2026年, 第0卷, 第5期　
刊出日期：2026-05-20

  

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专题分析
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  医保基金会计制度功能定位与核算基础研究——基于公共受托责任视角

  宋丽梦, 冉明东, 陈辉, 倪剑文

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 5-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.001

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  随着我国医保基金规模扩大、结构复杂化和功能延展,现行收付实现制会计制度难以充分回应公共受托责任的治理需求。本研究以公共受托责任理论为框架,构建报告责任、行为责任与结果责任三维结构,将医保基金会计制度功能界定为信息揭示、合规控制与风险预警、绩效与可持续性评价,结合各险种的受托责任差异,分析其信息需求与核算基础选择。研究认为,收付实现制在预算控制方面具有优势,但难以反映跨期义务和长期偿付压力;权责发生制既能客观反映当期收支状况,也可展现远期财务承载能力,但不宜照搬商业保险的会计模式。本研究主张构建收付实现制与权责发生制混合的核算体系,坚持功能导向、分类适用和分层推进原则,为医保基金会计制度改革提供理论依据。
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  基于权责发生制的医保基金会计制度优化思考

  赵振东, 姚龙

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 15-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.002

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  目的: 推动医保基金会计核算基础向权责发生制有序转型,构建精准、管理导向的医保基金会计核算体系,以提升医保管理效能与国家财会监督水平。方法: 梳理并剖析收付实现制会计基础的局限性,结合医保管理制度改革实践,从管理学视角系统分析引入权责发生制的必要性与可行性。结果: 现行收付实现制核算体系难以真实反映医保基金的财务状况、收支结余与潜在风险,也无法全面揭示医保管理活动的经济实质与管理绩效;权责发生制能够提供更公允的基金资产、负债、收入与费用信息,为规范医保管理行为、提升基金使用效率提供有效决策支撑。结论: 建议分步引入权责发生制并完善配套协同机制,构建适应我国医疗保障管理需求的基金会计核算制度,完善配套标准与协同机制,为医保精细化管理与基金可持续运行提供坚实的会计基础。
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  《〈社会保险基金会计制度〉补充规定》医保落地实务解析

  张宏林, 马洪涛, 牟蕊

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 26-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.003

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  财政部发布的《〈社会保险基金会计制度〉补充规定》 （以下简称《补充规定》）,针对长期护理保险（由医保部门统一经办）、城乡居民基本医疗保险预收保费、药品耗材集中带量采购预付金等医保经办业务,对原有会计制度进行了补充和细化。本文立足医保经办机构财务管理实际,系统解读《补充规定》的核心内容与核算要点,分析实务操作中的关键环节与常见难点,并从组织协同、业务流程、信息系统三个维度提出落地实施建议,为各级医保部门平稳衔接新制度提供实务参考。
观察思考
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  紧密型医联体建设与医保支付改革协同：实践与思考——以三明市为典型示例

  应亚珍, 武泽鑫, 张立强

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 35-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.004

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  本文从理论与政策层面阐述紧密型医联体建设和医保支付方式改革协同的内在逻辑。三明市的典型实践表明,通过做实紧密型医联体,实施医保总额预付,建立以按人头付费为核心的多元复合方式,搭配“结余留用、超支不补”的激励约束政策,配套科学的激励考核体系,是推动医联体内各级各类医疗机构回归功能定位,规范诊疗行为、促进健康管理,构建“防、筛、诊、治、康、管”体系,最终实现医保基金更加安全有效、医疗体系运行更加平稳可持续、居民健康水平提升和负担减轻的基本路径及关键措施。
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  护理类医疗服务价格项目立项指南编制特点及价格水平研究

  郭涛, 张圣和, 王钰坤, 谢章澍

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 41-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.005

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  目的: 分析《护理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》在各省份的落地特征、价格水平及调整情况,为护理价格改革提供实证依据。方法: 收集31个省份护理类医疗服务价格政策文件,采用描述性统计、价格涨跌分析,评估项目设置、价格分布及典型项目价格变化。结果: 全国各省份均已完成指南落地对接,项目设置高度统一,仅上海、浙江缺失个别项目;免陪照护服务在13个省份进行了“一对一”“一对多”等本地化适配。价格分布显示,特级护理—儿童均价最高（196.3元/日）,基础护理项目（如口腔护理）均价约10元/次;多数项目变异系数介于20%~45%。典型项目价格调整方面,Ⅰ级护理平均涨幅最高（71.3%）,特级护理（37.8%）和新生儿护理（48.1%）次之,但省际调整幅度差异较大。结论: 指南整合逻辑合理,省级落地总体规范,但价格存在区域差异。建议强化省级执行统一性,完善价格监测机制,加强宣传培训,并协同推进薪酬等配套改革。
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  规范医药购销秩序强化信用评价监管效能——医药价格和招采信用评价制度建设及优化对策

  黄猛

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 48-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.006

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  目的: 分析医药购销领域存在的突出秩序问题,系统评估医药价格和招采信用评价制度的实施成效,并提出优化对策。方法: 基于政策文本分析、官方统计数据及典型案例,结合2020年制度建立至2025年修订完善的实践历程,采用问题—对策—成效的逻辑框架进行系统分析。结果: 医药购销市场存在带金销售、虚开发票、围标串标等交易乱象,价格机制失灵导致申报价格虚高、恶性竞争循环及失信成本偏低,传统监管方式滞后且跨部门信息共享不畅。信用评价制度通过规范交易全流程、强化数据协同、收紧评价标准、坚持处置与引导并重、维护企业合法权益等五方面机制,有效遏制了违规行为。截至2026年1月,全国现存评定失信企业1236家,公开通报10余起典型案例,多数失信企业通过降价、退回不合理收益等方式完成信用修复。结论: 医药价格和招采信用评价制度是规范购销秩序、提升监管效能的有效政策工具,未来应进一步细化评价标准、深化跨部门协同、推动信用评价结果在更多场景应用。
深度聚焦
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  真实世界研究全流程质量保障工具体系：分类与实践指引

  吕兰婷, 夏雨婕, 廖彬池

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 54-64. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.007

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  目的: 针对真实世界研究（Real-World Studies, RWS）在方法学层面标准化程度有待提升及国内实际研究开展路径尚在探索阶段的现状,构建一套以研究全流程为主轴的规范化工具应用框架。方法: 将RWS流程解构为研究设计、数据准备、分析实施、报告披露与证据评估五个阶段,识别各环节核心质量风险。系统检索并筛选国际主流规范工具,按功能归为偏倚风险评估、数据适用性评价、设计与报告规范、证据质量分级四大类,建立工具与风险节点的对应关系。结果: 构建了RWS全流程质量风险图谱,明确了各阶段风险表现及工具介入时机。提炼出基于“研究目的—数据来源—证据用途”的三维工具选择逻辑,并针对国内三类典型场景提供了具体的工具组合方案。结论: 融合全流程风险意识、阶段化工具配置与场景化组合策略,有助于提升国内RWS的方法学规范性与证据可信度,为卫生技术评估及医保决策提供坚实支撑。
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  基于真实世界数据的恩替卡韦仿制药与原研药实效对比研究

  陶荣, 姚惊雪

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 65-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.008

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  目的: 利用真实世界医保结算数据,评价恩替卡韦（Entecavir,ETV）仿制药与原研药在延缓慢性乙型肝炎（CHB）病情进展方面的临床实效。方法: 引入关系图卷积网络（RGCN）与异构图注意力网络（HGT）技术,对诊疗行为进行规范性识别与药品规格归集;结合卡尔曼滤波算法量化患者处方依从性。采用倾向评分匹配（PSM）平衡基线特征,并利用Cox比例风险回归模型比较两组患者发生肝癌、肝衰竭及肝腹水等严重肝脏事件的风险差异。结果: 经算法控制偏倚和校正后,最终纳入1481例患者（仿制药组987例,原研药组494例）。Log-rank检验显示,两组在肝癌（P=0.097）、肝衰竭（P=0.165）及肝腹水（P=0.661）的发生率上均无统计学差异。Cox回归分析结果显示,仿制药组相对于原研药组的肝癌风险比（HR）为1.21（95%CI: 0.47-3.14）,肝衰竭HR为0.58（95%CI: 0.25-1.33）,肝腹水HR为1.13（95%CI: 0.73-1.75）,所有95%CI均包含1.0。结论: 医保结算数据经严格清洗,排除不规范用药和依从性干扰后,验证了ETV仿制药与原研药在控制肝脏硬终点事件方面没有呈现出显著差异的证据,结论稳健,为集采政策提供了真实世界等效性证据,也为“三医”联动提供了真实世界研究领域实践层面的可靠案例。
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  基于真实世界综合价值评价的新增医疗服务价格项目管理

  郑大喜

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 73-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.009

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  评价创新技术医疗服务项目综合价值,可利用真实世界数据为创新技术新增立项、转归定价、医保准入提供循证依据。本研究在阐述真实世界证据支撑医保决策逻辑、回顾国家层面新增价格项目管理对真实世界价值评价要求的基础上,梳理典型地区基于真实世界研究的新增立项、转归定价与医保准入做法,提出以真实世界综合价值评价加速创新医疗技术临床转化应用,推动定价与准入决策从经验判断转向证据驱动的三条建议：制定新增医疗服务价格项目管理系统性指导文件,统一规范各地实务操作;设定可操作性综合价值评价指标,支持创新医疗技术新增立项、医保准入;强化评价结果应用,将真实世界证据作为立项转归、医保目录准入的依据。
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  医保基金监管中行政处理与协议处理的适用与衔接机制探讨——以北京市为例

  宋翘楚, 陈立栋

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 80-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.010

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  行政监管与协议管理是当前医保基金监管的两大方式。实践中,针对定点医药机构既违约又违法的行为,行政处理与协议处理的界限尚存模糊之处,理论层面对行政协议违约责任与行政处理的协调问题研究有待深入,导致两者在适用与衔接上存在困境。本文以北京市2025年医保协议及实施细则为切入点,多维度比较二者差异、联系与适用场景。以法律视角,结合北京实践案例,剖析行政协议违约责任的权力来源、程序要求与内容设定,从震慑程度与错误成本等方面探讨两者的适用与衔接机制。通过“职责定位+基本原则+衔接机制”三重路径,明确医保行政部门与经办机构的职责定位,从处理方式和违规情形两方面把握基本原则,立足实践,细化行政处理与协议处理的衔接机制,完善程序衔接与配套保障措施。
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  基金会计制度框架下完善医保钱包业务会计处理的探索——以宁夏回族自治区为例

  李广宏

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 91-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.011

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  随着国家医疗保障制度改革深入推进,医保个人账户跨省共济政策成为连接参保地与就医地的“隧道电缆”。医保钱包作为医保基金结算新型载体应运而生,是医保基金管理数字化转型的重要创举。然而,其资金属性、流转模式与传统医保个人账户存在显著差异,现行基金会计制度框架下医保钱包业务的会计处理仍是医保经办工作面临的新挑战。本文分析医保钱包业务特征及其对医保基金的会计影响,从制度建设和经办操作层面提出会计核算建议,旨在完善医保基金会计制度体系,精准核算医保钱包资金运行,理顺会计处置流程,明确会计处理方法,推动医保个人账户共济功能高效落地,为医疗保障事业高效与智能发展提供理论支撑。
医疗视点
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  智慧医疗破解分级诊疗难题的内在机理与实现路径——基于成都市实践的扎根理论研究

  李媛媛, 严林志, 赵英

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 96-104. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.012

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  目的: 分析分级诊疗面临的深层障碍,探究智慧医疗破解这一难题的内在机理,并构建可操作的实现路径。方法: 以成都市为样本,超越“技术工具论”的既有视角,运用扎根理论方法对基层医疗机构核心管理者进行深度访谈,系统诊断分级诊疗面临的深层障碍,并探究智慧医疗破解难题的内在逻辑。结果: 成都市分级诊疗面临由宏观制度失灵、微观动机扭曲、协同流程中断与技术应用困境构成的系统性困局;智慧医疗的破局之道在于遵循资源整合、协同合作、风险控制与数据赋能四大内在逻辑,分别对应重构时空效率、重塑激励信任、明确权责追溯与驱动循证决策。结论: 结合成都实际,应从顶层设计优化、激励机制再造、协同流程保障及数据治理深化四个维度,构建技术—制度双轮驱动的新型分级诊疗生态,为全国智慧医疗驱动分级诊疗高质量落地提供实践参考。
医药经纬
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  集采药品政策与金融协同机制研究——基于医保治理现代化视角

  井翌浩

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 105-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.013

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  目的: 从医保治理现代化视角,探讨国家与省际联盟药品集采在金融支持机制上的分层治理路径与协同机制。方法: 基于治理体系现代化与协同治理理论,结合交易成本与制度经济学分析方法,系统阐释集采与金融工具协同的理论逻辑,分析国家与省级层面在金融需求、风险属性与治理工具上的差异。结果: 集采进入常态化阶段后,全国性金融基础设施建设、区域性风险分担机制设计及跨部门政策协同等方面仍存在精细化提升空间。传统行政手段难以满足中选企业融资与供应保障的结构性需求。量化分析显示,国家集采中选企业平均融资需求约为省际联盟企业的6~7倍（加权平均口径）,融资成本差异较为显著（200~300个基点）,省级风险补偿基金覆盖范围较为有限。结论: 本研究构建了国家信用信息平台与政策性金融支持相结合、省级风险补偿基金与地方金融协同相补充的双层治理体系,并设计近期、中期、远期分阶段实施路径,以期为药品集采长效运行和医保治理现代化提供理论支撑。
商保天地
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  基于先进治疗药品技术特征的市场转化风险分析及多元化金融解决方案

  穆永亮, 吕子萱, 周健, 陈辰, 刘跃华, 王健

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 112-119. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.014

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  目的: 系统性评估先进治疗药品（ATMPs）因其独特技术特征在全生命周期中引发的患者可及性风险,并深入探讨以商业健康保险为核心的多元化金融解决方案在化解这些挑战中的关键作用。方法: 本研究通过剖析ATMPs从基础研究到商业化的全生命周期,归纳其高度个体化、生产供应链复杂、潜在长期影响等核心技术特征,识别与论证研发成功率、投入资金、疗效、长期安全等核心风险;梳理国际上在政府干预、金融工具及商业健康保险等方面的应对策略以及国内实践案例。结果: 商业健康保险基于ATMPs的技术特征设计定价与多维风险市场转化策略,通过研发阶段早期介入、创新支付方式等策略分担其财务与疗效不确定性风险。构建基本公共医疗保险、私人商业健康保险及创新支付协议等构成的多元化支付体系是促进市场转化的可行路径。结论: 打破碎片化的风险管理方式,构建一个政府、产业、金融及医疗机构多方协同、贯穿全生命周期的整合性风险治理框架,通过应用不同层次的支付工具构建起高效多元的ATMPs医疗支付体系,从而实现技术创新价值向患者获益的有效转化。
国际（地区）比较
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  日间手术医保支付体系的国际比较研究及启示——基于英国、美国、德国、新加坡的实践

  万西子, 赵阳, 潘丝雨, 于淼

  中国医疗保险. 2026, 0(5): 120-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.5.015

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  日间手术作为一种高效、经济的医疗服务模式,已在全球发达国家广泛应用并形成相对成熟的发展体系。我国日间手术虽逐步迈入规范化发展阶段,但医保支付体系在支付标准、支付规则、与临床实际成本关联度及质量评价体系等方面有待进一步完善。本研究基于国际视野,选取英国、美国、德国、新加坡四个日间手术发展成熟的国家作为案例,重点聚焦其日间手术医保支付体系的制度进行逻辑比较分析,系统剖析各国医保支付体系的顶层设计逻辑与运行机制,以期为完善我国日间手术医保支付体系提供关于制度框架搭建与规则优化的针对性理论参考与实践建议。