随着国家医疗保障制度改革深入推进,医保个人账户跨省共济政策成为连接参保地与就医地的“隧道电缆”。医保钱包作为医保基金结算新型载体应运而生,是医保基金管理数字化转型的重要创举。然而,其资金属性、流转模式与传统医保个人账户存在显著差异,现行基金会计制度框架下医保钱包业务的会计处理仍是医保经办工作面临的新挑战。本文分析医保钱包业务特征及其对医保基金的会计影响,从制度建设和经办操作层面提出会计核算建议,旨在完善医保基金会计制度体系,精准核算医保钱包资金运行,理顺会计处置流程,明确会计处理方法,推动医保个人账户共济功能高效落地,为医疗保障事业高效与智能发展提供理论支撑。

目的: 系统性评估先进治疗药品（ATMPs）因其独特技术特征在全生命周期中引发的患者可及性风险,并深入探讨以商业健康保险为核心的多元化金融解决方案在化解这些挑战中的关键作用。方法: 本研究通过剖析ATMPs从基础研究到商业化的全生命周期,归纳其高度个体化、生产供应链复杂、潜在长期影响等核心技术特征,识别与论证研发成功率、投入资金、疗效、长期安全等核心风险;梳理国际上在政府干预、金融工具及商业健康保险等方面的应对策略以及国内实践案例。结果: 商业健康保险基于ATMPs的技术特征设计定价与多维风险市场转化策略,通过研发阶段早期介入、创新支付方式等策略分担其财务与疗效不确定性风险。构建基本公共医疗保险、私人商业健康保险及创新支付协议等构成的多元化支付体系是促进市场转化的可行路径。结论: 打破碎片化的风险管理方式,构建一个政府、产业、金融及医疗机构多方协同、贯穿全生命周期的整合性风险治理框架,通过应用不同层次的支付工具构建起高效多元的ATMPs医疗支付体系,从而实现技术创新价值向患者获益的有效转化。

特例单议是DRG/DIP付费改革中的重要补充机制，旨在为因病情复杂、新技术应用或个体差异显著而无法适配标准支付分组的特殊病例提供灵活支付路径。各地在特例单议实践过程中普遍存在效率低、标准不一、人工审核压力大等问题。上海市作为国家试点城市，创新构建了特例单议“绿色通道”机制，通过历史审核经验和大数据分析明确准入条件，实现了自动筛选、快速审批，同时保留“常规通道”评议部分绿色通道未纳入病例。该机制显著提升了审核效率，规范了支付标准，促进了创新技术应用。建议未来动态调整特例单议分类标准，扩大对新技术、危重症的覆盖，并建立“短期–中期–长期”衔接机制，确保医保支付与临床需求平衡。

长期护理保险（以下简称“长护险”）制度已成为缓解我国失能老人照护压力、推动康养产业高质量发展的关键政策工具。本研究以我国资本市场154家养老上市公司为研究样本,借助双重差分法构建准自然实验框架,系统评估了长护险政策对各类康养产业财务绩效的影响效应,并验证政策在不同地区和细分领域的差异化表现。研究表明,长护险政策显著提升了试点地区养老企业的盈利能力,使企业资产收益率（ROA）平均提高2.67个百分点,净资产收益率（ROE）提高了6.33个百分点。异质性分析可知,经济发达地区的产业带动效应、服务创新水平和财务改善幅度均显著高于中西部试点地区;在细分领域,医疗护理服务较为突出,ROA提升了4.17个百分点。研究表明,长护险政策主要通过需求拉动与成本优化双重效应发挥作用,技术密集型养老企业与经济发达地区凭借基础优势受益更大。本研究在一定程度上丰富了长护险对康养产业影响的量化研究成果,为制度优化、产业发展引导及企业运营决策提供实践参考。

目的: 评估长期护理保险制度对失能老年人健康水平的政策效应及其作用机制。方法: 基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2013、2015、2018和2020年四期面板数据,选取自评健康、慢性病数量、认知能力（MMSE）及抑郁程度（CES-D）作为健康指标,运用双重差分模型进行实证分析。结果: 长期护理保险显著改善了试点地区失能老人的整体健康水平,其影响存在群体异质性。男性、高教育水平失能老人在自评健康、慢性病管理与认知能力方面的改善更为明显;女性、低教育水平失能老人则在心理抑郁缓解方面获益更多。机制分析表明,政策通过提升生活满意度和降低医疗负担两条路径发挥作用。结论: 长护险制度具有积极的健康促进效果。未来应构建精准化、差异化的服务供给与匹配机制,以推动制度全国统筹,提升保障质量。

人口老龄化加速背景下,失能群体照护需求激增,长期护理保险（以下简称“长护险”）成为破解家庭照护困境、完善社会保障体系的关键举措,而定点长护服务机构的规范管理是保障长护险制度可持续运行的核心环节。本研究基于我国长护险试点实践,系统梳理定点服务机构（以下简称“定点机构”）管理的现状、特征与难点,通过构建政府管理框架,分析其制度设计、治理结构与运行机制,并选取德国、日本两个长护险制度成熟国家开展国际比较,剖析其在资源配置、准入管理、质控评价、退出机制等方面的经验做法。研究发现,我国长护险定点机构管理已形成“国家—省级—市级”三级政策体系与全周期闭环管理机制,但仍面临管理标准难统一、多头监管合力不足、质量评价体系不统一、社区居家机构监管难、激励约束刚性不足、退出服务衔接不畅等问题。结合我国国情并批判性借鉴德日经验,本研究提出优化建议：构建分级分类的差异化政策体系;强化多部门协同,形成目标一致的治理合力;优化全周期管理,完善准入、评价、退出闭环;强化技术赋能和激励支撑,提升治理效能。

医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排,大数据、人工智能等技术正在驱动医疗救助向数智化转型。结合案例分析,本文构建以需求识别、服务供给、效果反馈为核心要素的理论分析框架,系统阐释数智何以赋能医疗救助治理的逻辑理路。研究梳理发现,数智赋能医疗救助治理取得显著成效,政策体系不断完善、数智化建设有序推进、经办服务持续优化。同时,还存在数字鸿沟和公平性挑战、信息共享和制度衔接不足、技术嵌入规则不完善、数智治理机制尚不健全等问题。基于上述分析提出数智赋能医疗救助治理的路径选择,在价值层面弥合数字鸿沟与促进服务公平,在治理主体层面深化治理协同与信息共享,在治理流程层面推动技术与服务深度融合,在治理机制层面健全数智治理的保障机制。

作为中国深化医药卫生体制改革的关键举措,国家药品集中带量采购政策正深刻重塑医药市场的竞争格局与企业行为模式。本文以2015—2025年中国317家上市医药企业为研究样本,采用多期双重差分模型,实证检验国家药品集中带量采购政策对上市药企创新投入的影响及其作用机制。研究发现：药品集中带量采购政策显著推动上市药企增加创新投入,该结论经平行趋势检验、安慰剂检验、替换变量、强度DID与PSM-DID等稳健性检验后依然成立。从药企创新投入影响机制看,政策通过弱化行业营销渠道、压缩非生产性投入空间,以及加剧企业生存压力、倒逼战略转型两条路径,引导企业资源从营销端转向研发端,促进企业创新。异质性分析表明,政策激励效应在大规模、非国有、成立年限较长的药企中更为突出。

宁波作为全国首批长期护理保险试点城市之一,其运行模式已逐步成型,建立起了资金筹集、失能评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。本文结合实地调研和数据统计,详细梳理宁波长护险的实施方案与实施效果,并对其筹资机制、失能评估、护理服务和第三方机构经办等方面的问题进行归纳。通过层次分析法（AHP）进一步评估发现,长护险需要重点关注长期护理需求风险、运营风险、服务供给风险和道德风险。本文提出未来长护险可持续发展的具体路径为：完善政策设计,建立独立的动态筹资体系;加强失能评估的统一性和透明性;扩大保障范围,提升护理待遇;提高护理服务质量与监管水平;明确第三方机构经办流程制度,激发经办机构参与积极性。

目的：聚焦医用耗材集采报量环节,剖析流程中的实际困难与管理瓶颈,为提升报量工作的准确性、时效性与规范性提供实证依据。方法：采用半结构化深度访谈法,选取某市5家代表性公立医院,围绕报量流程、数据审核、异常处理以及政策执行等核心内容开展调研与分析。结果：研究发现报量工作主要存在漏报、不及时和准确性不足三大问题,其根源涉及医院制度流程缺陷、重视程度不足、激励机制缺乏等多方面因素。结论：建议医院优化报量制度流程体系、压实管理主体责任、定制合理的激励约束机制,并提升医用耗材院内信息化管理水平。

目的:以多层次医疗保障体系建设为背景,聚焦惠民保与基本医保的协同机制。方法:基于2025年全国34款代表性惠民保产品的基础版本数据,从承办主体、参保条件、起付线与免赔额、报销比例、目录范围、缴费与结算方式六个维度,量化分析其与基本医保的协同机制。结果:惠民保与基本医保在承办主体、参保条件、缴费方式以及目录外高额药品补充保障等方面协同较好,在高免赔额导致的保障断层、既往症群体实际补偿不足、数据共享不充分制约产品精准设计等方面仍存在明显障碍。结论:明确基本医保与惠民保的阶梯式责任分工,强化基本医保与惠民保的保障衔接,并建立医保与商保之间的数据共享机制,以提升保障精准性与制度可持续性,从而构建系统高效、可持续的多层次医疗保障体系。

目的: 利用真实世界医保结算数据,评价恩替卡韦（Entecavir,ETV）仿制药与原研药在延缓慢性乙型肝炎（CHB）病情进展方面的临床实效。方法: 引入关系图卷积网络（RGCN）与异构图注意力网络（HGT）技术,对诊疗行为进行规范性识别与药品规格归集;结合卡尔曼滤波算法量化患者处方依从性。采用倾向评分匹配（PSM）平衡基线特征,并利用Cox比例风险回归模型比较两组患者发生肝癌、肝衰竭及肝腹水等严重肝脏事件的风险差异。结果: 经算法控制偏倚和校正后,最终纳入1481例患者（仿制药组987例,原研药组494例）。Log-rank检验显示,两组在肝癌（P=0.097）、肝衰竭（P=0.165）及肝腹水（P=0.661）的发生率上均无统计学差异。Cox回归分析结果显示,仿制药组相对于原研药组的肝癌风险比（HR）为1.21（95%CI: 0.47-3.14）,肝衰竭HR为0.58（95%CI: 0.25-1.33）,肝腹水HR为1.13（95%CI: 0.73-1.75）,所有95%CI均包含1.0。结论: 医保结算数据经严格清洗,排除不规范用药和依从性干扰后,验证了ETV仿制药与原研药在控制肝脏硬终点事件方面没有呈现出显著差异的证据,结论稳健,为集采政策提供了真实世界等效性证据,也为“三医”联动提供了真实世界研究领域实践层面的可靠案例。

目的:本研究以浙江省DRG创新技术除外支付政策为研究对象，分析该政策的设计逻辑、遴选路径与成效，为全国医保支付方式改革支持医药创新提供经验参考。方法:采用文献研究、政策实践分析相结合的方法，首先对DRG除外支付政策进行理论剖析，其次聚焦浙江省创新医药技术医保支付激励目录管理制度及首批激励目录，剖析申报、审评、支付三大核心机制，最后总结目录遴选特征与制度实施效果，识别政策运行中的关键挑战。结果:浙江省构建了以医疗机构为申报主体，以多维度指标审评和3年退坡式点数追加补偿为核心的支付激励机制，形成含25个药品、3个医疗服务项目、2个医用耗材的首批激励目录。结论:浙江省DRG除外支付实践为促进创新医药技术在DRG支付中的临床应用提供了可参考的方案。同时，面对政策优化与执行监管方面的挑战，研究提出建立动态评估机制、强化数智监管等建议，以进一步提升政策可持续性与精准性。

在我国深化医疗服务价格改革的背景下,自2021年起,国家医疗保障局陆续颁布了一系列《医疗服务价格项目立项指南》,旨在指导各地区统一和规范医疗服务价格项目,增强医疗服务的可比性和公平性,进一步提升医疗服务质量,推动我国医疗卫生体系的高质量可持续发展。本文采用政策文件分析与案例研究相结合的方法,系统梳理了《立项指南》在整合项目、明确计价、突出产出、体现技术难度和鼓励创新等方面对公立医院运营与管理的影响。在此基础上,提出了构建精细化成本核算体系、强化院内培训、完善信息化管理和推动技术创新等对策建议。研究的创新点在于从医院运营视角,对《立项指南》的实施效果进行多维度剖析,并提出具有可操作性的应对路径。研究局限性在于缺乏更大规模的量化数据支持,仅基于部分案例进行分析,研究结论的普适性仍需进一步验证。

原料药垄断协议时有发生,2025年上半年,最高人民法院与市场监管部门已先后公开两起原料药横向垄断协议案件的处理结果。其中,CP樟脑垄断案历经处罚与多重救济,殊值借鉴。原料药经营者组织垄断协议成本低、维持垄断协议难度小,且协议主体收益空间广,原料药市场因而成为垄断协议的高发地带。原料药垄断协议的构成要件包含主体要件、形式要件和效果要件,其主体要件界定应以需求替代分析为核心,形式要件判断应关注经营者意思联络与竞争优势变化、效果要件分析应凸显经营者市场份额与原料药市场价格。随着原料药领域的反垄断执法纵深推进,需通过加大执法力度、提升执法精度及推进全链条监管来健全原料药反垄断监管体系,从精简统筹审批程序、强化下游制剂企业议价能力两方面优化原料药行业监管体系,并在该领域落实公平竞争审查制度,以期切实提升原料药垄断协议的规制质效。

近年来,我国医保部门持续推动医保药品目录动态调整机制的构建与优化,通过纳入新上市药品、调整药品支付范围、支付标准及续约协议到期药品,同步调出目录内临床价值不高、可替代、撤市或供应保障不足的药品,逐渐优化目录结构。然而,当前目录内药品再评价和动态调整机制仍存在规范化与常态化不足等问题,导致部分临床价值待证实、真实世界疗效与临床试验差异显著等“不确定”药品仍享受政策红利,再评价流程也有待进一步规范。本研究聚焦我国医保目录药品再评价与动态调整机制优化,系统分析了在当前“三医”协同治理体系下,药监、卫健和医保三部门的药品再评价政策框架及现存挑战。通过梳理英国、加拿大、德国、日本和韩国等典型国家在药品再评价与调整机制方面的政策经验,提炼可供借鉴的实践启示。在此基础上,本研究立足我国国情,从触发条件、评价流程、评价标准、调整规则和路径,以及申诉和复核机制等方面,提出我国医保目录药品再评价与动态调整机制的优化建议,并结合我国“真实世界医保综合价值评价”系列工作,以期为相关政策的进一步调整提供理论依据与实践参考。

目的: 评估不同筹资模式下我国长期护理保险基金的中长期可持续性,为制度全面建制提供实证参考。方法: 以青岛、上海、南通、成都四座代表性试点城市为研究对象,将筹资模式归纳为医保主导型与多元共担型两类;基于2020—2024年全国基金运行数据,构建收支动态平衡模型,在保守、中性、积极三种情景下对2024—2035年基金收支进行模拟测算,并开展单因素敏感性分析。结果: 保守情景下,基金收支比由1.86缓慢降至1.17,全程维持平衡;中性情景下,收支比于2029年跌破1,2035年降至0.59;积极情景下,2028年即出现赤字,2035年收支比仅为0.39。敏感性分析显示,目标待遇享受率是影响基金可持续性的首要因素,其影响幅度约为筹资增长率和待遇增长率的两倍。结论: 在保障范围扩展所驱动的支出增长持续快于筹资增长的背景下,长护险基金的可持续运行需要在保障范围控制、筹资能力提升与费用增长管理三个维度协同推进。

目的: 探究面向异地恶性肿瘤患者的全流程智能化门特管理系统的实施现状。方法: 以广东省广州市某肿瘤医院为例,该院医生端应用电子申请单并嵌入AI智能体,实现申请单半自动生成;患者端复核门特时通过微信小程序核验人脸并校验参保信息;门特审核时应用AI辅助人工决策,提升审核效率及准确度;门特结算逻辑嵌入后台,自动精准结算;同时引入门特动态退出机制。结果: 目前,广东全省患者可在该院一站式认定门特待遇,门特认定人次呈倍数级增长,累计认定量约10万,2025年异地业务占比达到72.6%。AI辅助人工审核上线后,80.1%的业务可在1小时内办结,认定时长最短缩至5分钟内。结论: 全流程智能化的门特管理系统可显著提升门特审核效率并保障医保基金规范使用,适合推广至其他医疗机构或门慢/门特病种。

本文从理论与政策层面阐述紧密型医联体建设和医保支付方式改革协同的内在逻辑。三明市的典型实践表明,通过做实紧密型医联体,实施医保总额预付,建立以按人头付费为核心的多元复合方式,搭配“结余留用、超支不补”的激励约束政策,配套科学的激励考核体系,是推动医联体内各级各类医疗机构回归功能定位,规范诊疗行为、促进健康管理,构建“防、筛、诊、治、康、管”体系,最终实现医保基金更加安全有效、医疗体系运行更加平稳可持续、居民健康水平提升和负担减轻的基本路径及关键措施。

随着长期护理保险（以下简称“长护险”）制度从试点转向全国推行,照护服务中的“假服务、假评估、假失能”等违规行为多发,传统监管模式面临覆盖不足、效率低下、可解释性差等痛点,威胁长护险基金安全与制度可持续运行。本研究结合国家长护险监管政策要求,构建端云协同的长护险照护行为实时可解释监管智能体,通过端侧智能与云侧大模型的深度耦合,实现长护险照护行为的监管从服务“黑箱”到“知其然又知其所以然”的转变。同时,为客观评价系统的业务能力,本研究进一步构建了长护险照护行为监管测试基准,包含基于视频数据的基准测试集、五维度的系统评价指标体系和基于智能体的对比基线,为系统能力的横向对比与迭代优化提供了依据。结果表明,本研究可有效破解照护场景的监管痛点,为长护险智能化监管提供有效的技术方案与效能检验。

医保数据兼具公共资源与个人敏感信息的双重属性,其价值释放遵循“内核—中间—外部”的传导机制。内核层明确医保部门的数据管理职责,中间层依托跨部门协同与数据共享发挥桥梁作用,外部层赋能参保人、医疗医药机构和商保公司等多元主体。然而当前制度存在内部职责不明、中间流程不清、外部权益失衡等问题,呈现出内部治理能力与外部赋能需求的结构性矛盾。对此,内核层通过“权力约束”与“责任限制”双向机制实现职责法定化;中间层通过“审批流+数据流”双线模式与三方权责框架化解共享难题;外部层通过权利保护与协同治理平衡多元主体权益。医保数据治理应在安全、公平与效率间寻求动态平衡,构建贯通内外全链条的规范体系。

目的:基于真实世界数据,分析DRG支付方式改革对典型冠脉介入耗材（冠脉支架与药物涂层球囊）使用及费用的影响,为完善医保支付方式改革与耗材治理提供参考。方法:采集S市27家DRG第一、二批试点医院2020—2022年179867例冠心病住院患者的医保结算数据。运用描述分析及带对照组的中断时间序列分析（ITS）方法,比较分析DRG改革对典型耗材次均使用量、费用及使用率的影响,进一步分析不同类型支架次均使用量及费用的变化。结果:DRG改革后,全体冠心病患者次均支架使用量与费用显著下降,次均球囊使用量与费用显著上升;ITS分析显示,支架使用量和使用率由集采后的高位运行转为缓慢下降,费用亦长期下行;球囊使用量和使用率在支架集采后快速增长的势头被有效扭转,长期趋稳;植入支架患者亚组中,集采中选支架使用量保持集采后的高位稳定,费用维持低位稳定;未中选支架使用量与费用稳定在集采后的较低水平;集采范围外支架使用量和费用呈趋势性收敛。结论:DRG改革有效约束了支架使用量与费用的扩张,并与集采政策互补协同,形成集采降价、DRG控总量和约束费用的联动格局;同时扭转了球囊使用量和费用的过快增长,使其呈现量稳费降。DRG改革推动冠脉介入耗材从规模扩张向理性约束与价值导向转变,顺应当前“介入无植入”的临床趋势,在引导医疗服务行为更趋理性、促进资源合理配置中发挥积极作用。

目的:以血液制品为例,探讨特殊类别药品集采规则的差异化设计逻辑,为完善我国药品集中带量采购制度提供实证参考。方法:采用案头研究、实地考察、数据分析与专家调研相结合的方法。结果:血液制品具有原料稀缺、成本结构刚性及生产周期长等特征,集采面临刚性报量与临床动态需求不匹配、降价压力与高成本结构错位、临床支付限制影响可及性等挑战。面对这些挑战,各地在集采规则设计上进行了差异化探索,形成了不同的政策路径。其中,广东联盟实施的差异化集采规则在降价幅度上较为温和,保障了市场格局稳定与供应韧性。结论:血液制品集采应坚持临床价值导向,建立兼顾费用管理目标与供应韧性的精细化治理体系,包括构建弹性报量机制、优化价格形成机制、完善“保质稳供”风险防控体系、同步优化医保支付与临床使用的协同机制,从而系统提升血液制品的供应安全与可及性。

目的:探究DIP付费下公立医院病种结构的精细化管理路径，构建区域层面的病种分类管理工具，以清晰刻画医院病种结构与盈亏格局，为管理决策提供实证支撑。方法:基于S市公立医院连续两年的DIP结算数据与医疗收费数据，以DIP-CMI和例均结余为核心指标构建四象限病种矩阵，将全部病种划分为“战略、优势、问题、特殊”四大类，并对各类病种的分布特征、资源消耗及年度演变趋势进行对比分析。结果:研究期内S市总体盈亏病种数量分布相对均衡，超支病种数量略微多于结余病种。矩阵分析显示，当前病种收治结构呈现以优势病种与问题病种占据主导，战略病种与特殊病种收治规模较小。纵向追踪表明，全市病种结构正朝着更加合理、均衡的方向持续优化：盈利区间病例占比稳步提升，低效问题病种的聚集度有效压降，同时高难度特殊病种的超支亏损幅度得到实质性收窄。结论:S市公立医院正处于由规模扩张向内涵建设跨越的关键期。面对医保支付改革，建议医院管理者树立矩阵化管理思维，针对性实施“做强战略病种、稳固优势病种、治理问题病种、纾解特殊病种”的分类管控策略，助推医院高质量发展。

本文基于国家医疗保障局发布的《个人骗取医保基金典型案例（第二期）》,对冒名就医购药这一严重危害医保基金安全的现象进行深入分析。研究发现,在所披露的典型案例中,冒名就医购药类案件占个人骗保案比例较高,且呈现出手段多样化、链条产业化及目标靶向化的发展趋势。论文剖析了冒名就医购药行为的主要成因,进一步揭示实名制就医购药政策在实践中因技术核验手段落后、医药机构执行不严等深层问题而落实不力。为应对上述挑战,建议构建一个多维度、系统化的监管体系,全面推广人脸识别精准核验技术等,以期为筑牢医保基金安全防线、完善实名制政策提供学术参考与实践路径。

目的: 分析中医类医疗服务价格项目立项指南落地实施对中医院住院诊疗行为的影响,为中医院更好地适应立项指南、优化医院资源配置提供参考。方法: 基于广州某三甲中医院2025年3—6月医保结算数据,以指南实施时间2025年4月为干预点,使用Stata绘制箱线图对病例数、实际结算分值、住院天数、中医介入数量、总费用进行对比分析。结果: 指南实施后,轻症病例重复性中医操作减少,住院诊疗服务趋于规范,重症和慢性消耗性病例资源投入显著上升,医疗费用结构呈现“轻症压缩、重症保障”的分化格局。结论: 中医类医疗服务价格项目立项指南落地有效抑制了轻症病例的过度诊疗,引导医院将更多资源投入重症复杂病例,促进了中医院住院诊疗服务供给的规范化,在优化费用结构、提升医保基金利用效率等方面发挥了积极作用。未来应结合更长期的观察数据比较临床结局指标,进一步评估指南落地后的系统性影响。

传统慢病管理体系面临医保基金支出压力增长、医疗资源配置低效及监管手段滞后等挑战。本研究以山东省泰安市探索的慢病互联网医联体模式实践为例,探讨基于大数据与人工智能（AI）技术的门诊慢特病医保基金全链条管理体系。在架构上,该模式搭建了“1平台+4子系统”的功能框架,以风险管理AI分析平台为中枢,集成资格准入与退出、标准诊疗路径、医保智能监管及健康管理四个功能模块;在制度层面,该模式配套实施了政府和社会资源合作的治理框架、高效统一的药品供应链管理和激励相容的医保支付方式。基于系统运行的实际数据统计和实证分析显示,该系统有效缓解了医保基金支出压力,提升了患者健康水平。

随着人口老龄化及慢性病负担加重，康复医疗需求大幅增加。我国现行的疾病诊断相关分组（DRG）或病种分值付费（DIP）医保支付方式与康复医疗特点不完全兼容，无法满足康复患者的需求;按床日付费也存在过度医疗等问题。在此背景下，南京市借鉴国际国内经验，推出康复病组价值付费（VRG）模式。本研究首先分析国内外已有的康复支付实践经验，总结构建价值导向康复支付体系的思路，进而详细阐述南京市VRG的设计理念与运作机制，并介绍其价值支付体系，最后结合南京市数据进行初步效果分析，总结改革成果与不足，并提出完善思路，以期为我国康复医保支付方式改革提供有益借鉴。

目的:在按疾病诊断相关分组（DRG）改革与耗材集采背景下,评估新疆心力衰竭患者植入式心律转复除颤器（ICD）植入的经济负担,剖析医保待遇差异。方法:回顾性分析新疆某三甲医院（以下简称“样本医院”）2021—2025年975例首植患者数据。利用回归模型分析住院费用、自付比例及高医疗负担（自付>5万元）的影响因素。结果:住院总费用中位数13.02万元,耗材占72.5%。城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）自付比例中位数高于职工基本医疗保险（以下简称职工医保） （0.30 vs 0.20,P<0.001）。多因素Logistic回归显示,居民医保发生高医疗负担风险高于职工医保（OR=2.34,95% CI：1.45-3.78）,全皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）亦显著增加高医疗负担风险（OR=3.50,95% CI：1.42-8.60）。随访期间全因再入院率达43.9%,再入院中位费用为1.01万元。结论:新疆心衰患者ICD植入费用以耗材支出为主,不同医保制度间患者自付负担差异显著;S-ICD等高值耗材在居民医保参保人群中可能进一步放大经济负担。建议持续推进区域高值耗材集采并完善DRG支付标准,探索耗材除外支付或特例单议等精细化支付机制;同时加快ICD植入术后程控与远程监测等医疗服务项目立项,明确收费与监管规范,推动其按规定纳入医保支付范围,以促进全周期规范化管理并降低再入院风险。

为评估城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）省级统筹对医疗费用的影响与作用路径,并为“十五五”规划纲要提出基本实现基本医疗保险省级统筹的目标提供政策参考,本研究利用2014—2022年五期中国家庭追踪调查（CFPS）非平衡面板微观数据,运用多期双重差分和倾向得分匹配 （PSM-DID）的方法,系统评估居民医保省级统筹对医疗费用的影响与作用路径。研究发现,居民医保省级统筹显著助推医疗总费用增长,结果显示政策实施后人均医疗总费用平均每年增加4087.654元。从作用机制来看,政策通过影响需求与供给双方行为产生效果：需求方面,患者前往高等级医院就医的倾向提高,就医可及性得到改善;供给方面,住院服务替代门诊服务明显,同时报销比例下降、自付比例上升。异质性分析发现,政策效果呈现显著的区域与群体分化特征：分地区看,职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）省级统筹先行地区医疗费用增长得到有效缓解,而门诊费用直接结算试点地区医疗费用上涨较为显著;分群体看,居民医保省级统筹抑制了流动人口的医疗费用增长,但助推了收入水平低、60岁以上及患有慢性病群体的医疗费用增长。因此,在推进居民医保省级统筹的过程中,不仅要管控医疗费用的不合理增长,还要通过完善针对性的配套政策体系,破解统筹层级提升过程中凸显的医保治理适配性问题,保障省级统筹政策落地见效、行稳致远。

目的:评估DRG支付方式改革对职工医保基金支出的影响,为缓解基金平衡压力提供经验证据。方法:基于2015—2023年我国282个地级市的面板数据,采用多期双重差分法,结合平行趋势检验、安慰剂检验、PSM-DID、Bacon分解及CSDID等多种稳健性检验方法,系统分析DRG改革对医保基金支出的影响。结果:DRG改革显著提高了职工医保基金的支出水平,这一反“费用管理”直觉的发现提示改革初期存在医疗需求释放与制度适应成本;每千人卫生技术人员数对基金支出有显著正向影响,而每千人床位数影响不显著,表明人力资源比物质资源更具政策敏感性;改革效应在东部地区和中心城市更为突出,中西部地区和非中心城市效应不显著。结论:DRG改革在改善医保基金运行绩效的同时,其短期支出扩张效应需引起警惕。建议构建收支联动的动态调整机制、实施区域差异化策略、强化卫生人力资源优先导向,以促进医保基金长期可持续平衡。

聚焦过度医疗行为对公共健康利益的侵害及传统救济机制的局限性,以民事公益诉讼为制度切入点,分析我国过度医疗案件规制的现状,发现其存在行政监管惩戒有限、患方举证责任重、现有实践案例不足等困境。本研究从民事公益诉讼的制度优势、法理基础、规范依据等维度,系统证成民事公益诉讼介入过度医疗领域的正当性与必要性,进而提出兼具理论逻辑与实践可操作性的完善路径,这既需要在法理层面厘清行政监管与民事公益诉讼的衔接逻辑,也需要在制度层面构建更具操作性的规则体系。具体而言,包括过度医疗精细化界定、相关证据专业化收集以及兼顾公益性与私益性的赔偿金分配。通过上述路径,以期为同类过度医疗案件的处理提供理论参考与实践指引,助力检察公益诉讼在新兴医疗消费领域的完善与发展。

目的:城乡居民医保制度是减轻居民医疗负担、防范因病返贫致贫的关键民生保障制度。本研究旨在分析西部经济欠发达农村地区城乡居民医保持续参保的制约因素及助推策略,为健全基本医疗保险参保长效机制提供参考。方法:基于广西壮族自治区百色市三个行政村的实地调研,通过实地访谈农村居民、村干部、基层医保工作人员,构建从政策、机构、个人和环境层面分析的四维框架。结果:制约居民持续参保的因素主要是制度层面的部门协同不足与政策传导效果有待提升、服务层面的资源匮乏与基层医疗服务能力薄弱,以及个人层面的短视理性与生存压力下的支出排序。结论:建议强化风险意识教育、健全精准筹资机制、改善基层医疗服务供给、优化医保持续参保激励,系统提升居民持续参保意愿,助力城乡居民医保制度可持续发展。

目的: 分析集中带量采购背景下非中选原研药价格治理的政策工具、地方实践差异、执行困境及成因,为完善挂网价格、医保支付、采购使用、风险预警和证据反馈协同机制提供参考。方法: 采用政策文本分析、案例比较研究、框架分析和主题分析法,系统梳理国家及地方相关政策,结合上海、黑龙江、河北、福建、江苏五地专题调研资料和专家论证意见,对非中选原研药价格治理工具及执行问题进行结构化比较和归纳分析。结果: 非中选原研药价格治理已形成以挂网价格管理为基础、医保支付标准为核心、医院采购使用管理为抓手、价格风险预警为补充的政策工具体系。五省市在医保支付协同、竞价挂网、阳光采购平台治理、红黄标风险提示、比价规则和备案采购等方面形成差异化工具组合。主题分析发现,当前仍存在价格基准单一化、临床替代边界不清、医保支付与挂网采购衔接不足、特殊临床需求保障与高价药品泛化使用平衡困难等问题,其成因主要包括价格梯度规则不清、医保支付和医院考核压力叠加、临床替代证据不足及部门协同和数据反馈机制不完善等。结论: 非中选原研药价格治理应分层分类、协同联动和证据支撑,重点完善合理价格梯度、临床使用边界、支付采购协同、风险预警动态调整以及质量、供应和真实世界使用反馈机制等。

目的: 调研新疆维吾尔自治区中医药与民族医药使用和支付现状,分析中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素,为构建符合中医民族医特色的医保支付机制提供参考依据。方法: 对10家相关单位负责人员开展半结构化访谈,对访谈内容进行描述性分析,并基于主题框架分析法开展主题编码与影响因素分析。结果: 当前新疆维吾尔自治区中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素涉及临床应用、支付管理、标准化问题、学科发展、政策协调等五个方面。结论: 在中医民族医医疗机构顺利推行医保支付方式改革,对中医民族医的应用发展、保护传承具有重要意义。针对其主要影响因素,建议系统构建民族医药标准化体系,夯实医保支付方式改革基础;基于现有DRG/DIP框架,构建更加符合中医民族医特色的医保支付机制;强化政策协同,探索多层次医疗保障支持体系。

本文系统梳理了2009年以来我国多层次医疗保障体系与商业健康保险发展的研究成果,并围绕其理论构建、政策演进、市场定位与发展困境等方面展开述评。当前,学术界已就多层次体系的必要性、结构失衡现状及商业健康保险的关键补充作用形成共识,但同时也在社商关系、政府与市场边界等路径选择上存在分歧。商业健康保险面临着产品同质化、数据壁垒、生态可持续性等多重约束,其发展亟须宏观制度定型、中观机制协同与微观产品创新。本文认为,未来研究应加强对政策效果的实证评估、重点群体保障机制的设计以及本土化理论体系的构建,以推动多层次医疗保障体系的系统优化与协同发展。

高值创新药的快速涌现及其价值的动态演变特征,对医保基金“保基本”与“促创新”的平衡构成了现实挑战。本研究系统剖析医保在决策风险、基金承受力、风险分担及价值识别等方面的现实困境,构建涵盖临床、经济、社会与创新价值的综合评估框架,并以此为基础,提出依托真实世界数据建立以价值为导向的长效购买机制。该机制包括建立基于价值评估的风险分担合同、创新多元支付方式以及药品价格动态调整,旨在推动医保战略购买从静态准入决策向动态价值管理的转型,在保障基金可持续的同时,有效激励医药创新。

在城乡居民基本医疗保险自愿参保的背景下，引导居民主动、持续参保是制度可持续发展的着力点之一。本文引入“政策体验效用” 这一行为经济学概念，并将其界定为居民在参保全周期中形成的，涵盖过程、服务、结果及情感信任的四维综合感受。基于对贵州、云南等地的实地调研与半结构化访谈，融合前景理论中的“损失厌恶”与“心理账户”原理，构建了一个整合性的理论分析框架。该框架阐释了政策设计如何系统性塑造居民的正向体验效用，影响其风险感知与价值判断，从而驱动其主动参保行为的内在逻辑。在此基础上，研究进一步提炼出通过政策激励、组织协调、主体互动与规范塑造等多重路径，系统性优化居民的政策体验，最终构建一个融合精准靶向、多方协同、价值感知重塑与健康诉求导向的长效驱动机制。

医保支付方式改革是推进医疗健康高质量发展的核心驱动力,综合价值评价是衡量改革成效的关键工具。本研究立足真实世界研究（RWR）范式,以按病种分值付费（DIP）为切入点,采用文献计量初筛与两轮德尔菲专家咨询相结合的方法,从候选指标库中遴选出23项指标,构建“效率—质量—公平—可持续性”四维医保综合价值评价体系,并运用层次分析法（AHP）确定各指标权重（一致性比率CR<0.1）。以深圳市11家妇幼专科医院2018—2024年10万余份真实病例数据为实证样本,综合运用倾向性评分匹配（PSM）与中断时间序列分析（ITS）量化DIP政策的净效应,采用熵权-TOPSIS法对各机构医保综合价值进行动态排序评价。研究发现,DIP实施后,次均住院费用下降15.6%,高危孕产妇救治成功率提升至97.1%,医保基金结余率由2.3%升至5.8%,医保综合价值评分平均提高25.9%,但专科病种适配性不足、公平维度改善滞后、跨机构数据共享受阻等问题仍制约评价精度。据此,本文提出完善专科病组权重体系、建立动态指标调整机制、搭建“数据沙箱”共享平台、健全四维评价反馈闭环等政策建议。

长期护理保险异地待遇机制是保障失能人员照护权益连续与待遇公平的关键制度安排。结合全国试点地区的政策文件,系统梳理我国长期护理保险异地待遇机制的实施现状。研究发现,试点地区已在异地失能评估互认、待遇支付和即时费用结算等方面取得初步进展,但仍存在异地政策覆盖有限、失能评估不完善、待遇享受差距大、异地结算待打通、监督管理不充分等问题。基于上述分析,提出优化长期护理保险异地待遇机制的路径选择,包括完善异地待遇与关系转移接续机制,推动失能评估标准化与结果互认,推动异地待遇衔接与公平给付,推进信息共享与跨统筹区直接结算,健全协同共管与反馈回访机制。