传统慢病管理体系面临医保基金支出压力增长、医疗资源配置低效及监管手段滞后等挑战。本研究以山东省泰安市探索的慢病互联网医联体模式实践为例,探讨基于大数据与人工智能（AI）技术的门诊慢特病医保基金全链条管理体系。在架构上,该模式搭建了“1平台+4子系统”的功能框架,以风险管理AI分析平台为中枢,集成资格准入与退出、标准诊疗路径、医保智能监管及健康管理四个功能模块;在制度层面,该模式配套实施了政府和社会资源合作的治理框架、高效统一的药品供应链管理和激励相容的医保支付方式。基于系统运行的实际数据统计和实证分析显示,该系统有效缓解了医保基金支出压力,提升了患者健康水平。

在“专利保护—市场定价”的知识产权逻辑下,公立医院产出的临床指南、诊疗方案与管理工具等成果因缺乏适配的估值框架而难以确权,陷入“高社会价值、低经济回报”的困境。这类“不可专利、难定价”的临床知识成果,不仅抑制了医院的创新激励,更因缺乏可被支付方识别的证据形态与标准化载体,难以融入医保支付与监管体系,致使本可提升疗效、规范行为、优化成本的临床知识无法转化为基金使用效能的提升,制约了“价值医疗”的实现。为此,本文基于公共物品与公共价值理论,提出“临床公共物品”这一核心概念,并构建临床知识成果的分层分类体系：将药物等可申请专利成果归入传统知识产权资产轨道;而将临床指南、路径、管理模式与量化工具等划归为临床公共物品范畴。进而,本文建构了“知识产权资产—临床公共物品”双轨治理框架,将后者细分为证据类、标准类、管理类与工具类,并指出其价值需通过制度采纳与规模实施方能转化为健康收益。为破解价值转化难题,本文设计出“政策准入—数据资产化—权益许可”三位一体的实现路径。该路径以政策准入打开制度接口,以合规数据治理夯实证据基础,以权益许可与服务输出促进规范传播与可持续供给,从而为研究型医院非专利临床成果的识别、治理与激励提供了一套清晰、可行的操作方案。

目的: 分析国际医保准入环节中专家调研产生的真实世界数据（RWD）的应用实践及规范,为我国在医保准入环节合理、规范使用专家调研数据提供参考。方法: 在应用实践层面,选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）通过高度专业化技术评估（HST）纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品作为样本,分析探讨其在NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的药品医保准入评估报告中,专家调研数据的应用实践及评估机构考量情况;在应用规范层面,分析澳大利亚药品福利咨询委员会（PBAC）与荷兰国家卫生保健所（ZIN）发布的专家调研数据在医保准入环节的应用与报告规范。结果: 在应用实践层面,从专家调研数据在NICE、CADTH和ICER使用RWD的药品占比情况来看,NICE共6种药品（24%）使用专家调研数据,CADTH共6种药品（38%）使用专家调研数据,研究未发现专家调研数据在ICER评价中的应用。专家调研数据可用于解决效果、成本、人群和市场份额不确定性等三种核心用途,且大部分能被评估机构所接受。部分专家调研数据因其固有局限和方法学操作不当等原因,被评估机构提出异议。在应用规范层面,PBAC和ZIN从方案设计与前期准备、调研实施、分析及结果解释三个环节规范专家调研数据的使用。结论: 专家调研产生的真实世界数据在医保准入环节具有一定的应用价值和必要性,且能被评估机构所采纳,但其在运用过程中仍面临一系列挑战,且应用与报告规范有待进一步明确。未来,可进一步探索、明确专家调研数据在我国医保准入中的角色定位、应用场景及应用规范。

高值创新药的快速涌现及其价值的动态演变特征,对医保基金“保基本”与“促创新”的平衡构成了现实挑战。本研究系统剖析医保在决策风险、基金承受力、风险分担及价值识别等方面的现实困境,构建涵盖临床、经济、社会与创新价值的综合评估框架,并以此为基础,提出依托真实世界数据建立以价值为导向的长效购买机制。该机制包括建立基于价值评估的风险分担合同、创新多元支付方式以及药品价格动态调整,旨在推动医保战略购买从静态准入决策向动态价值管理的转型,在保障基金可持续的同时,有效激励医药创新。

我国创新药市场蓬勃发展,公众用药需求与医保覆盖期待日益增长。然而,高值创新药常面临临床证据不足、长期疗效不确定的挑战,如何在保障患者可及性与医保基金可持续性之间实现平衡,成为医保改革的重要议题。英国通过设立癌症药物基金与创新药物基金,将真实世界证据系统性地纳入支付决策,为高值创新药建立了动态的准入与退出机制。本文深入剖析上述英国基金的发展脉络、运行框架与关键设计,以期为我国利用医保数据探索高值创新药支付模式、推动真实世界研究在医疗保障领域的应用提供借鉴。

长期护理保险（以下简称“长护险”）制度已成为缓解我国失能老人照护压力、推动康养产业高质量发展的关键政策工具。本研究以我国资本市场154家养老上市公司为研究样本,借助双重差分法构建准自然实验框架,系统评估了长护险政策对各类康养产业财务绩效的影响效应,并验证政策在不同地区和细分领域的差异化表现。研究表明,长护险政策显著提升了试点地区养老企业的盈利能力,使企业资产收益率（ROA）平均提高2.67个百分点,净资产收益率（ROE）提高了6.33个百分点。异质性分析可知,经济发达地区的产业带动效应、服务创新水平和财务改善幅度均显著高于中西部试点地区;在细分领域,医疗护理服务较为突出,ROA提升了4.17个百分点。研究表明,长护险政策主要通过需求拉动与成本优化双重效应发挥作用,技术密集型养老企业与经济发达地区凭借基础优势受益更大。本研究在一定程度上丰富了长护险对康养产业影响的量化研究成果,为制度优化、产业发展引导及企业运营决策提供实践参考。

当前,我国医疗收费项目归集口径尚未完全统一,各地在政策执行过程中形成多版本归集标准,影响跨区域费用类别可比性。本研究梳理了项目归集口径相关政策及各地实践差异,剖析了多版本归集体系与现行医疗服务价格项目立项指南(以下简称“立项指南”）对接过程中存在的主要问题及其成因。在此基础上,本研究提出加快制定规范化、标准化立项指南医疗收费项目归集口径的建议：汇编分批发布的各学科立项指南,统一增加来源于项目归集口径的相关信息;按技术创新程度分类受理新增价格项目申报,明确新设立项目归集口径。

目的: 评估长期护理保险制度对失能老年人健康水平的政策效应及其作用机制。方法: 基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2013、2015、2018和2020年四期面板数据,选取自评健康、慢性病数量、认知能力（MMSE）及抑郁程度（CES-D）作为健康指标,运用双重差分模型进行实证分析。结果: 长期护理保险显著改善了试点地区失能老人的整体健康水平,其影响存在群体异质性。男性、高教育水平失能老人在自评健康、慢性病管理与认知能力方面的改善更为明显;女性、低教育水平失能老人则在心理抑郁缓解方面获益更多。机制分析表明,政策通过提升生活满意度和降低医疗负担两条路径发挥作用。结论: 长护险制度具有积极的健康促进效果。未来应构建精准化、差异化的服务供给与匹配机制,以推动制度全国统筹,提升保障质量。

目的: 评估病组点数与绩效考核结果挂钩政策对医疗机构行为的影响。方法: 基于攀枝花市2018年1月—2024年12月参与DRG付费改革试点的各级医疗机构DT10病组“中耳炎及上呼吸道感染（<17岁）”月度结算数据,采用间断时间序列模型分析该政策实施前后医疗机构费用结构、平均住院日及自费比例等指标的变化。结果: 该政策在扣分指标方面显著降低了所有医疗机构的耗材费用占比。分级别分析显示,三级医院药品费用占比和耗材费用占比显著下降,平均住院日下降趋势得以维持;二级医院和基层医院的耗材费用占比显著降低。监测约束指标仅在基层医院中表现为医疗服务费用占比上升,其余指标未见显著变化。结论: 病组点数与绩效考核结果挂钩政策在管理耗材费用的支出方面发挥了作用,但监测约束类指标的激励效果有限,没有改变医疗机构的行为。建议医保支付方式改革建立“激励相容”的机制,加强与药品耗材集采及医疗服务价格政策的协同,并根据医疗机构功能定位实施差异化考核与激励,最终转向按健康结果评估与支付的价值医疗。

目的: 评估尿毒症门诊血液透析单病种全费用包干结算模式的实践效果,为深化医保支付方式改革、控制医疗费用不合理增长、保障透析患者医疗质量提供实证依据。方法: 基于云南省楚雄州2015—2024年实施尿毒症门诊血液透析全费用包干结算模式改革前后的数据,分析医疗费用、医保基金支出、医疗机构服务行为的变化。结果: 实施尿毒症门诊血液透析全费用包干模式后,门诊血液透析患者月均医疗费用、年度医保基金支出增长率明显放缓,月均个人自付费用显著降低;医疗机构医疗质量得以保障,服务质效稳步提升。结论: 尿毒症门诊血液透析全费用包干结算模式能有效控制门诊血液透析医疗成本,引导医疗机构主动规范诊疗行为,实现了“控成本”与“保质量”的平衡,具有重要的推广价值。

目的: 基于政策演进视角,分析中医优势病种按病种付费地方实践的模式创新路径与内在逻辑,为国家层面的政策整合与标准化提供参考。方法: 运用政策文本分析法,对东、中、西部代表性统筹地区的19份政策文件进行分析;借助公共政策间断均衡理论,阐释不同付费模式产生的政策背景与演进动因。结果: 地方实践历经“按病种定额付费”与“按DRG/DIP付费”两种主导模式,二者在政策复杂性、技术精细度和价值导向上呈现明显的演进关系。定额付费模式操作简便,但激励作用有限;DRG/DIP模式则衍生出固定比率倾斜、按病种倾斜、同病同价三类支付标准,并积极探索与疗效价值挂钩。两种模式的并存,反映了改革在“支付标准化”与“中医特色化”“管理精细化”与“操作简易性”之间的现实张力。结论: 中医优势病种付费改革呈现从简单定额向复杂整合的演进路径。国家层面应实施分类推进策略,强化中医临床路径与疗效评价标准的数据化、标准化建设,构建“自上而下”规范与“自下而上”创新相结合的政策学习机制,引导地方实践向更科学、更具价值导向的付费模式演进。

目的: 本研究旨在评估广东省药品挂网价格相对于联盟集采中选价的偏离程度,为药品价格监管与医院采购工作提供参考。方法: 构建价格偏离度指标,利用IBM SPSS Statistics 27软件,采用曼-惠特尼U检验和皮尔逊相关性分析方法实证研究。结果: 58.89%的药品价格偏离度未超过0.5。不同剂型间的偏离度存在显著差异,如栓剂显著高于注射剂,且挂网时间与偏离度呈弱相关。但原料药资质、企业产权性质、上市状态、是否纳入医保目录等因素均未产生统计学上的显著影响。结论: 建议将价格偏离度指标纳入常态化价格监测,实施基于剂型等关键因素的精细化治理,并落实药品购销双方的价格管控责任。

本文系统梳理了2009年以来我国多层次医疗保障体系与商业健康保险发展的研究成果,并围绕其理论构建、政策演进、市场定位与发展困境等方面展开述评。当前,学术界已就多层次体系的必要性、结构失衡现状及商业健康保险的关键补充作用形成共识,但同时也在社商关系、政府与市场边界等路径选择上存在分歧。商业健康保险面临着产品同质化、数据壁垒、生态可持续性等多重约束,其发展亟须宏观制度定型、中观机制协同与微观产品创新。本文认为,未来研究应加强对政策效果的实证评估、重点群体保障机制的设计以及本土化理论体系的构建,以推动多层次医疗保障体系的系统优化与协同发展。

目的: 介绍德国儿童医疗保障体系,为我国多层次儿童医疗保障体系的完善提供建议。方法: 运用文献分析法,对德国多层次儿童医疗保障体系的制度基础、保障范围及衔接机制进行梳理,并对其实施效果进行评价。结果: 德国以法定健康保险与私人健康保险共同构建儿童基本医疗保障体系,政府通过设立专职政府部门与特殊医疗机构提供补充性保障,社会慈善力量则进一步延伸服务范围,形成覆盖全面、衔接有序的多层次保障格局。该体系在提高医保覆盖率、降低儿童医疗经济负担等方面取得了显著成效。结论: 建议我国医保政策向儿童倾斜、推动商业保险产品创新,并进一步强化政府在制度统筹与托底保障中的主导作用。