原料药垄断协议时有发生,2025年上半年,最高人民法院与市场监管部门已先后公开两起原料药横向垄断协议案件的处理结果。其中,CP樟脑垄断案历经处罚与多重救济,殊值借鉴。原料药经营者组织垄断协议成本低、维持垄断协议难度小,且协议主体收益空间广,原料药市场因而成为垄断协议的高发地带。原料药垄断协议的构成要件包含主体要件、形式要件和效果要件,其主体要件界定应以需求替代分析为核心,形式要件判断应关注经营者意思联络与竞争优势变化、效果要件分析应凸显经营者市场份额与原料药市场价格。随着原料药领域的反垄断执法纵深推进,需通过加大执法力度、提升执法精度及推进全链条监管来健全原料药反垄断监管体系,从精简统筹审批程序、强化下游制剂企业议价能力两方面优化原料药行业监管体系,并在该领域落实公平竞争审查制度,以期切实提升原料药垄断协议的规制质效。

目的: 为持续推进国谈工作,进一步发挥医保基金价值和战略购买作用,提出相关建议。方法: 运用描述性统计方法,全面回顾2016—2024年国谈药品及其供应企业情况,并分析国谈与国采的协同效果。结果: 2019年起,谈判数量、成功率和平均降幅分别稳定在85种、58%和55%以上;种类和剂型分别由2类和1种增加至21类和23种;现有34种国谈药被纳入国采,实现二次降价,降幅介于58.06%~98.86%;共235家药企参与了国谈,整体呈现增长趋势,2019年起本土企业占比增长,新增企业占比微弱下降。结论: 国谈药不断扩容,需持续优化遴选与监测机制,大力支持国谈药“真创新”;国谈和国采在“保基本”的功能定位下,沿着“补短板”的调整思路和“保临床”的实施原则,协同实现了医保药品的目录扩容和多次大幅降价,促进了药企的市场拓展、创新转型和医药行业的高质量发展。建议在国谈和国采常态化开展的过程中应考虑设置一定的缓冲期,以缓解连环降价对医药企业持续发展能力和创新动力的影响,同时,持续探索创新药的多元价值实现路径。

医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排,大数据、人工智能等技术正在驱动医疗救助向数智化转型。结合案例分析,本文构建以需求识别、服务供给、效果反馈为核心要素的理论分析框架,系统阐释数智何以赋能医疗救助治理的逻辑理路。研究梳理发现,数智赋能医疗救助治理取得显著成效,政策体系不断完善、数智化建设有序推进、经办服务持续优化。同时,还存在数字鸿沟和公平性挑战、信息共享和制度衔接不足、技术嵌入规则不完善、数智治理机制尚不健全等问题。基于上述分析提出数智赋能医疗救助治理的路径选择,在价值层面弥合数字鸿沟与促进服务公平,在治理主体层面深化治理协同与信息共享,在治理流程层面推动技术与服务深度融合,在治理机制层面健全数智治理的保障机制。

医保数据兼具公共资源与个人敏感信息的双重属性,其价值释放遵循“内核—中间—外部”的传导机制。内核层明确医保部门的数据管理职责,中间层依托跨部门协同与数据共享发挥桥梁作用,外部层赋能参保人、医疗医药机构和商保公司等多元主体。然而当前制度存在内部职责不明、中间流程不清、外部权益失衡等问题,呈现出内部治理能力与外部赋能需求的结构性矛盾。对此,内核层通过“权力约束”与“责任限制”双向机制实现职责法定化;中间层通过“审批流+数据流”双线模式与三方权责框架化解共享难题;外部层通过权利保护与协同治理平衡多元主体权益。医保数据治理应在安全、公平与效率间寻求动态平衡,构建贯通内外全链条的规范体系。

目的: 作为多层次医疗保障的关键补充,城市定制型商业医疗保险（普惠保）参保率持续低迷,呈现“供给热、消费冷”的反差。本研究旨在拆解不同人群的参保决策差异,揭示覆盖不足与健康体流失的微观成因,为提升参保率提供证据。方法: 以安德森模型与助推理论构建分析框架,采用质性研究,对山东省四地市21位分属“从未参保”“持续参保”“中断参保”特征的居民进行深度访谈,提炼决策差异主题。结果: 三类群体参保逻辑显著分化。从未参保者因低估风险且对产品缺乏了解而未投保;持续参保者出于风险规避、行业信任及社会责任动机而续保;中断参保者因理赔体验不佳与负面口碑扩散而退出。结论: 普惠保应从泛化宣传转向精准助推,依据人群信息与信任缺口配置差异化策略,以实现覆盖面扩大与制度可持续的平衡。

目的：聚焦医用耗材集采报量环节,剖析流程中的实际困难与管理瓶颈,为提升报量工作的准确性、时效性与规范性提供实证依据。方法：采用半结构化深度访谈法,选取某市5家代表性公立医院,围绕报量流程、数据审核、异常处理以及政策执行等核心内容开展调研与分析。结果：研究发现报量工作主要存在漏报、不及时和准确性不足三大问题,其根源涉及医院制度流程缺陷、重视程度不足、激励机制缺乏等多方面因素。结论：建议医院优化报量制度流程体系、压实管理主体责任、定制合理的激励约束机制,并提升医用耗材院内信息化管理水平。

长期护理保险（以下简称“长护险”）制度已成为缓解我国失能老人照护压力、推动康养产业高质量发展的关键政策工具。本研究以我国资本市场154家养老上市公司为研究样本,借助双重差分法构建准自然实验框架,系统评估了长护险政策对各类康养产业财务绩效的影响效应,并验证政策在不同地区和细分领域的差异化表现。研究表明,长护险政策显著提升了试点地区养老企业的盈利能力,使企业资产收益率（ROA）平均提高2.67个百分点,净资产收益率（ROE）提高了6.33个百分点。异质性分析可知,经济发达地区的产业带动效应、服务创新水平和财务改善幅度均显著高于中西部试点地区;在细分领域,医疗护理服务较为突出,ROA提升了4.17个百分点。研究表明,长护险政策主要通过需求拉动与成本优化双重效应发挥作用,技术密集型养老企业与经济发达地区凭借基础优势受益更大。本研究在一定程度上丰富了长护险对康养产业影响的量化研究成果,为制度优化、产业发展引导及企业运营决策提供实践参考。

本文基于国家医疗保障局发布的《个人骗取医保基金典型案例（第二期）》,对冒名就医购药这一严重危害医保基金安全的现象进行深入分析。研究发现,在所披露的典型案例中,冒名就医购药类案件占个人骗保案比例较高,且呈现出手段多样化、链条产业化及目标靶向化的发展趋势。论文剖析了冒名就医购药行为的主要成因,进一步揭示实名制就医购药政策在实践中因技术核验手段落后、医药机构执行不严等深层问题而落实不力。为应对上述挑战,建议构建一个多维度、系统化的监管体系,全面推广人脸识别精准核验技术等,以期为筑牢医保基金安全防线、完善实名制政策提供学术参考与实践路径。

宁波作为全国首批长期护理保险试点城市之一,其运行模式已逐步成型,建立起了资金筹集、失能评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。本文结合实地调研和数据统计,详细梳理宁波长护险的实施方案与实施效果,并对其筹资机制、失能评估、护理服务和第三方机构经办等方面的问题进行归纳。通过层次分析法（AHP）进一步评估发现,长护险需要重点关注长期护理需求风险、运营风险、服务供给风险和道德风险。本文提出未来长护险可持续发展的具体路径为：完善政策设计,建立独立的动态筹资体系;加强失能评估的统一性和透明性;扩大保障范围,提升护理待遇;提高护理服务质量与监管水平;明确第三方机构经办流程制度,激发经办机构参与积极性。

聚焦过度医疗行为对公共健康利益的侵害及传统救济机制的局限性,以民事公益诉讼为制度切入点,分析我国过度医疗案件规制的现状,发现其存在行政监管惩戒有限、患方举证责任重、现有实践案例不足等困境。本研究从民事公益诉讼的制度优势、法理基础、规范依据等维度,系统证成民事公益诉讼介入过度医疗领域的正当性与必要性,进而提出兼具理论逻辑与实践可操作性的完善路径,这既需要在法理层面厘清行政监管与民事公益诉讼的衔接逻辑,也需要在制度层面构建更具操作性的规则体系。具体而言,包括过度医疗精细化界定、相关证据专业化收集以及兼顾公益性与私益性的赔偿金分配。通过上述路径,以期为同类过度医疗案件的处理提供理论参考与实践指引,助力检察公益诉讼在新兴医疗消费领域的完善与发展。

河南省公立医疗机构联盟2023年神经介入类医用耗材首次集采采用全品类现场议价谈判机制,2024年接续采购选择“外省价格联动”为主的温和政策,融合京津冀、江苏、安徽等省份集采成果,在保障临床供应的同时有效应对价格洼地的挑战。本文从背景、规则、成果、潜在问题与建议等多个维度展开深度解析,针对神经介入手术高风险、高精度器械需求及进口品牌主导的市场现状,河南省公立医院联盟集采通过设置差异化价格机制、合理分组等政策,旨在实现耗材降价、减轻患者负担的同时,兼顾临床使用习惯,并为后期高值医用耗材集采政策提出优化建议。

长期护理保险（以下简称“长护险”）是积极应对人口老龄化、实施健康中国战略的重要政策安排。本文基于福利多元主义框架,从组织、价值、关系视角出发,分析我国长护险政策面临的现实困境,并提出系统性优化路径。具体而言,通过明确各方角色定位与权责边界、凝聚参与主体的互惠共识、协调利益关系并完善监督管理体系等多维举措,促进政府、市场、社会主体形成协同治理格局,推动长护险制度的优化与完善。

目的: 探究面向异地恶性肿瘤患者的全流程智能化门特管理系统的实施现状。方法: 以广东省广州市某肿瘤医院为例,该院医生端应用电子申请单并嵌入AI智能体,实现申请单半自动生成;患者端复核门特时通过微信小程序核验人脸并校验参保信息;门特审核时应用AI辅助人工决策,提升审核效率及准确度;门特结算逻辑嵌入后台,自动精准结算;同时引入门特动态退出机制。结果: 目前,广东全省患者可在该院一站式认定门特待遇,门特认定人次呈倍数级增长,累计认定量约10万,2025年异地业务占比达到72.6%。AI辅助人工审核上线后,80.1%的业务可在1小时内办结,认定时长最短缩至5分钟内。结论: 全流程智能化的门特管理系统可显著提升门特审核效率并保障医保基金规范使用,适合推广至其他医疗机构或门慢/门特病种。

在我国深化医疗服务价格改革的背景下,自2021年起,国家医疗保障局陆续颁布了一系列《医疗服务价格项目立项指南》,旨在指导各地区统一和规范医疗服务价格项目,增强医疗服务的可比性和公平性,进一步提升医疗服务质量,推动我国医疗卫生体系的高质量可持续发展。本文采用政策文件分析与案例研究相结合的方法,系统梳理了《立项指南》在整合项目、明确计价、突出产出、体现技术难度和鼓励创新等方面对公立医院运营与管理的影响。在此基础上,提出了构建精细化成本核算体系、强化院内培训、完善信息化管理和推动技术创新等对策建议。研究的创新点在于从医院运营视角,对《立项指南》的实施效果进行多维度剖析,并提出具有可操作性的应对路径。研究局限性在于缺乏更大规模的量化数据支持,仅基于部分案例进行分析,研究结论的普适性仍需进一步验证。

目的: 分析DIP支付方式改革下医疗机构医保结算支付率现状及其影响因素,为完善DIP支付政策、促进医疗机构优化内部运营及合理补偿提供依据。方法: 基于2024年1—3月G市158家医疗机构DIP结算数据,运用多元线性回归分析医保结算支付率的影响因素。结果: 实证结果显示,住院费用越低、住院天数越短,医保结算支付率越高（P<0.05）;三级医疗机构及核心病种医保结算支付率显著偏低（P<0.05）;职工医保相较居民医保、非保守治疗相较保守治疗的医保结算支付率更高（P<0.05）。结论: 医保机构可进一步优化支付政策设计,动态调整病种分值,完善特例单议机制,增强支付公平性与科学性,同时,完善居民医保基金筹资、待遇标准的动态调整机制,保障基金长期稳定运行;医疗机构应实行精细化管理,优化成本核算,加强内部监督管理,提升对DIP支付方式改革的适应能力。

目的: 分析中医类医疗服务价格项目立项指南落地实施对中医院住院诊疗行为的影响,为中医院更好地适应立项指南、优化医院资源配置提供参考。方法: 基于广州某三甲中医院2025年3—6月医保结算数据,以指南实施时间2025年4月为干预点,使用Stata绘制箱线图对病例数、实际结算分值、住院天数、中医介入数量、总费用进行对比分析。结果: 指南实施后,轻症病例重复性中医操作减少,住院诊疗服务趋于规范,重症和慢性消耗性病例资源投入显著上升,医疗费用结构呈现“轻症压缩、重症保障”的分化格局。结论: 中医类医疗服务价格项目立项指南落地有效抑制了轻症病例的过度诊疗,引导医院将更多资源投入重症复杂病例,促进了中医院住院诊疗服务供给的规范化,在优化费用结构、提升医保基金利用效率等方面发挥了积极作用。未来应结合更长期的观察数据比较临床结局指标,进一步评估指南落地后的系统性影响。

目的: 调研新疆维吾尔自治区中医药与民族医药使用和支付现状,分析中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素,为构建符合中医民族医特色的医保支付机制提供参考依据。方法: 对10家相关单位负责人员开展半结构化访谈,对访谈内容进行描述性分析,并基于主题框架分析法开展主题编码与影响因素分析。结果: 当前新疆维吾尔自治区中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素涉及临床应用、支付管理、标准化问题、学科发展、政策协调等五个方面。结论: 在中医民族医医疗机构顺利推行医保支付方式改革,对中医民族医的应用发展、保护传承具有重要意义。针对其主要影响因素,建议系统构建民族医药标准化体系,夯实医保支付方式改革基础;基于现有DRG/DIP框架,构建更加符合中医民族医特色的医保支付机制;强化政策协同,探索多层次医疗保障支持体系。

目的: 本文围绕精神专科医院价格监督管理机制进行探讨,重点开展价格智能监管系统开发与应用,借助信息化手段破解传统价格管理难题,以期推动医院高质量发展。方法: 开发价格智能监管系统,构建符合临床诊疗、用药规范及医保政策实时更新要求的审核规则库;依托医院信息系统（HIS）,用集成平台提取收费数据,在线实时审核每笔医疗费用;采用“事前提醒、事中监管、事后稽核”全流程管理方式覆盖监管;用统计学方法分析实践成效。结果: 信息化手段优化了价格管理流程,解决传统价格监督管理痛点,提供科学高效的监管方案。结论: 该模式实现医疗费用在线实时审核,早发现、早纠正疑似违规问题,防范违规医疗行为;落实价格政策,保障合规性;提高工作效率,降低运营成本,为精神专科医院高质量发展奠定基础。

目的: 采用中断时间序列分析法,评价医保基金智能监管拒付政策对医院耗材支付性质审核管理错误率的影响,探讨该政策对耗材规范化使用医保基金以及医院耗材管控道德风险损害的影响。方法: 选择温州某三甲医院2023年1月—2024年11月期间吻合器和专用创面覆盖材料的住院费用数据,采用DW检验和BG检验对耗材支付性质错误审批率进行自相关检验,采用ADF检验对数据进行平稳性检验,并以耗材智能监管拒付政策实施时间为中断点,采用分段回归模型分析耗材支付性质错批率变化情况。结果: 耗材智能监管拒付政策实施后,从长期影响来看,吻合器自费错批率以每月0.51个百分点的水平上升,专用创面覆盖材料自费错批率以每月0.28个百分点的水平上升;吻合器医保错批率以每月0.08个百分点的水平下降,专用创面覆盖材料医保错批率以每月3.95个百分点的水平下降。结论: 耗材智能监管拒付政策对医院正确审核耗材支付性质,合规使用医保基金起到一定正向作用,但同时加大了医院的耗材费用审核压力和拒付金额损失自担风险,可能引发医院将本可医保支付的耗材审批为自费,转嫁风险给患者。为优化智能监管拒付政策,医院应推动耗材审核模式由人工主导向智能机审转变。同时强化医务人员培训与院内监测奖惩机制,防范费用转嫁风险,降低政策执行的初期适应成本,并协同医保部门探索构建统一标准化的医保支付规则库、知识库。

本研究以国际经验与本土实践为双支点,系统梳理美国、德国、澳大利亚等国家的DRG绩效评价做法,以及我国3个地区按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费的绩效评价实践探索,经过多轮医保部门、医疗机构、专家学者的研讨和论证,选取2个地区进行试评价,最终构建出一套DRG/DIP绩效评价体系（以下简称绩效评价体系）。该绩效评价体系采用定量与定性相结合的方法,从改革覆盖、实施质量、诊疗服务、患者受益4个维度切入,设置15个指标,能较为全面、科学地评估支付方式改革的进展和成效。该研究不仅为医保部门评估改革成效、调整改革政策提供了重要参考,还可为医疗机构优化内部管理、提升服务质量提供决策依据,对推动我国支付方式改革高质量发展具有重要的理论价值和现实意义。

目的: 探究城乡居民医保对农村劳动供给的影响及作用路径。方法: 基于中国家庭追踪调查（CFPS）四期面板数据,采用Logit模型和多元线性回归模型,结合工具变量法和熵平衡匹配法处理内生性问题。结果: 城乡居民医保通过改善劳动者健康水平显著提升了农村劳动参与率和供给时间;对西部地区和青年群体（16~44岁）促进效应更显著,且能提升劳动供给质量,破解“低技能锁定”困境。结论: 建议加强宣传引导与参保激励,持续扩大城乡居民医保覆盖范围;提升基层医疗资源配置和服务能力,夯实健康保障基础;优化城乡居民医保制度设计,加大对重点群体的保障力度;完善职业技能培训体系,提升农村劳动供给质量。

目的: 分析江苏省张家港市“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果,为完善按疾病诊断相关分组（DRG）支付框架下多元复合支付机制提供决策参考。方法: 在总结“服务人头点值法”作用机制的基础上,基于内外圈利益相关者理论,构建“控成本、保质量、提效率”三维评估框架,使用2021—2024年医保决算数据,采用定量评估方法,对“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果进行评估。结果: 张家港市医疗总费用年均增长率控制在6.08%,医保基金运行效率提高,次均门诊费用显著下降,住院率与31天再入院率明显降低,医疗服务质量与效率均有提高。结论: “服务人头点值法”支付方式改革对张家港市在控制医疗费用不合理增长、保障医疗服务质量、提升医保基金使用效率方面成效显著。今后需进一步探索点值形成的相关指标,进一步精细化点值的激励机制,以提高点值的科学性。

药品追溯码制度在全国范围内逐步落地实施,各地医保部门会陆续主动或被动接受医药机构销售“回流药”“假药”案件处理,无论协议处理还是行政处罚,无非是以医保协议或《医疗保障基金使用监督管理条例》及本地地方性法规、规章为依据。销售“回流药”“假药”还触犯《中华人民共和国药品管理法》等药监领域法律法规,违法行为竞合情况下,如何才能在遵守《中华人民共和国行政处罚法》“择一重处”原则框架下做好案件处理尤其罚款决定,本文以医保定点医药机构销售“回流药”行为的处理为辨析标靶,力求厘清其间法理逻辑,提出学术建议,推荐最优模式,供医保部门办案机关参考。

随着医保支付方式改革和医保数字化建设的深入推进,医保数据在推动医疗机构高质量发展中的价值日益凸显。本研究基于信息不对称和协同治理理论,通过对武汉市政策实践与两家典型医院的案例剖析,系统探讨了医保数据赋能的实践路径与内在机理。研究发现,医保数据通过驱动管理转型、优化绩效考核与促进临床合理化,有效推动了医疗机构向精细化、高质量发展。然而,数据质量壁垒、机构间应用能力不均衡以及协同机制不完善等问题,制约了赋能效果的深度与广度。据此,本文提出了构建数据全生命周期管理、深化数智应用与完善协同生态等针对性建议。

目的: 为解决中医在按病组（DRG）付费/按病种分值（DIP）付费医保支付体系下面临的支付标准偏低、价值难以体现的问题,本研究以中西医“同病同效”为前提,探索中西医治疗“同支付”的实现路径,并以桡骨骨折为例提出按病种付费支付标准。方法: 基于广东省佛山市医院临床实践,构建涵盖安全性与有效性的同病同效评估体系,结合DRG支付大数据与临床专家意见,验证桡骨骨折中医疗效与西医疗效一致性,并在此基础上测算合理费用水平,制定按病种付费支付标准。结果: 评估表明,桡骨骨折中西医疗效一致,据此制定的支付标准高于中医平均费用,低于西医平均费用,既保障了医院的积极性,又保持了中医的价格优势。结论: 本研究从“同病同效”出发,探索了中西医“同支付”的实现路径,结果显示,该方案兼顾患者负担、医疗机构收益与医保基金支出,对医保支付方式改革和中西医协同发展具有参考价值。

目的: 基于辽宁省C市医保真实世界数据,分析DIP特例单议病例特征及改革实践,展开政策模拟验证,探讨政策优化调整措施。方法: 选取辽宁DIP付费具有代表性的地市C市2024年度464369例DIP病例大数据,根据拟定基于病种分值分段的高倍率病例遴选规则,测算出各档位特例单议病种例数并给出分布模拟结果,将该结果与该市原有特例单议政策进行比较。结果: 基于病种分值分段制定高倍率病例遴选规则体现了科学性,新规则提高了特例单议病例遴选结果覆盖范围的合理性,更加符合国家医保局对特例单议病例数量占比的要求,也便于对这些病例进行管理。本文的遴选方法,辽宁省DRG 2.0付费地区也有实施,实践证明了该方法的合理性与可行性。在按病种付费由2.0向3.0提升过程中,辽宁地市特例单议采用分段遴选的实践经验可以为全国其他地区提供有益参考。

本文聚焦多层次医疗保障体系下医保赋能商业保险同步结算问题,结合部分地区实践展开研究。当前,基本医保依托全国统一信息平台实现高效直接结算,而商业保险仍以事后理赔申请为主,结算机制滞后成为商业保险发展的制约因素之一。文章系统分析医保代办与数据传输（含直接/间接联通及不同数据颗粒度子模式）两大类实践模式,剖析各模式运作机制、优劣特性及适用场景,提出医保赋能呈现单向性、主导性、有限性特征,进而提出医保赋能商业保险同步结算“一张网、双平台、三通道、四功能、五保障”的优化架构,旨在为打破基本医保与商业保险协同壁垒,有效解决商业保险结算瓶颈问题,促进商业保险高质量发展提出意见建议。

传统慢病管理体系面临医保基金支出压力增长、医疗资源配置低效及监管手段滞后等挑战。本研究以山东省泰安市探索的慢病互联网医联体模式实践为例,探讨基于大数据与人工智能（AI）技术的门诊慢特病医保基金全链条管理体系。在架构上,该模式搭建了“1平台+4子系统”的功能框架,以风险管理AI分析平台为中枢,集成资格准入与退出、标准诊疗路径、医保智能监管及健康管理四个功能模块;在制度层面,该模式配套实施了政府和社会资源合作的治理框架、高效统一的药品供应链管理和激励相容的医保支付方式。基于系统运行的实际数据统计和实证分析显示,该系统有效缓解了医保基金支出压力,提升了患者健康水平。

目的: 分析河南省Z医院冠脉支架集中采购前后经皮冠状动脉介入治疗患者的医疗费用,揭示冠脉支架集中采购落地执行效果及问题,并提出可行性建议,为后续耗材集中采购发展及医疗改革发展提供参考。方法: 通过文献分析法、描述性分析法等方法对冠脉支架集中采购情况、集采前后费用变化情况进行了深入分析。结果: 通过比较耗材集中采购政策的实施对药品费用、耗材费用、治疗费用及其他、住院总费用的影响,发现冠脉支架集中采购政策对降低患者医疗费用效果显著。但集采结果执行过程中存在信息不对称、部分耗材使用量上升及医生收治患者动力不强等问题。结论: 建议通过减少信息不对称、做好医疗服务补偿、建立科学的绩效考核体系及温和、全品类集中采购等方式,推动集中采购及医疗改革深入发展。

目的: 探讨DIP付费背景下,公立医院如何通过精准的成本管理和效益分析实现降本增效。方法: 以平顶山市某三级医院2022—2024年DIP清算数据、2024年全年和2025年1-6月DIP病例为研究样本,采用比较分析法和Mann-Whitney秩和检验法,对DIP病例的成本和盈余情况进行统计分析。结果: 次均费用、病种分值、平均住院日对病种的盈亏影响显著（P<0.05）;成本管理和效益分析在一定程度上可以降低次均费用、提高病种盈余率,使得医疗服务能力及效率有所提升。结论: 公立医院的运营模式需从“规模扩张”向“价值医疗”转型,以DIP病种为抓手提质增效,业财融合,实现公立医院高质量发展。

我国多层次医疗保障体系的层次定位存在部分模糊性,一定程度上影响了制度体系保障效能的提升。从层次性视角出发,本研究构建健康“需要–需求–保障”理论逻辑：公众多层次的健康需要结合支付能力转化为差异性的健康需求,进而内生出多元制度力量实现健康保障。结合国际经验对我国多层次医疗保障制度适配安排展开分析,在“基本公平基础上的效率增益”价值导向下,基本制度三重保障适配基本医疗需求,争取实现从充分保基本到个人自付封顶目标,但短期内需要同样适配基本医疗需求的惠民保、职工互助保障以及慈善医疗救助提供重特大疾病保障助力;基础型、中端型、高端型商业医疗保险分别适配预防与康复、舒适就医、健康自我实现等多元健康需求,商业疾病保险则通过满足财务安全需求间接助力健康保障,实现更加全面的“医有所保”。基于此,本研究提出分层适配价值导向下的政策优化、技术构建3+N层次协同治理机制、围绕健康需求细化层次供给行动等建议和思考。

目的: 分析英国、加拿大、美国在医保准入中应用真实世界数据（RWD）的实践经验,结合我国政策现状,提出RWD驱动医保准入中药品综合价值评价体系构建路径,为我国医保准入政策完善提供参考。方法: 选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在2025年5月前通过高度专业化技术评估纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品为样本,分析NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的医保准入评审报告,并结合具体的应用案例,从企业（P1）和评估机构（P2）两个视角探讨RWD在解决效果（D1）、成本（D2）、人群和市场份额（D3）三个维度不确定性中的具体用途、数据来源及评估机构考量。结果: NICE、CADTH、ICER分别有96%、62%、19%的罕见病药品在医保准入中使用RWD,主要用于评价药品经济性、有效性、安全性、可及性四个维度,具体表现在使用RWD解决效果不确定性（D1）、解决成本不确定性（D2）、解决人群和市场份额不确定性（D3）三大类,具体用途主要包括提供疾病管理费用、患者结局及目标人群数据等。RWD在解决成本（D2）和效果（D1）不确定性方面应用最广。所有类型的RWD均在评估中被企业（P1）和评估机构（P2）使用,但部分数据因适用性或证据等级较低,被评估机构提出异议。结论: RWD在医保准入环节的应用已经被评估机构采纳,但是评估机构对不同用途及不同类型RWD的认可度存在差异。总体而言,RWD在医保准入环节具有重要价值,但仍需通过明确应用场景、完善数据源分级与具体用途相匹配,同时建立规范化指南,以提升其应用的科学性与规范性。

目的: 分析门诊共济改革对定点零售药店发展的影响,探索定点零售药店适应门诊共济改革的优化路径。方法: 检索政府相关部门发布的政策文件并应用SWOT分析法,讨论门诊共济背景下南京市定点零售药店发展中面临的优势、劣势、机遇和挑战。结果: 门诊共济背景下南京市定点零售药店的发展有着便民惠民功能、拓宽应用场景、结算倾斜新机制、政策导向、服务模式优化等方面的优势与机遇,但也面临着成本增加、服务能力不足、处方流转不畅、机制不完善、竞争加剧、基金运行压力增加等方面的劣势与威胁。结论: 本文通过建立SWOT分析矩阵,从配套政策支持、药店运营、医保部门监管三个维度提出南京市定点零售药店门诊共济改革优化路径。

目的: 分析国际医保准入环节中专家调研产生的真实世界数据（RWD）的应用实践及规范,为我国在医保准入环节合理、规范使用专家调研数据提供参考。方法: 在应用实践层面,选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）通过高度专业化技术评估（HST）纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品作为样本,分析探讨其在NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的药品医保准入评估报告中,专家调研数据的应用实践及评估机构考量情况;在应用规范层面,分析澳大利亚药品福利咨询委员会（PBAC）与荷兰国家卫生保健所（ZIN）发布的专家调研数据在医保准入环节的应用与报告规范。结果: 在应用实践层面,从专家调研数据在NICE、CADTH和ICER使用RWD的药品占比情况来看,NICE共6种药品（24%）使用专家调研数据,CADTH共6种药品（38%）使用专家调研数据,研究未发现专家调研数据在ICER评价中的应用。专家调研数据可用于解决效果、成本、人群和市场份额不确定性等三种核心用途,且大部分能被评估机构所接受。部分专家调研数据因其固有局限和方法学操作不当等原因,被评估机构提出异议。在应用规范层面,PBAC和ZIN从方案设计与前期准备、调研实施、分析及结果解释三个环节规范专家调研数据的使用。结论: 专家调研产生的真实世界数据在医保准入环节具有一定的应用价值和必要性,且能被评估机构所采纳,但其在运用过程中仍面临一系列挑战,且应用与报告规范有待进一步明确。未来,可进一步探索、明确专家调研数据在我国医保准入中的角色定位、应用场景及应用规范。

高值创新药的快速涌现及其价值的动态演变特征,对医保基金“保基本”与“促创新”的平衡构成了现实挑战。本研究系统剖析医保在决策风险、基金承受力、风险分担及价值识别等方面的现实困境,构建涵盖临床、经济、社会与创新价值的综合评估框架,并以此为基础,提出依托真实世界数据建立以价值为导向的长效购买机制。该机制包括建立基于价值评估的风险分担合同、创新多元支付方式以及药品价格动态调整,旨在推动医保战略购买从静态准入决策向动态价值管理的转型,在保障基金可持续的同时,有效激励医药创新。

目的: 分析DRG支付方式改革背景下脑血管病介入治疗患者住院费用变化及其影响因素,为合理控制脑血管病介入治疗患者住院费用提供参考。方法: 收集2020年1月1日至2024年12月31日山西省某三级甲等医院865例脑血管病介入治疗患者病案基本信息和各项住院费用明细,运用结构变动度法分析次均住院费用与各项费用间的结构变动情况;采用中断时间序列分析2020—2024年脑血管病介入治疗患者住院费用变化趋势,采用单因素分析、广义线性回归模型分析DRG实际运行后脑血管病介入治疗患者住院费用影响因素。结果: 次均住院费用总体结构变动度为12.05%,结构变动贡献率最大的项目为卫生材料费（43.09%）和药品费（29.77%）,累计贡献率为72.86%。ITSA结果显示,脑血管病介入治疗患者住院费用整体明显下降,且在DRG实际运行阶段平均每月下降154.82元。广义线性回归结果显示治疗部位、统筹区、住院天数、入院状态是脑血管病介入治疗患者住院费用的影响因素。结论: DRG支付改革能够有效控制患者次均住院费用,但仍需进一步优化费用结构。医院应考虑治疗部位、统筹区和入院状态对费用的影响,合理控制住院天数,从而进一步降低脑血管病介入治疗成本与患者经济负担。

为推进健康老龄化进程、落实“健康中国”战略,健康保险在制度支持与实践路径中的作用日益突出。本文聚焦“健康保险+健康管理”“健康+保险+护理”“健康保险+保险科技”三种赋能健康老龄化的基本模式,构建健康老龄化与“健康中国”五大战略目标深度耦合的“目标—机制—路径”分析框架,系统梳理健康保险赋能健康老龄化的运行逻辑,揭示其在提升健康素养、控制健康风险、优化医疗服务、推动产业创新与完善制度体系中的作用机制。进一步结合当前现实困境,提出三条实现路径：构建老年人健康素养提升体系、优化资源与人才配置（以缓解区域差距）和打破数据孤岛（以促进多主体协同）。研究旨在为我国健康保险制度改革与健康老龄化政策优化提供理论支撑与实践指引。

“加快补齐农村养老服务短板”是党的二十届三中全会提出的重大战略部署。本文采用问卷调查和案例访谈,以及第四次、第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查公布数据,在梳理我国农村传统养老照护制度变迁的基础上,分析我国农村养老照护面临的问题及挑战,最后提出构建以乡镇卫生院为主体的农村养老照护服务体系：一是鼓励具备条件的乡镇卫生院提供长护服务,补齐农村养老照护服务短板;二是加大部门联动和财政补贴力度,降低乡镇卫生院转型成本;三是加快推进长护险覆盖至全体居民,提高农村长护服务供给能力;四是合理设计长护险和医保支付政策,提高服务供给积极性。

目的: 探讨在药品价格监测工作中智能化提取和测算中成药日均用量的方法及应用,为提升药品价格监测的精细化水平和科学性提供关键数据支持。方法: 以深圳药品交易平台运用人工智能（AI）技术提取中成药日均用量为实践案例,针对中成药剂型复杂、说明书文本多场景描述及日均用量传统人工提取困难等难题,平台基于DeepSeek开源框架大语言模型,构建了融合自然语言处理（NLP）、规则引擎与双重异常检测算法的智能系统。通过NLP精准提取药品说明书中的剂量、频次和单位信息,结合规则引擎实现多场景分割与精准日均用量计算,并利用双重异常检测算法反向校验并修正数据。结果: 实践表明,该智能系统对1.2万条中成药用法用量数据的日均用量提取正确率达95.51%,双重异常检测算法的F1值达0.9413,说明系统具有良好的中成药用法用量语言处理和自我异常检测等综合能力,提取效率较传统人工提升12倍,且通过轻量化本地部署,保障了数据安全。结论: 研究验证了AI技术在计算中成药差比价、识别隐性价格操纵、支撑药品价格动态监测及编制中成药价格指数上可实操的技术路径,为整个行业的智能化、规范化发展做了初步尝试和探索。

目的: 分析医疗服务价格动态调整对多方的影响及执行风险,提出防范策略。方法: 结合赣州实践,评估调价对患者、医疗机构、医保基金的影响,识别触发机制、总量调控等环节的风险。结果: 调价需平衡各方承受能力,聚焦技术劳务价值提升;存在患者负担增加、基金压力加大等风险。结论: 建议树牢基金安全意识、兼顾特殊群体承受能力、引导医疗机构参与,实现多方共赢。