展开,以阐释调剂机制,明晰调剂逻辑,展示调剂效果。关于调剂金的提取,研究将调剂金分为基础调剂金和附加调剂金,基础调剂金按照5%、8%和10%的比例提取进行计算演示。关于调剂金的拨付,实行赤字调剂与考核调剂相结合的机制,在两种机制的实施过程中分别引入抚养比和地区人口老龄化率,旨在消除人口老龄化导致的地区基金负担不均的影响。通过比较三种调剂比例下的成本与效益,最终得出按5%比例提取调剂金的方案为最优方案,在此基础上总结贵州省调剂金制度的特点,并明确实施调剂金统筹的注意事项。本研究可为即将实施调剂金省级统筹制度的省市提供参照借鉴,提升改革的科学性和稳健性。

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长期护理保险申保人的疾病特征分析

陈立明, 梁栋, 许鑫鑫, 罗小辰, 黄长沙, 陈旻, 管晴, 戴金钹

中国医疗保险. 2022, 0(9): 53-57. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.010

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目的: 了解晋江市长护险申保人的疾病特征,为申保人的照护服务和健康管理提供参考。方法: 收集选取2020年10月1日—2021年5月31日在晋江市申请长护险的人群为研究对象,对患者疾病诊断进行分类统计。结果: 单病种申保人325例,占40.42%,共病申保人479例,占59.58%,其中共病病种数量集中在2个-4个,此区间共有465例,占共病总数的97.1%。申保人常见病种前十位以高血压占比最高（56.3%）,男性脑梗死、慢性阻塞性肺病的患病率明显高于女性,女性下肢骨折的数量远超男性。结论: 申保人的疾病负担与年龄、疾病类型、疾病数量等成正比,男女均有较高的共病率。为进一步优化长期护理保险的服务内容,应综合考虑申保人疾病特征。

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内蒙古城乡（牧区）居民基本医疗需求的嬗变与保障

宋娟

中国医疗保险. 2022, 0(9): 58-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.011

摘要 ( )

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伴随社会主要矛盾的转变,内蒙古城乡（牧区）居民的基本医疗需求也在发生变化。本文通过分析基本医疗需求的恩格尔系数,发现内蒙古城乡（牧区）居民的基本医疗需求不仅存在总量的增长,还存在结构性的差异。这种结构差异不仅体现为传统二元视角下的城乡分化,更是阶层视角下的多元分化。为切实保障居民基本医疗需求,应进一步提高医疗保障的整体水平,并适当向低收入群体倾斜,同时创新医疗服务供给方式,向农牧民提供流动的医疗卫生服务。

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民族地区居民个人医疗经济负担与医疗保障关系研究

李欣芳, 薛清元, 李响, 丁瑾, 张立强

中国医疗保险. 2022, 0(9): 64-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.012

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目的: 分析民族地区居民个人医疗经济负担与医疗保障的相关性。方法: 收集内蒙古自治区2010年-2020年相关数据,利用灰色离散GM（1,1）模型预测居民个人医疗经济负担;利用灰色关联分析模型研究居民个人医疗经济负担与医疗保障的关系。结果: 内蒙古自治区居民个人医疗经济负担高于全国平均水平。经济发展、政府医疗保障支出、基本医保覆盖率和药品价格指数与居民个人医疗经济负担关联度较高。结论: 进一步加大医疗保障等民生领域的政府投入力度,推动减轻个人医疗经济负担与促进消费的良性互动。

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地方集采综合评分法的价格得分计算公式比较研究

陈凯, 蒋茜, 谢晓曦, 路云

中国医疗保险. 2022, 0(9): 67-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.013

摘要 ( )

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目的: 为药品集中带量采购中综合评分法的价格公式设计提供思路。方法: 总结地方药品集中带量采购实践中价格公式的使用情况,厘清不同价格公式的内在意义,从五个维度解读不同公式的特点与风险。结果: 目前较常用的价格公式可以归纳为五类,不同的公式可以满足不同的政策目标。结论: 价格公式的选择应结合实际工作需求,做到公式简单明确易操作,合理选择相对数的值与量,注意价格权重降级的风险等,力求科学全面地将价格因素转化为价格得分。

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医药集采平台社会治理模式研究——以重庆为例

朱刚令

中国医疗保险. 2022, 0(9): 73-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.014

摘要 ( )

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本文对我国当前药品耗材集采平台建设的功能、任务、挑战进行了分析,并在总结重庆实践经验的基础上,提出相关思考建议。在新发展理念指引下,医疗保障部门可创新社会治理模式,通过购买第三方专业服务,适应新形势下集中带量采购常态化、制度化要求,赋能医药集采高质量发展,支持服务医药价格改革与管理,实现有为政府和有效市场相结合。

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多源流理论视域下我国医疗保障基金使用监管法治建设的启示

许金鹏, 康正, 石淇, 刘剑, 张洪宇, 张婷, 王海鑫, 张博锴, 吴群红, 田国梅

中国医疗保险. 2022, 0(9): 78-82. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.015

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医疗保障基金使用监督管理是深化医疗保障制度改革的重要内容。本文利用多源流理论模型,系统梳理《医疗保障基金使用监督管理条例》的制定过程,分析政策提出的推动因素,探究问题源流、政策源流和政治源流在政策推出过程中发挥的作用,强化政策执行者对医保基金使用监管政策的认知,为整合多元主体,开启全面治理,保证政策的可持续推进,进一步提升我国医保基金使用监管法治建设水平。

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医疗保障基金监管专职机构发展改革的实践经验及启示

郑考

中国医疗保险. 2022, 0(9): 83-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.016

摘要 ( )

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医保基金监管力量能否与医疗保障体系及新形势下的风险挑战相适应,是各项监管措施落地并发挥实效的题中之义,也是医保基金安全高效运行的重要保障之一。本文分析我国建立医保基金监管专职机构的紧迫性,总结部分地区的实践经验,提出医保基金监管专职机构发展和改革建议。

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医保智能监控系统知识库、规则库建设的分析研究

段秀秀

中国医疗保险. 2022, 0(9): 88-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.017

摘要 ( )

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医保基金智能审核和监控知识库、规则库是实现医保基金智能监管的核心技术支撑,医保部门依托“两库”,对各类监管对象进行全流程监控。本文梳理“两库”概念的内涵和外延、功能定位,介绍“两库”建设的典型经验,分析现阶段“两库”建设存在的数据采集和标准化困难、一体化管理困难等问题,提出实施分级管理机制等完善建议,以期为全面建立智能监控制度提供借鉴。

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医院智慧医保管理平台在医疗服务中的应用分析——以江西省某三甲医院为例

高红, 张蓉

中国医疗保险. 2022, 0(9): 94-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.018

摘要 ( )

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目的: 分析医院智慧医保管理平台的应用,为医院医保服务开辟全新的路径模式。方法: 以江西省某三甲医院为例,将医院智慧医保管理平台应用到医院医保业务流程中,并对应用前后效果进行比对分析。结果: 医院智慧医保管理平台的应用让数据“多跑路”,群众满意度极大提升,医保基金使用效能提升明显,医院管理向精细化迈进。结论: 医院智慧医保管理平台的应用为患者提供更加高效便捷的服务,加强了医院管理,保证了医保基金使用的有效监管。

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医院多部门联合开展医保基金监管的成效分析——以广西某三甲医院为例

林汉, 曾莎莉, 陈柏尧, 陆丽芳, 凌龙

中国医疗保险. 2022, 0(9): 97-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.019

摘要 ( )

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基于《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布实施的大背景,我国医疗保险改革不断深入的当下,存在着一些亟待解决的医保基金监管问题,严重威胁医保基金安全。因此需要做好医保基金监管工作,及时更新监管信息,解决其中存在的一系列问题,有效管理医疗费用,规范医疗服务行为,确保医保基金用到实处,完善社会保障体系。所以,本文以广西某三甲医院为例分析医保基金监管存在的问题,在此基础上,提出了医保基金监管的优化策略。

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针对性护理服务在新生儿黄疸治疗中的应用

罗娟秀

中国医疗保险. 2022, 0(9): 100-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.020

摘要 ( )

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目的: 在黄疸新生儿药物治疗中实施针对性护理服务,观察这种护理模式效果及对医疗费用的影响。方法: 随机选择2019年5月-2021年7月的56例新生儿黄疸医保病例,并随机分为对照组及观察组,两组分配人数均等。其中对照组予以常规护理模式,观察组采取针对性护理模式,并及时统计数据以及护理效果,最终对比两组患儿护理一个月后的黄疸症状、胆红素、医疗费用、自费费用及家属满意度。结果: 观察组护理后的黄疸症状消失时间、血清总胆红素水平、医疗费用、自费费用显著低于对照组,并且家属满意度高于对照组。结论: 针对性护理服务在新生儿黄疸治疗中可以缩短黄疸症状消失时间,减少自费费用,提高家属满意度,值得推广应用。

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老年髋部骨折患者住院费用变化及影响因素分析

卢秀芳, 吴银飞, 曲慧丽, 于洁, 孙明娇, 刘涛

中国医疗保险. 2022, 0(9): 103-106. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.021

摘要 ( )

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目的: 探究山东省某三甲医院老年髋部骨折患者住院费用变化及影响因素。方法: 采用描述性分析、多元线性分析及灰度关联法对2017年—2021年老年髋部骨折患者住院费用进行分析。结果: 患者年龄、医保支付方式、住院天数、并发症或合并症严重程度、是否进行手术/操作、入院年份和疾病诊断名称对患者住院费用的差异存在统计学意义（P<0.05）。住院费用的变化与医疗耗材费、诊疗费和医药费有密切关系。结论: 为合理控制老年髋部骨折患者住院费用,医院应提高医疗资源使用效率,医保部门应加大对医用耗材的监管力度,提供切实可行的政策支持。

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延续性护理干预在子宫异常出血患者中的应用及支付方式探索

毛明丽, 温丽群

中国医疗保险. 2022, 0(9): 107-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.022

摘要 ( )

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目的: 探讨延续性护理干预在子宫异常出血患者中的应用及支付方式。方法: 选择2019年1月—2022年1月60例子宫异常出血患者为对象,按支付方式不同分为单病种付费组与非单病种付费组,分别为36例、24例。两组患者均采用延续性护理干预,干预后评估两组效果,比较两组患者出血持续时间、出血量、住院时间、平均住院费用、药费、患者满意度和自我效能感及付费类型占比。结果: 单病种付费组出血持续时间、出血量、住院时间、平均住院费用、药费低于非单病种付费组;单病种付费组患者的满意度、自我效能感评分、医保报销比例高于非单病种付费组;单病种付费组支付方式中的自费占比率低于非单病种付费组。结论: 延续性护理干预可减少子宫异常出血患者的出血量、缩短住院时间,选用单病种付费方式有助于提高患者满意度、降低平均住院费用及主要药费,两者并施有助于子宫异常出血患者康复,并且能够提升医保报销比例,减轻家庭经济压力。

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2019年—2021年陕西省特药目录中抗肿瘤药可及性研究

马悦, 方宇, 冯刘欣, 赵明月, 彭晋, 姚雪林, 姜明欢

中国医疗保险. 2022, 0(9): 110-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.023

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目的: 探究陕西省特药目录中的抗肿瘤药品在定点医疗机构的可及性。方法: 选取2019年—2021年陕西省特药目录中的31种抗肿瘤药品,利用药品的可获得性及药品利用情况等核心指标,评估抗肿瘤药品的可及性。结果: 2019年—2021年,陕西省抗肿瘤药品在定点医疗机构的年均可获得性为1.4%—36.5%,西安市的年均可获得性（16.7%）显著高于省内其他地市,国谈药品的年均可获得性显著高于常规乙类药品,注射剂的年均可获得性显著高于口服常释制剂。陕西省31种抗肿瘤药品的总采购金额由2019年的2.63亿元上升至2021年的6.83亿元,西安地区总采购金额的年均增长率最高（70.3%）,占陕西省年均总采购金额的64.0%。结论: 陕西省特药目录中的抗肿瘤药品在定点医疗机构的可获得性、采购金额及用药频度均呈逐年上升趋势,整体可及性有待进一步提高。

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我国罕见病用药保障现状及优化路径

李乐乐, 何晓彤, 陈湘妤, 李怡璇

中国医疗保险. 2022, 0(9): 116-119. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.024

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以人民健康为中心,关注和实现全民健康是“健康中国”战略的根本目标。罕见病用药保障是防止罕见病群体因病致贫返贫,实现全民健康的重要举措。本文对我国各试点地区罕见病用药保障模式发展现状进行分析,探究存在问题,并基于五个控制柄理论,从筹资、支付、组织、规制和行为五个方面提出完善我国罕见病用药保障体系的优化路径。

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山东省医保谈判药品应用现状及可及性分析

范其鹏, 李浩铭

中国医疗保险. 2022, 0(9): 120-123. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.025

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本文以山东省为例,研究2016年—2019年医保药品谈判情况,对药品采购量、采购额、配送时间以及药品可及性等情况进行分析,发现药品谈判提升了公立医疗机构和零售药店药品采购量、采购额,谈判后药品价格降幅明显,在采购量提升和价格下降的双重影响下,药品可及性得到提升。建议持续推进定点医疗机构和零售药店“双通道”管理机制建设,进一步提升谈判药品可及性。

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快速卫生技术评估国际经验介绍

郭武栋, 刘梦娜, 潘伟, 艾丹丹, 许倩, 李雪, 陈金榆

中国医疗保险. 2022, 0(9): 124-127. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.9.026

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快速卫生技术评估是一种证据整合方法,能够在短时间内整合现有的真实世界数据与相关文献资料,评估相关卫生技术的安全性、有效性、经济性和其他关键信息,以支持快速决策。本研究介绍快速卫生技术评估与卫生技术评估的联系与区别,以及快速卫生技术评估在部分国家的应用情况,并相应提出在我国的应用思考。

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2022年, 第0卷, 第9期　
刊出日期：2022-09-20

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