原料药垄断协议时有发生,2025年上半年,最高人民法院与市场监管部门已先后公开两起原料药横向垄断协议案件的处理结果。其中,CP樟脑垄断案历经处罚与多重救济,殊值借鉴。原料药经营者组织垄断协议成本低、维持垄断协议难度小,且协议主体收益空间广,原料药市场因而成为垄断协议的高发地带。原料药垄断协议的构成要件包含主体要件、形式要件和效果要件,其主体要件界定应以需求替代分析为核心,形式要件判断应关注经营者意思联络与竞争优势变化、效果要件分析应凸显经营者市场份额与原料药市场价格。随着原料药领域的反垄断执法纵深推进,需通过加大执法力度、提升执法精度及推进全链条监管来健全原料药反垄断监管体系,从精简统筹审批程序、强化下游制剂企业议价能力两方面优化原料药行业监管体系,并在该领域落实公平竞争审查制度,以期切实提升原料药垄断协议的规制质效。

医保数据兼具公共资源与个人敏感信息的双重属性,其价值释放遵循“内核—中间—外部”的传导机制。内核层明确医保部门的数据管理职责,中间层依托跨部门协同与数据共享发挥桥梁作用,外部层赋能参保人、医疗医药机构和商保公司等多元主体。然而当前制度存在内部职责不明、中间流程不清、外部权益失衡等问题,呈现出内部治理能力与外部赋能需求的结构性矛盾。对此,内核层通过“权力约束”与“责任限制”双向机制实现职责法定化;中间层通过“审批流+数据流”双线模式与三方权责框架化解共享难题;外部层通过权利保护与协同治理平衡多元主体权益。医保数据治理应在安全、公平与效率间寻求动态平衡,构建贯通内外全链条的规范体系。

聚焦过度医疗行为对公共健康利益的侵害及传统救济机制的局限性,以民事公益诉讼为制度切入点,分析我国过度医疗案件规制的现状,发现其存在行政监管惩戒有限、患方举证责任重、现有实践案例不足等困境。本研究从民事公益诉讼的制度优势、法理基础、规范依据等维度,系统证成民事公益诉讼介入过度医疗领域的正当性与必要性,进而提出兼具理论逻辑与实践可操作性的完善路径,这既需要在法理层面厘清行政监管与民事公益诉讼的衔接逻辑,也需要在制度层面构建更具操作性的规则体系。具体而言,包括过度医疗精细化界定、相关证据专业化收集以及兼顾公益性与私益性的赔偿金分配。通过上述路径,以期为同类过度医疗案件的处理提供理论参考与实践指引,助力检察公益诉讼在新兴医疗消费领域的完善与发展。

目的: 调研新疆维吾尔自治区中医药与民族医药使用和支付现状,分析中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素,为构建符合中医民族医特色的医保支付机制提供参考依据。方法: 对10家相关单位负责人员开展半结构化访谈,对访谈内容进行描述性分析,并基于主题框架分析法开展主题编码与影响因素分析。结果: 当前新疆维吾尔自治区中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素涉及临床应用、支付管理、标准化问题、学科发展、政策协调等五个方面。结论: 在中医民族医医疗机构顺利推行医保支付方式改革,对中医民族医的应用发展、保护传承具有重要意义。针对其主要影响因素,建议系统构建民族医药标准化体系,夯实医保支付方式改革基础;基于现有DRG/DIP框架,构建更加符合中医民族医特色的医保支付机制;强化政策协同,探索多层次医疗保障支持体系。

随着医保支付方式改革和医保数字化建设的深入推进,医保数据在推动医疗机构高质量发展中的价值日益凸显。本研究基于信息不对称和协同治理理论,通过对武汉市政策实践与两家典型医院的案例剖析,系统探讨了医保数据赋能的实践路径与内在机理。研究发现,医保数据通过驱动管理转型、优化绩效考核与促进临床合理化,有效推动了医疗机构向精细化、高质量发展。然而,数据质量壁垒、机构间应用能力不均衡以及协同机制不完善等问题,制约了赋能效果的深度与广度。据此,本文提出了构建数据全生命周期管理、深化数智应用与完善协同生态等针对性建议。

本文基于国家医疗保障局发布的《个人骗取医保基金典型案例（第二期）》,对冒名就医购药这一严重危害医保基金安全的现象进行深入分析。研究发现,在所披露的典型案例中,冒名就医购药类案件占个人骗保案比例较高,且呈现出手段多样化、链条产业化及目标靶向化的发展趋势。论文剖析了冒名就医购药行为的主要成因,进一步揭示实名制就医购药政策在实践中因技术核验手段落后、医药机构执行不严等深层问题而落实不力。为应对上述挑战,建议构建一个多维度、系统化的监管体系,全面推广人脸识别精准核验技术等,以期为筑牢医保基金安全防线、完善实名制政策提供学术参考与实践路径。

在我国深化医疗服务价格改革的背景下,自2021年起,国家医疗保障局陆续颁布了一系列《医疗服务价格项目立项指南》,旨在指导各地区统一和规范医疗服务价格项目,增强医疗服务的可比性和公平性,进一步提升医疗服务质量,推动我国医疗卫生体系的高质量可持续发展。本文采用政策文件分析与案例研究相结合的方法,系统梳理了《立项指南》在整合项目、明确计价、突出产出、体现技术难度和鼓励创新等方面对公立医院运营与管理的影响。在此基础上,提出了构建精细化成本核算体系、强化院内培训、完善信息化管理和推动技术创新等对策建议。研究的创新点在于从医院运营视角,对《立项指南》的实施效果进行多维度剖析,并提出具有可操作性的应对路径。研究局限性在于缺乏更大规模的量化数据支持,仅基于部分案例进行分析,研究结论的普适性仍需进一步验证。

目的: 分析中医类医疗服务价格项目立项指南落地实施对中医院住院诊疗行为的影响,为中医院更好地适应立项指南、优化医院资源配置提供参考。方法: 基于广州某三甲中医院2025年3—6月医保结算数据,以指南实施时间2025年4月为干预点,使用Stata绘制箱线图对病例数、实际结算分值、住院天数、中医介入数量、总费用进行对比分析。结果: 指南实施后,轻症病例重复性中医操作减少,住院诊疗服务趋于规范,重症和慢性消耗性病例资源投入显著上升,医疗费用结构呈现“轻症压缩、重症保障”的分化格局。结论: 中医类医疗服务价格项目立项指南落地有效抑制了轻症病例的过度诊疗,引导医院将更多资源投入重症复杂病例,促进了中医院住院诊疗服务供给的规范化,在优化费用结构、提升医保基金利用效率等方面发挥了积极作用。未来应结合更长期的观察数据比较临床结局指标,进一步评估指南落地后的系统性影响。

目的: 分析江苏省张家港市“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果,为完善按疾病诊断相关分组（DRG）支付框架下多元复合支付机制提供决策参考。方法: 在总结“服务人头点值法”作用机制的基础上,基于内外圈利益相关者理论,构建“控成本、保质量、提效率”三维评估框架,使用2021—2024年医保决算数据,采用定量评估方法,对“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果进行评估。结果: 张家港市医疗总费用年均增长率控制在6.08%,医保基金运行效率提高,次均门诊费用显著下降,住院率与31天再入院率明显降低,医疗服务质量与效率均有提高。结论: “服务人头点值法”支付方式改革对张家港市在控制医疗费用不合理增长、保障医疗服务质量、提升医保基金使用效率方面成效显著。今后需进一步探索点值形成的相关指标,进一步精细化点值的激励机制,以提高点值的科学性。

宁波作为全国首批长期护理保险试点城市之一,其运行模式已逐步成型,建立起了资金筹集、失能评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。本文结合实地调研和数据统计,详细梳理宁波长护险的实施方案与实施效果,并对其筹资机制、失能评估、护理服务和第三方机构经办等方面的问题进行归纳。通过层次分析法（AHP）进一步评估发现,长护险需要重点关注长期护理需求风险、运营风险、服务供给风险和道德风险。本文提出未来长护险可持续发展的具体路径为：完善政策设计,建立独立的动态筹资体系;加强失能评估的统一性和透明性;扩大保障范围,提升护理待遇;提高护理服务质量与监管水平;明确第三方机构经办流程制度,激发经办机构参与积极性。

目的: 探究面向异地恶性肿瘤患者的全流程智能化门特管理系统的实施现状。方法: 以广东省广州市某肿瘤医院为例,该院医生端应用电子申请单并嵌入AI智能体,实现申请单半自动生成;患者端复核门特时通过微信小程序核验人脸并校验参保信息;门特审核时应用AI辅助人工决策,提升审核效率及准确度;门特结算逻辑嵌入后台,自动精准结算;同时引入门特动态退出机制。结果: 目前,广东全省患者可在该院一站式认定门特待遇,门特认定人次呈倍数级增长,累计认定量约10万,2025年异地业务占比达到72.6%。AI辅助人工审核上线后,80.1%的业务可在1小时内办结,认定时长最短缩至5分钟内。结论: 全流程智能化的门特管理系统可显著提升门特审核效率并保障医保基金规范使用,适合推广至其他医疗机构或门慢/门特病种。

目的: 本文围绕精神专科医院价格监督管理机制进行探讨,重点开展价格智能监管系统开发与应用,借助信息化手段破解传统价格管理难题,以期推动医院高质量发展。方法: 开发价格智能监管系统,构建符合临床诊疗、用药规范及医保政策实时更新要求的审核规则库;依托医院信息系统（HIS）,用集成平台提取收费数据,在线实时审核每笔医疗费用;采用“事前提醒、事中监管、事后稽核”全流程管理方式覆盖监管;用统计学方法分析实践成效。结果: 信息化手段优化了价格管理流程,解决传统价格监督管理痛点,提供科学高效的监管方案。结论: 该模式实现医疗费用在线实时审核,早发现、早纠正疑似违规问题,防范违规医疗行为;落实价格政策,保障合规性;提高工作效率,降低运营成本,为精神专科医院高质量发展奠定基础。

目的: 分析河南省Z医院冠脉支架集中采购前后经皮冠状动脉介入治疗患者的医疗费用,揭示冠脉支架集中采购落地执行效果及问题,并提出可行性建议,为后续耗材集中采购发展及医疗改革发展提供参考。方法: 通过文献分析法、描述性分析法等方法对冠脉支架集中采购情况、集采前后费用变化情况进行了深入分析。结果: 通过比较耗材集中采购政策的实施对药品费用、耗材费用、治疗费用及其他、住院总费用的影响,发现冠脉支架集中采购政策对降低患者医疗费用效果显著。但集采结果执行过程中存在信息不对称、部分耗材使用量上升及医生收治患者动力不强等问题。结论: 建议通过减少信息不对称、做好医疗服务补偿、建立科学的绩效考核体系及温和、全品类集中采购等方式,推动集中采购及医疗改革深入发展。

目的: 为解决中医在按病组（DRG）付费/按病种分值（DIP）付费医保支付体系下面临的支付标准偏低、价值难以体现的问题,本研究以中西医“同病同效”为前提,探索中西医治疗“同支付”的实现路径,并以桡骨骨折为例提出按病种付费支付标准。方法: 基于广东省佛山市医院临床实践,构建涵盖安全性与有效性的同病同效评估体系,结合DRG支付大数据与临床专家意见,验证桡骨骨折中医疗效与西医疗效一致性,并在此基础上测算合理费用水平,制定按病种付费支付标准。结果: 评估表明,桡骨骨折中西医疗效一致,据此制定的支付标准高于中医平均费用,低于西医平均费用,既保障了医院的积极性,又保持了中医的价格优势。结论: 本研究从“同病同效”出发,探索了中西医“同支付”的实现路径,结果显示,该方案兼顾患者负担、医疗机构收益与医保基金支出,对医保支付方式改革和中西医协同发展具有参考价值。

目的: 为进一步提高高值创新药的患者可及性、保障医保基金安全性和支持产业创新可持续,探索创新多元支付体系以补充完善国家现有谈判规则,寻求科学合理的患者支付价（A部分）、医保支付（B部分）和多层次保障（C部分）的确定方法及实施途径。方法: 采用文献综述、专家访谈与小型研讨会等方法,结合卫生管理和卫生经济学等学科理论,以完善创新多元支付方案及细化落地方式。结果: A部分应建立在患者可负担的基础上,并结合替代治疗方案的实际费用及国际患者支付情况来设定。B部分为医保实际支付部分,延续现行NRDL规则,通过药物经济学方法测算、谈判得到医保支付价。医保通过平衡患者的可负担性与医保基金承受能力,确定A部分和B部分的水平。药品价格减去A、B部分即为C部分。C部分可由创新企业牵头提供部分资金,通过杠杆作用撬动社会各方资源,实现资源的叠加,共建多元支付体系。同时,政府通过组织协调、政策引导和资金支持,确保A、B、C各部分共同发挥作用,以提升整体保障能力和效果。结论: 本研究针对高临床获益且价格昂贵的药品,探索以患者支付价和医保支付价相结合的社会多元支付体系,是平衡高值创新药的患者可及性、保障医保基金安全和产业创新可持续的其中一种可行的创新支付方案。未来将通过地方试点,根据地方实际情况具体设计A、B、C部分,总结实践经验,以完善工作方案和推广示范点经验。

目的: 冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）在临床应用中还处于普及发展阶段。本研究旨在探讨含FFR操作的医保住院病例在广州市2018版及2022版DIP政策下,病种分值及医保标准支付对比,探讨FFR操作相关病种的医保支付效益,提出病种分组优化建议。方法: 采用对比分析法,分析比较含FFR操作住院数据在不同版本DIP病种目录的入组差异、标准分值及医保结余差异;采用独立样本t检验,验证不同版本DIP政策下的例均医保标准支付费用是否存在显著差异;采用函数统计法,汇总分析近三年含FFR操作入组病种亏损数据的总值、均值等。结果: 相较于2018版DIP病种分值库,2022版DIP病种分值库中含FFR操作的病种数量增加、标准分值支付提高,支付更加充分,医院端亏损减少明显。结论: DIP病种分值库有待更进一步优化;2022版DIP病种库对含FFR操作的病种支付更加充分;含FFR操作的病种组合可通过将手术操作码申请为扩展码或者新增病种组合的方式进行调整,以适应临床实际需求。

目的: 根据山东省医保支付方式改革实际情况,探讨实行中医DRG支付方式改革的现状、困难及各地实践经验,分析中医日间病房病种纳入中医DRG结算的可能。方法: 采集样本城市2023年4家二级以上中医医疗机构中医日间病房住院结算病例,模拟项痹、骨痹、腰痛、漏肩风四类病种进行中医DRG分组。结果及结论: 以中医治疗为主的中医日间病房病种可纳入中医DRG试点进行结算。

实现生育医疗服务体系和服务能力现代化是实现生育支持政策高质量发展、增进育龄女性及家庭福祉的重要路径。本文阐释了生育医疗服务体系和服务能力现代化的内涵,并结合社会支持理论,从“主体–内容–客体”视角构建生育医疗服务体系和服务能力现代化治理框架。最后,从多主体角度提出生育医疗服务体系和服务能力现代化的实现路径,以期为缓解我国“老龄化”与“少子化”等社会问题和实现人口结构均衡发展提供政策参考。

目的: 以谈判药品“纳入支付范围的药品费用”的统计过程为例,分析归纳医保数据质量问题特征,为医保数据清洗与应用提供参考。方法: 通过某地级市医保结算系统采集2018年1月至2024年9月间国家谈判准入协议期内产品结算记录（231305条）为目标数据集,辅以网络检索多源形成若干辅助校验数据集,构建包含完整性、规范性、一致性三个维度的目标数据质量评估框架。结果: 数据完整性维度,主要表现为疾病诊断编码、名称缺失,所涉及结算记录条目数占比29.6%和29.7%。规范性维度,药品编码与名称存在一对多的不规范问题,结算条目数占比66.2%;医药机构存在编码内容异常（0.7%）、编码与名称对应关系不规范（43.3%）的问题;疾病诊断中60.3%结算条目存在编码样式不符合规范;患者身份中包含48名非基本医疗保险参保人,涉及405结算条目。一致性维度,对照国谈支付标准发现4.9%结算条目存在支付价格超出±10%范围;药店购药记录中1.4%条目对应的零售药店超出“双通道”资质认定范围;78条记录不符合医保限定支付范围对患者年龄或开具处方医院条件的规定。结论: 医保数据可能存在数据缺失、医保信息业务编码应用不规范、患者身份统计混淆以及疑似医保支付不当导致的逻辑错误等质量问题。需加快探索相适应、统一、可操作化的统计规范与数据清洗规则,推动医保数据的决策效能发挥。

重特大疾病医疗救助制度是我国防范因病返贫致贫、筑牢民生保障底线的重要举措。当前,我国重特大疾病医疗救助制度仍面临诸多现实问题,包括救助界线不清晰影响制度效率和公平、基金筹集和使用面临可持续压力与公平性难题、提高统筹层次面临困境与难点、部门间协同治理存在低效与壁垒、多方力量共同参与缺乏合力与规范等等。为此,本文建议从以下五方面着力完善：第一,明确制度定位,实现适度保障;第二,完善收支管理,提升制度公平;第三,提升统筹层次,赋能基层组织;第四,明确部门责任,加强协同治理;第五,引导多方力量,构建多元救助体系。

人口老龄化加剧带来的挑战不言而喻,但也催生了银发经济这一新发展机遇。我国鼓励连锁企业、上市公司积极参与养老产业发展,发挥资源优势与引领作用,已取得一定成效。本文以上海市为例,分析其连锁长护险定点服务机构在养老产业投入中取得的成效、投入产出差异、产业合作成效等,围绕我国培育和发展银发经济的思路,探讨连锁长护险定点服务机构在资源整合、信息共享、产业协同方面的作用,为其他重点经济区域的连锁企业、知名品牌公司参与推进养老产业发展提供思路借鉴,为中西部城市银发经济发展提供方向指引,从而推动构建多层次、多主体的银发经济发展载体。

目的: 分析基本医疗保险门诊保障水平对居民参保意愿、参保连续性和参保缴费档次的影响。方法: 基于CHARLS 2011-2018年四期调查数据,使用门诊报销比例衡量门诊保障水平,采用Probit模型探究门诊保障水平对居民参保行为的影响。结果: 基本医疗保险门诊保障水平提高能显著提升居民参保率,并且能够降低参保中断现象,提高参保缴费档次,提升居民参保质量。同时,门诊保障水平提高能够降低居民医疗保险参保的逆向选择行为,年轻人群和健康状况较好人群中门诊报销比例对参保率的影响更显著。结论: 基本医疗保险门诊保障水平能够提升居民参保意愿和参保质量,建议继续稳步提高基本医疗保险门诊保障水平,适时调整门诊报销起付线,提高门诊医疗费用报销比例,扩大报销范围。建立居民基本医疗保险缴费标准与经济社会发展水平及居民人均可支配收入的联动机制,制定更精细化和差异化的缴费政策。

目的: 通过分析湖北省E州探索高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用的实践,为规范化、精准化推进高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用工作提供参考。方法: 从统筹地区视角出发,以国家组织集采冠脉支架为例,运用描述性统计方法回顾E州探索开展国家组织集采冠脉支架医保基金结余留用的实践过程,总结规范化、精准化推进高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用工作的措施。结果: E州开展高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用的探索符合国家规定,彰显很强的可操作性,取得了较好的成效,有较强的推广价值。

近年来我国医保基金管理整体态势有所好转,但基层医保基金监管仍然存在一些薄弱环节。浙江省诸暨市充分发挥“枫桥经验”发源地优势,将新时代“枫桥经验”与基层医保基金监管相结合,探索实践一套包含“一个网格体系、三支枫桥队伍、四大工作机制、八项工作任务”的“枫桥式”医保基金监管综合治理模式,有效提升了基层医保基金监管效率。基于诸暨市实践经验,可以总结出新时代“枫桥经验”助力基层医保基金监管的逻辑：党的领导是核心,基层基础是支撑,数字赋能是抓手,源头防治是关键,共治共享是目标。

健康老龄化战略背景下,建立以社区医疗服务为核心的老年人健康管理服务体系是关键。本研究利用中国老年社会追踪调查（CLASS）2020年数据,深入分析社区医疗服务对老年人健康认知偏差及就医选择的影响。结果显示,社区提供的健康支持与教育类服务能有效减少老年人的健康认知偏差,并促使他们更倾向于采取积极的就医行为,如前往医院或社区卫生室就诊。此外,健康认知偏差在社区医疗服务使用与老年人就医选择之间起到部分中介作用。本研究提出以老年人个性化、多样化、专业化的医疗服务需求为核心来牵引社区医疗服务供给、加强老年人社区健康教育、提升老年人健康素养、减少健康认知偏差的建议,以期不断提升基层社区医疗服务供给效率,进一步优化老年人的医疗服务利用和健康决策。

医疗服务价格项目立项指南的发布是推进深化医疗服务价格改革的重要措施,也是2018年国家医保局成立后首次公布的国家级规范医疗服务价格项目的重大举措,对我国医疗行业的发展有深远影响。本文简述医疗服务价格项目立项指南发布的背景及意义,以实际落地的立项指南为例,对比分析立项指南落地前后内容差异,探讨立项指南落地实施的困难与应对措施等,为患者、医院、医药企业和医疗行业主管部门等提供多角度的理解与思考。

目的: 探讨抑酸药从口服质子泵抑制剂药物（Proton Pump Inhibitors, PPI）向口服钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium ion Competitive Acid Blocker, P-CAB）迭代对医院门诊报销与门诊处方规范性的影响。方法: 本研究基于全国9个城市的18家三甲综合医院2021年第一季度到2024年第三季度的真实世界抽样数据,使用描述性统计方法,分析PPI与P-CAB药物处方信息与药品适应症间的适配性,以评估药品处方规范性以及患者因处方不规范造成潜在的医保报销损失。结果与结论: 在观测期内,P-CAB药物用药比例从0.6%上升到18.9%,实现了对PPI类药物的逐步替代。口服抑酸药门诊处方规范性正在逐年改善,P-CAB药物规范处方占比高于PPI药物,提示了口服抑酸药迭代过程有利于规范处方行为。处方不规范可能使得患者损失更多的医保报销机会,增加患者疾病经济负担。

目的: 卫生技术评估（HTA）作为一种多学科循证决策工具,能够从多个维度为医保决策提供科学依据。本文旨在借鉴国际先进经验,探讨HTA在我国医保决策中的应用路径和改进措施。方法: 本研究采用文献综述的方法,系统梳理了HTA的基本概念,并深入分析英国、加拿大等国家在HTA流程构建和管理运行制度方面的实践经验,总结我国HTA在医保领域中的应用现状,识别并讨论当前存在的主要挑战。结果: HTA在我国的应用已取得显著进展,但其体系构建与优化发展仍面临诸多挑战与待改进之处。如缺乏直属政府的专业HTA机构、评估流程有待优化、疾病或药品的技术评估标准缺失以及价格调增调减幅度未标准化等问题。结论: 未来,随着HTA体系和机制的持续完善,HTA将在优化资源配置、提高医疗服务质量和保障人民健康方面发挥出更为显著与深远的作用。

在全球范围内,长期护理服务监管制度已成为保证长期护理服务质量的重要内容。本研究基于文献研究和政策文本的内容分析,采用SPO模型,从结构、过程、结果三个维度比较德国、日本、韩国的长期护理服务质量监管制度。研究发现,三个国家的长期护理服务质量监管有明确的政府责任分工,规范的机构准入制度,设定了分层分类的服务人员资格条件,多维度的需求评估,严格的服务机构等级评定,透明的信息披露,定期的满意度调查。为此,借鉴德国、日本、韩国在长期护理服务质量监管制度的经验,我国需要进一步完善监管立法、实施定点护理机构等级评定、优化失能评估工具、建立信息公开等制度,以保证长期护理服务质量的提高。

商业健康保险是多层次医疗保障体系建设的重要内容。本文以城乡居民大病保险的社会保险与商业保险合作（以下简称社商合作）模式为切入点,通过实地调研,结合对样本地区大病保险运行情况、社商合作模式等的综合分析,揭示商保参与大病保险运行的关键问题并分析成因。研究发现,尽管大病保险制度有效减轻了大病患者的费用负担,但仍存在主体责任边界不清、盈亏风险不对等、激励机制不健全及信息壁垒难破除等诸多挑战。基于此,提出通过加强顶层设计,明确主体功能定位;健全合作机制,全面发挥商保优势;优化供给匹配,夯实商保补充功能等建议,以期为推动商保参与多层次医保体系建设提供实践思考和决策依据。

目的: 对比新增和存续两种类别普惠型商业医疗保险之间的差异,为新上市保险的持续运行以及普惠型商业医疗保险的进一步发展提供参考。方法 系统收集2021—2023年全国各省市运行的普惠型商业医疗保险信息,依据存续状态将其划分为新增和存续保险,并对其参保人数、筹资标准、参保和赔付条件、保障待遇等方面进行对比分析。结果: 新增保险的筹资标准比存续保险更高,但参保人数较低。参保和赔付条件上,较高保费的新增保险对既往症人群的赔付条件更高。在保障待遇方面,不同保费水平的新增保险相对于存续保险均减少了门诊慢性病和特殊病保障责任,而较高保费的保险增加了对基本医保支付范围外其他医疗费用的保障,并提高了综合封顶线。结论: 普惠型商保应进一步优化产品保障方案设计,提升门诊慢特病保障,同时要扩大其覆盖人群,提升保险自身抗风险能力。

随着我国商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值凸显,保险业在积极寻求与医药器械等产业的生态合作。为推动商业健康保险向长期化、多元化、可持续方向转型,有必要建立体系化的商业健康保险目录。本文分析美国、澳大利亚、加拿大、德国等国家建立商保目录的做法,总结其经验,认为商保目录是商业健康保险高质量发展的体现,与医保稳定成熟呈正相关关系,可有效支撑客户需求和多方平衡等特点。同时,从分级支付的目录精细化管理方式、组建第三方组织、允许目录外保障的多样化、在惠民保中优先建立丙类药品目录等方面提出我国商保目录的建立建议。

目的: 分析长期护理保险（以下简称“长护险”）对家庭子女代际支持的“挤出”效应及其作用机制。方法 基于2013—2020年中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS）四期面板数据,采用双重差分法模型（Difference-in-Difference, DID）实证检验了长护险对家庭子女代际支持的政策效果及影响机制。结果: 长护险的实施显著减少了子女对父母的代际经济支持和生活照料支持。机制分析结果显示,长护险政策降低了老年人对家庭经济的依赖,减少了从子女处获得的代际支持,基于“交换动机”,子女为父母提供经济援助的意愿会下降。异质性分析表明,长护险对女性老年群体、日常活动能力有障碍的老年群体以及心理健康状况较差的老年群体的家庭代际生活照料影响更为显著。结论: 长护险可以减轻家庭子女代际支持负担,缩减生活照料所需时间,释放家庭劳动力。故应逐步扩大长护险政策覆盖范围、丰富长护险政策给付项目,解决子女赡养老人的后顾之忧。

数智驱动的价值医疗作为当前国际医疗卫生领域的前沿理念之一,有望通过撬动系统性机制优化和全流程模式创新,促进医疗、医保、医药协同与高质量发展迈上新台阶。本文从当前“三医”协同高质量发展面临的问题与挑战入手,探讨了数智驱动的价值医疗与“三医”协同的关系及其得以发挥作用的路径和条件,并结合具体场景和典型案例对数字健康技术和价值医疗理念在促进“三医”协同高质量发展中的应用前景进行了展望,重点聚焦基于地理信息系统（GIS）整合多源异构数据的医疗卫生资源配置智慧工具、基于人工智能精算模拟的医保病种费用及支付标准确定、数智赋能的新药遴选与基于真实世界数据的上市后多维价值评价、以价值共识为导向的“三医”深度协同与数智融合创新发展。

本文利用2010-2022年中国家庭追踪调查（China Family Panel Studies,CFPS）数据,采用矩估计方法测度农村家庭发展韧性指标,并建立固定效应模型系统评估基本医疗保险对农村家庭发展韧性的影响,同时探究其中的作用机理。结果显示,基本医疗保险能够显著提高农村家庭发展韧性。具体而言,基本医疗保险系数在农村每提高一个单位,在其他条件不变的情况下,农村家庭发展韧性平均提高0.0866个单位。机制检验发现,家庭通过基本医疗保险收入效应和知识效应作用于家庭发展韧性,主要表现为医保报销金额的提高与受教育程度的改善。本研究旨在为制定精准帮扶政策防范规模性返贫、构建农村可持续发展体系提供经验证据。

随着医保信息化的快速发展,高效处理海量医保数据成为信息化建设的重点之一。本文深入研究了KMP算法在医保领域的应用,详细阐述KMP算法的原理、工作流程及其在字符串匹配方面的优势,深入剖析其数学原理。通过案例实验数据展示及与传统算法的对比,论证了KMP算法在医保数据匹配、费用核算、欺诈监测等核心业务环节的实现原理与优势,从而为医保信息系统的高效运行和精准医疗服务提供了有力的技术支撑,助力医保信息化工作更加精准、高效地开展。

目的: 探索药品价格监测方式,发挥价格监测在完善药品价格形成机制方面的作用。本研究通过构建药品价格指数,分析药品价格变化趋势及其原因,为全国开展药品价格常态化监测提供参考。方法 利用南宁市2022年1月至2023年9月医保结算数据,采用链式费氏价格指数编制药品月度价格指数,分析总体、分类和重点药品的价格变化趋势及其原因。结果: 南宁市所有药品的平均价格在样本期间总体呈现下降趋势,价格降幅约为12.7%。分类分析表明,不同类别（西药和中成药、不同报销级别药品）和不同销售渠道（药店和医疗机构、不同营利性质和不同级别医疗机构）药品的价格变化趋势存在差异。重点药品（集采药品和解热镇痛类药品）价格变化受到市场供需关系和政策影响。建议：建立健全药品价格监测机制,推动药品价格监测制度化和常态化,开展药品价格分类监测,强化重点药品价格监测。

目的: 创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目的医保准入规则设定,是推动创新技术临床应用、实现价值购买的关键。本研究从分类管理、准入流程、评估指标等方面入手,提出完善我国创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入管理的建议,为相关项目纳入医保报销提供参考依据。方法 本研究梳理了国内外创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入的管理经验,形成初步建议,并结合专家访谈进一步验证其适用性和可操作性。结果: 研究发现,澳大利亚、中国台湾等地通过分类准入、规范窗口期和评估周期,并设置差异化评估流程与指标,有效提升了医疗服务价格项目的评估效率,促进了创新医疗技术的及时应用。在医用耗材医保准入方面,澳大利亚、日本、韩国等已形成成熟经验,均采用分类管理,评估内容的差异主要在于是否需要进行经济性评估或完整的卫生技术评估。受访专家则从分类、准入流程和评估标准进一步提出具有适用性、可操作性的建议。结论: 本研究提出了优化我国创新高值医用耗材及其配套医疗服务价格项目医保准入的管理方法和路径建议,旨在为规范相关项目的医保准入、促进创新技术的及时且合理使用提供政策参考。

目的: 通过分析保定市医保门诊共济制度改革现状和对定点零售药店的纳入及监管情况,探讨如何在充分保障参保职工门诊就医权益的同时,加强对门诊保障定点药店的监管,确保医保基金安全稳定运行。方法 检索2022年1月1日—2024年12月31日,保定市和河北省内其他地市出台的职工医保门诊共济（以下简称“职工门诊共济”）政策,将其职工门诊保障待遇水平作横向比较;梳理2022—2024年间保定市定点零售药店纳入门诊统筹的监管实践,归纳总结保定市对门诊保障定点药店的监管实践经验和其中存在的问题。结果: 职工门诊共济制度改革后,保定市职工门诊统筹待遇水平在省内居中等偏上水平,门诊就医人数增长迅速,参保群众开始享受到这一制度改革的红利。保定市分批次择优将定点零售药店纳入门诊统筹,有利于更好地服务群众,减轻监管压力,但是在对药店的药品价格管理、医保支付等方面产生了一些负面影响。创造性运用远程视频监控系统起到了加强监管的作用,但是还应继续结合其他监管手段强化监管力度。结论: 应继续加强和改进定点零售药店的药品价格管理,优化医保支付政策,完善门诊保障定点药店的监管手段,在充分满足群众门诊用药需求的同时保障医保基金安全。

在DRG/DIP支付方式改革中,特例单议机制在确保改革的科学性、公平性,引导价值医疗等方面发挥着重要作用。特例单议机制体现了特殊情况特殊对待、具体问题具体分析这一实事求是的科学思想,是确保DRG/DIP支付方式改革顺利推进的必要措施。东营市的实践证明,用好特例单议机制,必须明确其原理,厘清其必要性,将用好特例单议机制作为实施DIP支付方式改革的一个组成部分。在实际操作中,务必重视全流程公开透明,从严从细把握评审标准,坚持以数据分析促进闭环管理,坚持以“保基本”这一医保基本原则把握引领方向,在DIP支付方式改革中不断完善和用好特例单议机制。