真实世界医保综合价值评价（以下简称“医保价评”）是我国医保迈向“价值导向的战略性购买”的关键制度创新。本文系统阐述医保价评的现实背景与战略意义,分析我国医保在覆盖规模、基金运行和创新药保障方面取得的历史性成就,以及人口老龄化加速、医药技术快速迭代和药品临床价值不确定性增加等新挑战。在此基础上,从相对价值、长期价值和体系价值三个维度界定医保价评的核心评价框架,并从数据底座建设、标准规范制定、组织机制搭建和成果应用转化四个方面系统介绍其实施路径。医保价评在尊重国际通行规范的基础上,构建了基于我国真实世界数据的评价体系,丰富了全球医药价值评价的方法学工具箱,为发展中国家开展医保战略性购买提供了可借鉴的实践方案。

当前,药品真实世界医保综合价值评估（以下简称“医保价评”）正逐步成为药品价值评估和医保决策支持的重要工具。然而,与随机对照试验相比,真实世界研究更易受到选择偏倚、混杂因素、信息偏倚及缺失数据等因素影响,需要通过科学合理的研究问题和研究设计来保障研究结果的可靠性。现阶段,医保价评在研究设计环节仍存在不足,影响了所产生证据的科学性和决策应用价值。本研究通过梳理医保价评研究方案,归纳该评估中的关键问题,发现当前研究设计的关键问题在于其与该评估的核心内涵之间存在脱节。在此基础上,本文提出针对性优化路径,以促进医保价评规范开展,为医保科学决策提供更高质量的证据支撑。

目的: 探讨真实世界数据（Real-World Data, RWD）在多适应证药物新增适应证医保准入评估中的应用价值,为完善我国多适应证药物医保定价机制提供参考。方法: 系统梳理德国、法国、意大利、日本四国在多适应证药物新增适应证医保准入评估中应用RWD的机制与路径,并分析我国现行政策与RWD应用现状。结果: 四国在RWD应用上路径各异,德国通过RWD补充临床证据,支持附加治疗效益再评价与报销金额调整;法国以RWD校准预期使用量,实现支付标准动态调整;意大利以RWD验证基于结局协议中的治疗响应,支撑适应证层面差异化净支付;日本以真实世界销售数据驱动量价联动式定期调价。我国现行“一通用名一支付标准”模式难以反映不同适应证间的临床价值差异,RWD应用亦以费用监测为主,面临“价值评估维度缺位”与“RWD证据支撑不足”双重困境。结论: 建议建立分适应证价值评估与分类管理机制、完善基于价值评估结果的差异化支付标准调整机制、强化RWD在新增适应证定价中的制度化支撑、推进适应证层面医保精细化管理基础设施建设。

医保影像云是由国家医保局主导建设的云端医疗影像管理系统,旨在实现“患者可阅、同行可查、医保可核”的业务目标,破解群众跨院就医重复检查难题。本文基于系统论视角,从系统架构、运行机理与优化机制三个维度,对医保影像云业务体系的建设逻辑进行分析。研究将业务体系解构为数据采集、质控、缓存与调阅四类核心业务,阐释其“采集—质控—缓存—调阅”全链路闭环的运行逻辑;揭示该体系以“1+32”层级化架构为组织骨架、以“索引集中、数据分布”为技术底座、以医保影像云索引为流通枢纽、以“5元服务费”为运作支点、以多元化结算机制为运营保障、以数据驱动的医保治理为价值引擎的协同架构。研究发现,该体系在运行中面临数据质量治理困境、医疗机构激励不足、隐私保护与数据利用的平衡难题、运营可持续性的结构性风险四重挑战,并据此提出全链条数据质量治理、激励相容的参与机制、隐私保护法制框架、可持续运营生态与技术演进路径四个维度的优化路径,以期为医保影像云高质量发展提供理论支撑与决策参考。

信用管理已确立为医保基金监管的基础性制度。信用评价的实效高度依赖信息来源的充分性,当前以行政处罚信息为主要来源的模式在覆盖面、时效性和信息维度三个方面存在局限。检察机关在办理公益诉讼案件过程中形成的违规事实认定,经法定程序确认,具有可靠性、相关性和可获取性,这些认定所依据的事实信息,是尚未被制度化利用的信用评价信息资源。将检察监督信息纳入医保基金信用评价体系,需要明确信息对接的范围和接收标准,建立接收、核查、采纳、反馈的闭环流程,并完善被评价主体的异议处理和信用修复保障。这一路径与现行政策为多元信息供给预留的规范空间相契合。

目的: 从卫生经济学视角系统剖析1998—2025年我国全民医保制度演进的内在逻辑、经济效应与运行规律,为医保高质量发展提供经济学依据。方法: 基于1998—2025年15项宏观时序指标,构建覆盖、筹资、基金、资源、产出五维分析框架,综合运用弹性分析、长期均衡分析、传导机制识别等方法,揭示医保制度演进的经济机制。结果: 28年间,医保参保率从1.5%升至94.7%,实现全民覆盖;卫生总费用占GDP比重从4.28%升至6.74%,个人卫生支出占比从60.1%降至26.8%,筹资结构实现根本性转型;卫生消费弹性系数呈现明显波动特征,受政策调整和外部冲击影响显著;覆盖扩大与基金扩张的传导机制存在阶段性差异,2012年后改革重心从覆盖面扩张转向筹资水平提升;在职退休比从4.09降至2.60,代际平衡压力持续加大;三级医院床位占比接近半数,资源配置倒金字塔结构导致效率损失;平均预期寿命提升8.42岁,健康人力资本投资收益显著。结论: 中国全民医保制度实现了从个人负担向社会筹资的结构性转型,取得了显著成效,但也面临代际平衡、费用控制、资源配置效率等深层经济学挑战。下一阶段应通过优化筹资机制、深化支付改革、矫正资源失衡、强化健康投资等路径,推动医保制度从规模扩张向质量效益转型。

DRG/DIP在分组与入组管理中均面临诸多挑战,包括数据规模庞大、病案质量参差不齐、分组规则依赖人工经验、数据处理技术要求高等。在入组管理方面,还涉及入组错误识别、异常行为监测等复杂任务,对医保支付系统的公平性和效率构成严峻考验。人工智能技术的发展为解决这些问题提供了新思路和技术支撑。一方面,人工智能能够自动高效地处理大规模医疗数据,显著提升数据利用效率;另一方面,基于历史医疗数据的建模与学习训练,人工智能可以识别复杂的医疗行为模式,从而助力更精准的分组方案制定、入组管理与动态调整,有效提升医保支付体系的科学性与智能化水平。本文以DRG为代表,探讨传统医保管理中依赖人工操作所面临的核心难题,分析人工智能在该领域的优势与特点,结合国内外研究现状,探讨人工智能在医疗行为模式的特征提取、分组优化和入组监管等方面的应用。所探讨的方法同样适用于DIP等其他医保支付方式,旨在为我国医保支付制度的智能化转型提供参考。

目的: 分析制度问题感知对灵活就业人员基本医保参保意愿的影响,并考察医疗保险认知的解释作用。方法: 基于1876份灵活就业人员问卷数据,构建制度问题感知指数和医疗保险认知变量,采用Logit模型进行实证分析,并通过更换为Probit模型和调整核心解释变量测度方式进行稳健性检验。结果: 制度问题感知对灵活就业人员基本医保参保意愿具有显著正向影响,平均边际效应为11.26个百分点;制度问题感知对医疗保险认知具有显著正向影响;分维度结果显示,缴费负担、待遇预期、关系转接和信息获取感知均显著影响参保意愿。结论: 灵活就业人员基本医保参保意愿受到制度问题感知的影响。参保意愿与制度各环节密切相关,建议从缴费机制、待遇预期、转移接续和信息服务等方面优化制度安排,提升基本医保制度对灵活就业人员的适配性。

2021年国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》,2026年国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》——这是我国医疗保障制度历史上以五年专项规划形式进行战略部署的两次系统性擘画。本文基于制度变迁理论,对两个五年规划的文本内容进行系统比较分析,揭示出我国医疗保障制度从“规模覆盖”走向“体系成熟”、从“制度建构”走向“治理现代化”的深层演进逻辑。研究发现,两个五年规划的变迁呈现出三重转型趋势：目标体系从“五个医保”的框架确立走向“六个医保”的系统深化;治理逻辑从“医保部门主导”的“单向管控”走向“三医”协同的“系统集成”;政策重心从“保基本”的制度覆盖走向“保优质、保可持续”的效能提升。三重转型趋势背后所蕴含的深层逻辑是：我国医疗保障制度正在经历一场从“有没有”到“好不好”、从“有没有制度”到“制度有没有效”的治理范式转型,其根本指向是推动我国医保改革从“全民医保”向“全民健康”的目标范式转换。健康中国战略为治理转型提供了根本遵循和制度环境,医保五年规划是在健康中国战略框架下推进医保治理现代化的具体实践。面向未来,我国的医疗保障制度应在制度更加优化更可持续、协同治理与效能提升三重维度上持续发力,推动医疗保障从“制度全覆盖”迈向“治理高质量”。

目的: 分析我国职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）基金收支运行状况,预测2026—2030年基金收支变化趋势及风险状态,为完善基金动态监测和风险预警机制提供依据。方法: 选取2015—2025年我国职工医保基金年度收入和支出数据,在统一生育保险并入口径的基础上,构建灰色GM（1,1）模型预测基金收入和支出变化趋势,并引入马尔科夫链对灰色预测残差状态进行修正,进一步测算基金当期结存、支出收入比和结存率,判定基金收支平衡风险等级。结果: GM（1,1）模型对基金收入和支出序列具有较好拟合效果,引入马尔科夫状态修正后,模型拟合精度进一步提高。预测期内,我国职工医保基金收入和支出规模仍将同步扩大,当期结存保持正值,支出收入比处于76.6%~80.5%,结存率处于19.5%~23.4%。2027年基金结存率降至19.5%,进入关注状态,其余年份均为安全状态。结论: “十五五”时期我国职工医保基金短期内尚未出现显性赤字风险,短期收支风险总体可控,但2027年基金安全边际出现阶段性收窄。建议将2027年作为预测期内的重点监测节点,持续跟踪支出收入比和结存率的实际变化,并根据新增年度数据滚动更新预测模型和风险等级,完善基金运行风险预警机制,提升职工医保制度的可持续运行能力。

目的: 分析“十四五”时期医保基金监管的成效与治理转型特征,为“十五五”时期完善监管体系提供参考。方法: 基于国家医疗保障局2021—2025年《全国医疗保障事业发展统计公报》数据,采用描述性统计和趋势分析方法,从追回规模、追回结构、智能监管、刑事打击、制度创新五个维度进行考察。结果: “十四五”期间医保基金追回规模逐年扩大,年度走势呈“前低后高”特征;协议管理是基金挽回的主渠道,占比接近八成;智能监管推动监管关口向事前和事中延伸,事前提醒和事中拒付成效逐步显现;2025年医保支付资格管理制度全面实施,实现了监管对象从机构向个人的延伸。结论: “十四五”时期医保基金监管呈现从事后查处向全链条防控、从机构监管向“机构+人”双重约束、从人工检查向智能筛查与精准打击相结合的转型趋势,多层次监管体系基本形成。但智能监管规则临床维度覆盖不足、支付方式改革下新型违规识别困难、基层监管能力不匹配等问题仍然存在,“十五五”时期需从规则体系完善、支付与监管协同、能力建设等方面持续深化。

目的: 分析广西城乡困难群体医疗救助在住院与门诊间的支出结构失衡状况,探讨不同身份群体的救助差异,为优化资金配置提供参考。方法: 收集2022—2024年广西14个地级市城乡低保对象与特困人员的门诊慢特病和住院救助数据,采用描述性统计、t检验、方差分析及多元线性回归与线性混合模型进行分析。结果: （1）住院人均救助支出1585.67±196.63元,显著高于门诊185.54±71.53元,约为8.5倍（P<0.001）,结构性失衡突出;（2）低保与特困总体救助水平无显著差异（P>0.05）,但就医类型与人员身份交互项显著为正（β=0.754,P<0.001）,住院端特困救助高于低保,门诊端则相反;（3）2022—2024年各年度间救助水平差异无统计学意义（P>0.05）,混合模型结果稳健。结论: 广西医疗救助总体保障水平较为均衡,但存在“重住院、轻门诊”的结构性失衡,特困人员门诊保障处于相对劣势,近三年救助水平总体保持稳定,但地区间配置差异显著。建议适度提高门诊慢特病救助标准,探索与就医类型挂钩的梯度化救助方案,建立救助标准动态调整机制,逐步缩小救助对象内部及区域间的保障水平差距。

在国家政务服务标准化、规范化、便利化及医疗保障领域“放管服”改革纵深推进的时代背景下,县域医保经办窗口作为面向群众落实医保待遇、解读医保政策、处置民生诉求的核心公共服务载体,其人力资源效能的高低,在相当程度上决定了公共服务供给质量与政府部门的公信力。人力资源作为医保窗口提质增效的核心生产要素,其中队伍综合素养、岗位适配水平、配套管理机制,共同构成制约窗口经办效能释放的关键变量。本文以淮安市多个县区医保经办窗口为考察对象,开展实证调研。现阶段基层医保窗口普遍存在人员身份结构失衡、考核机制固化、激励方式单一、培训体系针对性不足、人才留存机制不完善、管理机制薄弱等现实约束,人力资本价值未能得到充分激活。本研究以人力资本理论、公平理论及目标管理理论为分析框架,系统梳理县区医保窗口人力资源管理的运行现状,精准识别其在效能建设中存在的多维短板,并深入剖析其背后制度设计、管理理念及资源保障层面的深层诱因。在此基础上,研究构建了一个涵盖“人岗动态适配、分层分类考核、多维立体激励、阶梯式培训开发、全周期人才保留及数字化管理赋能”的闭环式效能提升策略体系。研究结论旨在为优化县区医保窗口的人力资源配置模式、缓解一线经办人员的职业倦怠、激活从业人员的内生动力并提供本土化的理论参考与实践方案,从而为夯实基层医疗保障公共服务高质量发展的人才基础提供支撑。

目的: 探讨整合服务导向下慢病健康管理医保按人头付费模式的改革进程、实践特征与实施成效,为政策完善提供参考。方法: 采用政策文本分析、案例研究与比较分析,基于政策文件、文献及课题组调研资料,选取安徽濉溪、天津、健康新加坡（HSG）及美国联邦医疗保险高级初级保健管理（Medicare APCM）四个案例进行比较。结果: 我国慢病医保按人头付费已从门诊慢病拓展至门诊慢特病、普通门诊统筹、医共体总额预算及家庭医生签约等场景,呈现从单一支付工具向协同治理机制演进的趋势。较有效的模式普遍具有支付精细化、服务整合化、健康结果导向及数智赋能特征,通过责任绑定、风险校准与绩效闭环等机制,推动慢病管理从被动诊疗转向主动健康管理,实现费用管理、质量提升与健康改善。结论: 按人头付费不仅是医保支付方式改革的重要工具,更是推动慢病健康管理与整合服务体系建设的制度杠杆。未来应强化医保与卫生健康部门协同,完善风险调整、绩效考核及利益分配机制,加强数字智能技术支撑。