目的: 系统性评估先进治疗药品（ATMPs）因其独特技术特征在全生命周期中引发的患者可及性风险,并深入探讨以商业健康保险为核心的多元化金融解决方案在化解这些挑战中的关键作用。方法: 本研究通过剖析ATMPs从基础研究到商业化的全生命周期,归纳其高度个体化、生产供应链复杂、潜在长期影响等核心技术特征,识别与论证研发成功率、投入资金、疗效、长期安全等核心风险;梳理国际上在政府干预、金融工具及商业健康保险等方面的应对策略以及国内实践案例。结果: 商业健康保险基于ATMPs的技术特征设计定价与多维风险市场转化策略,通过研发阶段早期介入、创新支付方式等策略分担其财务与疗效不确定性风险。构建基本公共医疗保险、私人商业健康保险及创新支付协议等构成的多元化支付体系是促进市场转化的可行路径。结论: 打破碎片化的风险管理方式,构建一个政府、产业、金融及医疗机构多方协同、贯穿全生命周期的整合性风险治理框架,通过应用不同层次的支付工具构建起高效多元的ATMPs医疗支付体系,从而实现技术创新价值向患者获益的有效转化。

长期护理保险（以下简称“长护险”）制度已成为缓解我国失能老人照护压力、推动康养产业高质量发展的关键政策工具。本研究以我国资本市场154家养老上市公司为研究样本,借助双重差分法构建准自然实验框架,系统评估了长护险政策对各类康养产业财务绩效的影响效应,并验证政策在不同地区和细分领域的差异化表现。研究表明,长护险政策显著提升了试点地区养老企业的盈利能力,使企业资产收益率（ROA）平均提高2.67个百分点,净资产收益率（ROE）提高了6.33个百分点。异质性分析可知,经济发达地区的产业带动效应、服务创新水平和财务改善幅度均显著高于中西部试点地区;在细分领域,医疗护理服务较为突出,ROA提升了4.17个百分点。研究表明,长护险政策主要通过需求拉动与成本优化双重效应发挥作用,技术密集型养老企业与经济发达地区凭借基础优势受益更大。本研究在一定程度上丰富了长护险对康养产业影响的量化研究成果,为制度优化、产业发展引导及企业运营决策提供实践参考。

目的: 为持续推进国谈工作,进一步发挥医保基金价值和战略购买作用,提出相关建议。方法: 运用描述性统计方法,全面回顾2016—2024年国谈药品及其供应企业情况,并分析国谈与国采的协同效果。结果: 2019年起,谈判数量、成功率和平均降幅分别稳定在85种、58%和55%以上;种类和剂型分别由2类和1种增加至21类和23种;现有34种国谈药被纳入国采,实现二次降价,降幅介于58.06%~98.86%;共235家药企参与了国谈,整体呈现增长趋势,2019年起本土企业占比增长,新增企业占比微弱下降。结论: 国谈药不断扩容,需持续优化遴选与监测机制,大力支持国谈药“真创新”;国谈和国采在“保基本”的功能定位下,沿着“补短板”的调整思路和“保临床”的实施原则,协同实现了医保药品的目录扩容和多次大幅降价,促进了药企的市场拓展、创新转型和医药行业的高质量发展。建议在国谈和国采常态化开展的过程中应考虑设置一定的缓冲期,以缓解连环降价对医药企业持续发展能力和创新动力的影响,同时,持续探索创新药的多元价值实现路径。

目的: 作为多层次医疗保障的关键补充,城市定制型商业医疗保险（普惠保）参保率持续低迷,呈现“供给热、消费冷”的反差。本研究旨在拆解不同人群的参保决策差异,揭示覆盖不足与健康体流失的微观成因,为提升参保率提供证据。方法: 以安德森模型与助推理论构建分析框架,采用质性研究,对山东省四地市21位分属“从未参保”“持续参保”“中断参保”特征的居民进行深度访谈,提炼决策差异主题。结果: 三类群体参保逻辑显著分化。从未参保者因低估风险且对产品缺乏了解而未投保;持续参保者出于风险规避、行业信任及社会责任动机而续保;中断参保者因理赔体验不佳与负面口碑扩散而退出。结论: 普惠保应从泛化宣传转向精准助推,依据人群信息与信任缺口配置差异化策略,以实现覆盖面扩大与制度可持续的平衡。

医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排,大数据、人工智能等技术正在驱动医疗救助向数智化转型。结合案例分析,本文构建以需求识别、服务供给、效果反馈为核心要素的理论分析框架,系统阐释数智何以赋能医疗救助治理的逻辑理路。研究梳理发现,数智赋能医疗救助治理取得显著成效,政策体系不断完善、数智化建设有序推进、经办服务持续优化。同时,还存在数字鸿沟和公平性挑战、信息共享和制度衔接不足、技术嵌入规则不完善、数智治理机制尚不健全等问题。基于上述分析提出数智赋能医疗救助治理的路径选择,在价值层面弥合数字鸿沟与促进服务公平,在治理主体层面深化治理协同与信息共享,在治理流程层面推动技术与服务深度融合,在治理机制层面健全数智治理的保障机制。

目的：聚焦医用耗材集采报量环节,剖析流程中的实际困难与管理瓶颈,为提升报量工作的准确性、时效性与规范性提供实证依据。方法：采用半结构化深度访谈法,选取某市5家代表性公立医院,围绕报量流程、数据审核、异常处理以及政策执行等核心内容开展调研与分析。结果：研究发现报量工作主要存在漏报、不及时和准确性不足三大问题,其根源涉及医院制度流程缺陷、重视程度不足、激励机制缺乏等多方面因素。结论：建议医院优化报量制度流程体系、压实管理主体责任、定制合理的激励约束机制,并提升医用耗材院内信息化管理水平。

原料药垄断协议时有发生,2025年上半年,最高人民法院与市场监管部门已先后公开两起原料药横向垄断协议案件的处理结果。其中,CP樟脑垄断案历经处罚与多重救济,殊值借鉴。原料药经营者组织垄断协议成本低、维持垄断协议难度小,且协议主体收益空间广,原料药市场因而成为垄断协议的高发地带。原料药垄断协议的构成要件包含主体要件、形式要件和效果要件,其主体要件界定应以需求替代分析为核心,形式要件判断应关注经营者意思联络与竞争优势变化、效果要件分析应凸显经营者市场份额与原料药市场价格。随着原料药领域的反垄断执法纵深推进,需通过加大执法力度、提升执法精度及推进全链条监管来健全原料药反垄断监管体系,从精简统筹审批程序、强化下游制剂企业议价能力两方面优化原料药行业监管体系,并在该领域落实公平竞争审查制度,以期切实提升原料药垄断协议的规制质效。

宁波作为全国首批长期护理保险试点城市之一,其运行模式已逐步成型,建立起了资金筹集、失能评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。本文结合实地调研和数据统计,详细梳理宁波长护险的实施方案与实施效果,并对其筹资机制、失能评估、护理服务和第三方机构经办等方面的问题进行归纳。通过层次分析法（AHP）进一步评估发现,长护险需要重点关注长期护理需求风险、运营风险、服务供给风险和道德风险。本文提出未来长护险可持续发展的具体路径为：完善政策设计,建立独立的动态筹资体系;加强失能评估的统一性和透明性;扩大保障范围,提升护理待遇;提高护理服务质量与监管水平;明确第三方机构经办流程制度,激发经办机构参与积极性。

目的: 评估长期护理保险制度对失能老年人健康水平的政策效应及其作用机制。方法: 基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2013、2015、2018和2020年四期面板数据,选取自评健康、慢性病数量、认知能力（MMSE）及抑郁程度（CES-D）作为健康指标,运用双重差分模型进行实证分析。结果: 长期护理保险显著改善了试点地区失能老人的整体健康水平,其影响存在群体异质性。男性、高教育水平失能老人在自评健康、慢性病管理与认知能力方面的改善更为明显;女性、低教育水平失能老人则在心理抑郁缓解方面获益更多。机制分析表明,政策通过提升生活满意度和降低医疗负担两条路径发挥作用。结论: 长护险制度具有积极的健康促进效果。未来应构建精准化、差异化的服务供给与匹配机制,以推动制度全国统筹,提升保障质量。

河南省公立医疗机构联盟2023年神经介入类医用耗材首次集采采用全品类现场议价谈判机制,2024年接续采购选择“外省价格联动”为主的温和政策,融合京津冀、江苏、安徽等省份集采成果,在保障临床供应的同时有效应对价格洼地的挑战。本文从背景、规则、成果、潜在问题与建议等多个维度展开深度解析,针对神经介入手术高风险、高精度器械需求及进口品牌主导的市场现状,河南省公立医院联盟集采通过设置差异化价格机制、合理分组等政策,旨在实现耗材降价、减轻患者负担的同时,兼顾临床使用习惯,并为后期高值医用耗材集采政策提出优化建议。

特例单议是DRG/DIP付费改革中的重要补充机制，旨在为因病情复杂、新技术应用或个体差异显著而无法适配标准支付分组的特殊病例提供灵活支付路径。各地在特例单议实践过程中普遍存在效率低、标准不一、人工审核压力大等问题。上海市作为国家试点城市，创新构建了特例单议“绿色通道”机制，通过历史审核经验和大数据分析明确准入条件，实现了自动筛选、快速审批，同时保留“常规通道”评议部分绿色通道未纳入病例。该机制显著提升了审核效率，规范了支付标准，促进了创新技术应用。建议未来动态调整特例单议分类标准，扩大对新技术、危重症的覆盖，并建立“短期–中期–长期”衔接机制，确保医保支付与临床需求平衡。

在我国深化医疗服务价格改革的背景下,自2021年起,国家医疗保障局陆续颁布了一系列《医疗服务价格项目立项指南》,旨在指导各地区统一和规范医疗服务价格项目,增强医疗服务的可比性和公平性,进一步提升医疗服务质量,推动我国医疗卫生体系的高质量可持续发展。本文采用政策文件分析与案例研究相结合的方法,系统梳理了《立项指南》在整合项目、明确计价、突出产出、体现技术难度和鼓励创新等方面对公立医院运营与管理的影响。在此基础上,提出了构建精细化成本核算体系、强化院内培训、完善信息化管理和推动技术创新等对策建议。研究的创新点在于从医院运营视角,对《立项指南》的实施效果进行多维度剖析,并提出具有可操作性的应对路径。研究局限性在于缺乏更大规模的量化数据支持,仅基于部分案例进行分析,研究结论的普适性仍需进一步验证。

医保数据兼具公共资源与个人敏感信息的双重属性,其价值释放遵循“内核—中间—外部”的传导机制。内核层明确医保部门的数据管理职责,中间层依托跨部门协同与数据共享发挥桥梁作用,外部层赋能参保人、医疗医药机构和商保公司等多元主体。然而当前制度存在内部职责不明、中间流程不清、外部权益失衡等问题,呈现出内部治理能力与外部赋能需求的结构性矛盾。对此,内核层通过“权力约束”与“责任限制”双向机制实现职责法定化;中间层通过“审批流+数据流”双线模式与三方权责框架化解共享难题;外部层通过权利保护与协同治理平衡多元主体权益。医保数据治理应在安全、公平与效率间寻求动态平衡,构建贯通内外全链条的规范体系。

本文基于国家医疗保障局发布的《个人骗取医保基金典型案例（第二期）》,对冒名就医购药这一严重危害医保基金安全的现象进行深入分析。研究发现,在所披露的典型案例中,冒名就医购药类案件占个人骗保案比例较高,且呈现出手段多样化、链条产业化及目标靶向化的发展趋势。论文剖析了冒名就医购药行为的主要成因,进一步揭示实名制就医购药政策在实践中因技术核验手段落后、医药机构执行不严等深层问题而落实不力。为应对上述挑战,建议构建一个多维度、系统化的监管体系,全面推广人脸识别精准核验技术等,以期为筑牢医保基金安全防线、完善实名制政策提供学术参考与实践路径。

目的: 探究城乡居民医保对农村劳动供给的影响及作用路径。方法: 基于中国家庭追踪调查（CFPS）四期面板数据,采用Logit模型和多元线性回归模型,结合工具变量法和熵平衡匹配法处理内生性问题。结果: 城乡居民医保通过改善劳动者健康水平显著提升了农村劳动参与率和供给时间;对西部地区和青年群体（16~44岁）促进效应更显著,且能提升劳动供给质量,破解“低技能锁定”困境。结论: 建议加强宣传引导与参保激励,持续扩大城乡居民医保覆盖范围;提升基层医疗资源配置和服务能力,夯实健康保障基础;优化城乡居民医保制度设计,加大对重点群体的保障力度;完善职业技能培训体系,提升农村劳动供给质量。

目的:本研究以浙江省DRG创新技术除外支付政策为研究对象，分析该政策的设计逻辑、遴选路径与成效，为全国医保支付方式改革支持医药创新提供经验参考。方法:采用文献研究、政策实践分析相结合的方法，首先对DRG除外支付政策进行理论剖析，其次聚焦浙江省创新医药技术医保支付激励目录管理制度及首批激励目录，剖析申报、审评、支付三大核心机制，最后总结目录遴选特征与制度实施效果，识别政策运行中的关键挑战。结果:浙江省构建了以医疗机构为申报主体，以多维度指标审评和3年退坡式点数追加补偿为核心的支付激励机制，形成含25个药品、3个医疗服务项目、2个医用耗材的首批激励目录。结论:浙江省DRG除外支付实践为促进创新医药技术在DRG支付中的临床应用提供了可参考的方案。同时，面对政策优化与执行监管方面的挑战，研究提出建立动态评估机制、强化数智监管等建议，以进一步提升政策可持续性与精准性。

目的: 探究面向异地恶性肿瘤患者的全流程智能化门特管理系统的实施现状。方法: 以广东省广州市某肿瘤医院为例,该院医生端应用电子申请单并嵌入AI智能体,实现申请单半自动生成;患者端复核门特时通过微信小程序核验人脸并校验参保信息;门特审核时应用AI辅助人工决策,提升审核效率及准确度;门特结算逻辑嵌入后台,自动精准结算;同时引入门特动态退出机制。结果: 目前,广东全省患者可在该院一站式认定门特待遇,门特认定人次呈倍数级增长,累计认定量约10万,2025年异地业务占比达到72.6%。AI辅助人工审核上线后,80.1%的业务可在1小时内办结,认定时长最短缩至5分钟内。结论: 全流程智能化的门特管理系统可显著提升门特审核效率并保障医保基金规范使用,适合推广至其他医疗机构或门慢/门特病种。

我国多层次医疗保障体系的层次定位存在部分模糊性,一定程度上影响了制度体系保障效能的提升。从层次性视角出发,本研究构建健康“需要–需求–保障”理论逻辑：公众多层次的健康需要结合支付能力转化为差异性的健康需求,进而内生出多元制度力量实现健康保障。结合国际经验对我国多层次医疗保障制度适配安排展开分析,在“基本公平基础上的效率增益”价值导向下,基本制度三重保障适配基本医疗需求,争取实现从充分保基本到个人自付封顶目标,但短期内需要同样适配基本医疗需求的惠民保、职工互助保障以及慈善医疗救助提供重特大疾病保障助力;基础型、中端型、高端型商业医疗保险分别适配预防与康复、舒适就医、健康自我实现等多元健康需求,商业疾病保险则通过满足财务安全需求间接助力健康保障,实现更加全面的“医有所保”。基于此,本研究提出分层适配价值导向下的政策优化、技术构建3+N层次协同治理机制、围绕健康需求细化层次供给行动等建议和思考。

聚焦过度医疗行为对公共健康利益的侵害及传统救济机制的局限性,以民事公益诉讼为制度切入点,分析我国过度医疗案件规制的现状,发现其存在行政监管惩戒有限、患方举证责任重、现有实践案例不足等困境。本研究从民事公益诉讼的制度优势、法理基础、规范依据等维度,系统证成民事公益诉讼介入过度医疗领域的正当性与必要性,进而提出兼具理论逻辑与实践可操作性的完善路径,这既需要在法理层面厘清行政监管与民事公益诉讼的衔接逻辑,也需要在制度层面构建更具操作性的规则体系。具体而言,包括过度医疗精细化界定、相关证据专业化收集以及兼顾公益性与私益性的赔偿金分配。通过上述路径,以期为同类过度医疗案件的处理提供理论参考与实践指引,助力检察公益诉讼在新兴医疗消费领域的完善与发展。

目的: 采用中断时间序列分析法,评价医保基金智能监管拒付政策对医院耗材支付性质审核管理错误率的影响,探讨该政策对耗材规范化使用医保基金以及医院耗材管控道德风险损害的影响。方法: 选择温州某三甲医院2023年1月—2024年11月期间吻合器和专用创面覆盖材料的住院费用数据,采用DW检验和BG检验对耗材支付性质错误审批率进行自相关检验,采用ADF检验对数据进行平稳性检验,并以耗材智能监管拒付政策实施时间为中断点,采用分段回归模型分析耗材支付性质错批率变化情况。结果: 耗材智能监管拒付政策实施后,从长期影响来看,吻合器自费错批率以每月0.51个百分点的水平上升,专用创面覆盖材料自费错批率以每月0.28个百分点的水平上升;吻合器医保错批率以每月0.08个百分点的水平下降,专用创面覆盖材料医保错批率以每月3.95个百分点的水平下降。结论: 耗材智能监管拒付政策对医院正确审核耗材支付性质,合规使用医保基金起到一定正向作用,但同时加大了医院的耗材费用审核压力和拒付金额损失自担风险,可能引发医院将本可医保支付的耗材审批为自费,转嫁风险给患者。为优化智能监管拒付政策,医院应推动耗材审核模式由人工主导向智能机审转变。同时强化医务人员培训与院内监测奖惩机制,防范费用转嫁风险,降低政策执行的初期适应成本,并协同医保部门探索构建统一标准化的医保支付规则库、知识库。

目的: 分析英国、加拿大、美国在医保准入中应用真实世界数据（RWD）的实践经验,结合我国政策现状,提出RWD驱动医保准入中药品综合价值评价体系构建路径,为我国医保准入政策完善提供参考。方法: 选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在2025年5月前通过高度专业化技术评估纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品为样本,分析NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的医保准入评审报告,并结合具体的应用案例,从企业（P1）和评估机构（P2）两个视角探讨RWD在解决效果（D1）、成本（D2）、人群和市场份额（D3）三个维度不确定性中的具体用途、数据来源及评估机构考量。结果: NICE、CADTH、ICER分别有96%、62%、19%的罕见病药品在医保准入中使用RWD,主要用于评价药品经济性、有效性、安全性、可及性四个维度,具体表现在使用RWD解决效果不确定性（D1）、解决成本不确定性（D2）、解决人群和市场份额不确定性（D3）三大类,具体用途主要包括提供疾病管理费用、患者结局及目标人群数据等。RWD在解决成本（D2）和效果（D1）不确定性方面应用最广。所有类型的RWD均在评估中被企业（P1）和评估机构（P2）使用,但部分数据因适用性或证据等级较低,被评估机构提出异议。结论: RWD在医保准入环节的应用已经被评估机构采纳,但是评估机构对不同用途及不同类型RWD的认可度存在差异。总体而言,RWD在医保准入环节具有重要价值,但仍需通过明确应用场景、完善数据源分级与具体用途相匹配,同时建立规范化指南,以提升其应用的科学性与规范性。

本文聚焦多层次医疗保障体系下医保赋能商业保险同步结算问题,结合部分地区实践展开研究。当前,基本医保依托全国统一信息平台实现高效直接结算,而商业保险仍以事后理赔申请为主,结算机制滞后成为商业保险发展的制约因素之一。文章系统分析医保代办与数据传输（含直接/间接联通及不同数据颗粒度子模式）两大类实践模式,剖析各模式运作机制、优劣特性及适用场景,提出医保赋能呈现单向性、主导性、有限性特征,进而提出医保赋能商业保险同步结算“一张网、双平台、三通道、四功能、五保障”的优化架构,旨在为打破基本医保与商业保险协同壁垒,有效解决商业保险结算瓶颈问题,促进商业保险高质量发展提出意见建议。

目的: 分析中医类医疗服务价格项目立项指南落地实施对中医院住院诊疗行为的影响,为中医院更好地适应立项指南、优化医院资源配置提供参考。方法: 基于广州某三甲中医院2025年3—6月医保结算数据,以指南实施时间2025年4月为干预点,使用Stata绘制箱线图对病例数、实际结算分值、住院天数、中医介入数量、总费用进行对比分析。结果: 指南实施后,轻症病例重复性中医操作减少,住院诊疗服务趋于规范,重症和慢性消耗性病例资源投入显著上升,医疗费用结构呈现“轻症压缩、重症保障”的分化格局。结论: 中医类医疗服务价格项目立项指南落地有效抑制了轻症病例的过度诊疗,引导医院将更多资源投入重症复杂病例,促进了中医院住院诊疗服务供给的规范化,在优化费用结构、提升医保基金利用效率等方面发挥了积极作用。未来应结合更长期的观察数据比较临床结局指标,进一步评估指南落地后的系统性影响。

传统慢病管理体系面临医保基金支出压力增长、医疗资源配置低效及监管手段滞后等挑战。本研究以山东省泰安市探索的慢病互联网医联体模式实践为例,探讨基于大数据与人工智能（AI）技术的门诊慢特病医保基金全链条管理体系。在架构上,该模式搭建了“1平台+4子系统”的功能框架,以风险管理AI分析平台为中枢,集成资格准入与退出、标准诊疗路径、医保智能监管及健康管理四个功能模块;在制度层面,该模式配套实施了政府和社会资源合作的治理框架、高效统一的药品供应链管理和激励相容的医保支付方式。基于系统运行的实际数据统计和实证分析显示,该系统有效缓解了医保基金支出压力,提升了患者健康水平。

目的: 为解决中医在按病组（DRG）付费/按病种分值（DIP）付费医保支付体系下面临的支付标准偏低、价值难以体现的问题,本研究以中西医“同病同效”为前提,探索中西医治疗“同支付”的实现路径,并以桡骨骨折为例提出按病种付费支付标准。方法: 基于广东省佛山市医院临床实践,构建涵盖安全性与有效性的同病同效评估体系,结合DRG支付大数据与临床专家意见,验证桡骨骨折中医疗效与西医疗效一致性,并在此基础上测算合理费用水平,制定按病种付费支付标准。结果: 评估表明,桡骨骨折中西医疗效一致,据此制定的支付标准高于中医平均费用,低于西医平均费用,既保障了医院的积极性,又保持了中医的价格优势。结论: 本研究从“同病同效”出发,探索了中西医“同支付”的实现路径,结果显示,该方案兼顾患者负担、医疗机构收益与医保基金支出,对医保支付方式改革和中西医协同发展具有参考价值。

目的: 探讨DIP付费背景下,公立医院如何通过精准的成本管理和效益分析实现降本增效。方法: 以平顶山市某三级医院2022—2024年DIP清算数据、2024年全年和2025年1-6月DIP病例为研究样本,采用比较分析法和Mann-Whitney秩和检验法,对DIP病例的成本和盈余情况进行统计分析。结果: 次均费用、病种分值、平均住院日对病种的盈亏影响显著（P<0.05）;成本管理和效益分析在一定程度上可以降低次均费用、提高病种盈余率,使得医疗服务能力及效率有所提升。结论: 公立医院的运营模式需从“规模扩张”向“价值医疗”转型,以DIP病种为抓手提质增效,业财融合,实现公立医院高质量发展。

目的: 调研新疆维吾尔自治区中医药与民族医药使用和支付现状,分析中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素,为构建符合中医民族医特色的医保支付机制提供参考依据。方法: 对10家相关单位负责人员开展半结构化访谈,对访谈内容进行描述性分析,并基于主题框架分析法开展主题编码与影响因素分析。结果: 当前新疆维吾尔自治区中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素涉及临床应用、支付管理、标准化问题、学科发展、政策协调等五个方面。结论: 在中医民族医医疗机构顺利推行医保支付方式改革,对中医民族医的应用发展、保护传承具有重要意义。针对其主要影响因素,建议系统构建民族医药标准化体系,夯实医保支付方式改革基础;基于现有DRG/DIP框架,构建更加符合中医民族医特色的医保支付机制;强化政策协同,探索多层次医疗保障支持体系。

目的: 分析国际医保准入环节中专家调研产生的真实世界数据（RWD）的应用实践及规范,为我国在医保准入环节合理、规范使用专家调研数据提供参考。方法: 在应用实践层面,选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）通过高度专业化技术评估（HST）纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品作为样本,分析探讨其在NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的药品医保准入评估报告中,专家调研数据的应用实践及评估机构考量情况;在应用规范层面,分析澳大利亚药品福利咨询委员会（PBAC）与荷兰国家卫生保健所（ZIN）发布的专家调研数据在医保准入环节的应用与报告规范。结果: 在应用实践层面,从专家调研数据在NICE、CADTH和ICER使用RWD的药品占比情况来看,NICE共6种药品（24%）使用专家调研数据,CADTH共6种药品（38%）使用专家调研数据,研究未发现专家调研数据在ICER评价中的应用。专家调研数据可用于解决效果、成本、人群和市场份额不确定性等三种核心用途,且大部分能被评估机构所接受。部分专家调研数据因其固有局限和方法学操作不当等原因,被评估机构提出异议。在应用规范层面,PBAC和ZIN从方案设计与前期准备、调研实施、分析及结果解释三个环节规范专家调研数据的使用。结论: 专家调研产生的真实世界数据在医保准入环节具有一定的应用价值和必要性,且能被评估机构所采纳,但其在运用过程中仍面临一系列挑战,且应用与报告规范有待进一步明确。未来,可进一步探索、明确专家调研数据在我国医保准入中的角色定位、应用场景及应用规范。

目的: 分析江苏省张家港市“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果,为完善按疾病诊断相关分组（DRG）支付框架下多元复合支付机制提供决策参考。方法: 在总结“服务人头点值法”作用机制的基础上,基于内外圈利益相关者理论,构建“控成本、保质量、提效率”三维评估框架,使用2021—2024年医保决算数据,采用定量评估方法,对“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果进行评估。结果: 张家港市医疗总费用年均增长率控制在6.08%,医保基金运行效率提高,次均门诊费用显著下降,住院率与31天再入院率明显降低,医疗服务质量与效率均有提高。结论: “服务人头点值法”支付方式改革对张家港市在控制医疗费用不合理增长、保障医疗服务质量、提升医保基金使用效率方面成效显著。今后需进一步探索点值形成的相关指标,进一步精细化点值的激励机制,以提高点值的科学性。

目的: 基于辽宁省C市医保真实世界数据,分析DIP特例单议病例特征及改革实践,展开政策模拟验证,探讨政策优化调整措施。方法: 选取辽宁DIP付费具有代表性的地市C市2024年度464369例DIP病例大数据,根据拟定基于病种分值分段的高倍率病例遴选规则,测算出各档位特例单议病种例数并给出分布模拟结果,将该结果与该市原有特例单议政策进行比较。结果: 基于病种分值分段制定高倍率病例遴选规则体现了科学性,新规则提高了特例单议病例遴选结果覆盖范围的合理性,更加符合国家医保局对特例单议病例数量占比的要求,也便于对这些病例进行管理。本文的遴选方法,辽宁省DRG 2.0付费地区也有实施,实践证明了该方法的合理性与可行性。在按病种付费由2.0向3.0提升过程中,辽宁地市特例单议采用分段遴选的实践经验可以为全国其他地区提供有益参考。

目的: 本文围绕精神专科医院价格监督管理机制进行探讨,重点开展价格智能监管系统开发与应用,借助信息化手段破解传统价格管理难题,以期推动医院高质量发展。方法: 开发价格智能监管系统,构建符合临床诊疗、用药规范及医保政策实时更新要求的审核规则库;依托医院信息系统（HIS）,用集成平台提取收费数据,在线实时审核每笔医疗费用;采用“事前提醒、事中监管、事后稽核”全流程管理方式覆盖监管;用统计学方法分析实践成效。结果: 信息化手段优化了价格管理流程,解决传统价格监督管理痛点,提供科学高效的监管方案。结论: 该模式实现医疗费用在线实时审核,早发现、早纠正疑似违规问题,防范违规医疗行为;落实价格政策,保障合规性;提高工作效率,降低运营成本,为精神专科医院高质量发展奠定基础。

目的: 系统分析数字技术赋能长期护理服务体系中多主体协同的机制、现存障碍及有效协同机制的构建路径。方法: 采用整合性综述方法,以“多主体协同”“长期护理”“数字技术”为核心,检索PubMed和Web of Science数据库,检索时限为建库日至2025年5月,通过制定纳入与排除标准筛选文献,最终纳入11篇符合要求的文献,采用主题分析法对文献数据进行提取与整合分析。结果: 数字技术视角下长期护理服务体系的多主体协同可分为实施维度与协同机制。实施维度涵盖信息流、工作流、多主体协同与体验、障碍与促进因素、机遇与挑战、建设路径;协同机制包括数字化平台构建和多主体对话机制。结论: 数字技术为长期护理服务体系的多主体协同提供了创新路径,但其效能发挥需要技术、组织与政策的协同配合。

高值创新药的快速涌现及其价值的动态演变特征,对医保基金“保基本”与“促创新”的平衡构成了现实挑战。本研究系统剖析医保在决策风险、基金承受力、风险分担及价值识别等方面的现实困境,构建涵盖临床、经济、社会与创新价值的综合评估框架,并以此为基础,提出依托真实世界数据建立以价值为导向的长效购买机制。该机制包括建立基于价值评估的风险分担合同、创新多元支付方式以及药品价格动态调整,旨在推动医保战略购买从静态准入决策向动态价值管理的转型,在保障基金可持续的同时,有效激励医药创新。

随着医保支付方式改革和医保数字化建设的深入推进,医保数据在推动医疗机构高质量发展中的价值日益凸显。本研究基于信息不对称和协同治理理论,通过对武汉市政策实践与两家典型医院的案例剖析,系统探讨了医保数据赋能的实践路径与内在机理。研究发现,医保数据通过驱动管理转型、优化绩效考核与促进临床合理化,有效推动了医疗机构向精细化、高质量发展。然而,数据质量壁垒、机构间应用能力不均衡以及协同机制不完善等问题,制约了赋能效果的深度与广度。据此,本文提出了构建数据全生命周期管理、深化数智应用与完善协同生态等针对性建议。

目的: 分析河南省Z医院冠脉支架集中采购前后经皮冠状动脉介入治疗患者的医疗费用,揭示冠脉支架集中采购落地执行效果及问题,并提出可行性建议,为后续耗材集中采购发展及医疗改革发展提供参考。方法: 通过文献分析法、描述性分析法等方法对冠脉支架集中采购情况、集采前后费用变化情况进行了深入分析。结果: 通过比较耗材集中采购政策的实施对药品费用、耗材费用、治疗费用及其他、住院总费用的影响,发现冠脉支架集中采购政策对降低患者医疗费用效果显著。但集采结果执行过程中存在信息不对称、部分耗材使用量上升及医生收治患者动力不强等问题。结论: 建议通过减少信息不对称、做好医疗服务补偿、建立科学的绩效考核体系及温和、全品类集中采购等方式,推动集中采购及医疗改革深入发展。

目的: 分析门诊共济改革对定点零售药店发展的影响,探索定点零售药店适应门诊共济改革的优化路径。方法: 检索政府相关部门发布的政策文件并应用SWOT分析法,讨论门诊共济背景下南京市定点零售药店发展中面临的优势、劣势、机遇和挑战。结果: 门诊共济背景下南京市定点零售药店的发展有着便民惠民功能、拓宽应用场景、结算倾斜新机制、政策导向、服务模式优化等方面的优势与机遇,但也面临着成本增加、服务能力不足、处方流转不畅、机制不完善、竞争加剧、基金运行压力增加等方面的劣势与威胁。结论: 本文通过建立SWOT分析矩阵,从配套政策支持、药店运营、医保部门监管三个维度提出南京市定点零售药店门诊共济改革优化路径。

本文剖析欧盟统一卫生技术评估（HTA）制度并借鉴其先进经验,旨在为我国药品价值评估决策提供参考。首先,介绍欧盟HTA法规及内容,分析实施主体,指出关键机构为卫生技术评估协调小组（HTACG）及其亚组（SG）。其次,深入剖析欧盟《卫生技术评估条例》（HTAR）核心内容——联合临床评估（JCA）与联合科学咨询（JSC）。JCA使用人群、干预、对照和结局（PICO）作为核心方法学的多层次评估工具,并以PICO量化临床疗效、分层呈现安全性、三维评估效度作为主要评估内容;JSC则为开发者提供证据与指导,同步制定符合监管与HTA双重标准的证据方案,促进医疗技术创新。最终,提出完善我国HTA的启示,包括创新药临床价值评估的专业与精细化、构建多适应症导向的多PICO并行评估框架、推动数据基础建设与数据共享、构建沟通咨询平台与机制、探索多元主体参与机制。

医保骗保行为目前受到行政法和刑法的规制,在社会危害性达到一定程度时以诈骗罪定罪处罚。过度医疗是实施骗保的手段之一,但目前刑事领域的规范性法律文件并未对该行为作出明文规定,对“过度”的判断标准和刑事责任罚金的裁量基准也有待补充。医保骗保行为的刑法规制应当基于过度医疗行为的法益侵害性和骗保行为相较于其他诈骗犯罪的特殊性进行完善。一是加强对过度医疗行为的规制,从源头遏制以过度医疗实施骗保的行为。从立法上明确“过度”的判断标准,增设医保骗保相关罪名。二是完善医保骗保行为定罪处罚规则。对兜底条款进行目的解释和适当限缩,对以过度医疗实施骗保的行为在侵害生命健康法益的情况下,适用数罪并罚规则。三是细化罚金的裁量基准。针对不同行为的危害程度分别设定不同的罚金区间。通过完善刑事立法中有关医保骗保行为的判断标准和裁量基准,完善对以过度医疗实施医保骗保的刑法规制。

目的: 研究冠脉支架集采前后经皮冠状动脉介入（PCI）病种费用的长期变动趋势,评估集采政策实施效果并提出政策建议。方法: 提取2019—2024年浙江宁波某市级三甲综合医院PCI病种出院患者病案首页费用数据,通过结构变动度及灰色关联分析法分析病种费用、构成比以及费用关联度等,并采用统计学方法分析集采前后各项费用变化情况。结果: 共纳入14476例出院患者病案首页,PCI病种冠脉支架集采前（2019—2020年）费用中位数为41559元,集采初期（2021—2022年）降至28988元,集采长期（2023—2024年）进一步下降至25730元,呈持续下降趋势且具有统计学意义（J-T=-38.63,P<0.001）。从长期数据看,冠脉支架集采政策实施后PCI病种费用结构保持基本稳定,耗材费对病种费用的结构变动度贡献率最高为50.00%。药品费与病种费用关联度最高为0.825。结论: 冠脉支架集采政策对降低PCI病种费用具有持续效应,对改善“看病贵”、提高医疗服务收入占比等医改目标有积极意义,但医疗服务收入占比的提升主要依赖于耗材费下降推动。建议利用集采带来的“腾笼换鸟”契机,及时推进医疗服务价格调整改革,并按照技术难度及风险情况科学制定病种付费标准,避免创新技术在临床应用中受到限制。

近年来,我国医保部门持续推动医保药品目录动态调整机制的构建与优化,通过纳入新上市药品、调整药品支付范围、支付标准及续约协议到期药品,同步调出目录内临床价值不高、可替代、撤市或供应保障不足的药品,逐渐优化目录结构。然而,当前目录内药品再评价和动态调整机制仍存在规范化与常态化不足等问题,导致部分临床价值待证实、真实世界疗效与临床试验差异显著等“不确定”药品仍享受政策红利,再评价流程也有待进一步规范。本研究聚焦我国医保目录药品再评价与动态调整机制优化,系统分析了在当前“三医”协同治理体系下,药监、卫健和医保三部门的药品再评价政策框架及现存挑战。通过梳理英国、加拿大、德国、日本和韩国等典型国家在药品再评价与调整机制方面的政策经验,提炼可供借鉴的实践启示。在此基础上,本研究立足我国国情,从触发条件、评价流程、评价标准、调整规则和路径,以及申诉和复核机制等方面,提出我国医保目录药品再评价与动态调整机制的优化建议,并结合我国“真实世界医保综合价值评价”系列工作,以期为相关政策的进一步调整提供理论依据与实践参考。