2022年, 第0卷, 第8期　
刊出日期：2022-08-20

  

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深度聚焦
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  完善重特大疾病医疗保险和救助制度的路径探讨

  胡宏伟, 王红波

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 5-9. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.001

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  防止因病致返贫是推进共同富裕的重要要求,这迫切需要进一步优化我国重特大疾病医疗保险和救助制度。当前,我国重特大疾病医疗保险和救助制度仍有诸多不足,包括制度自身结构设计不完善、多层次医疗保障体系中各子制度衔接不畅、医药卫生供给方改革不匹配、制度的协同治理机制不完善等多个方面。为此,应着力优化筹资机制再分配功能、做好多层次制度衔接、重视供给方改革、推进三医联动及各部门协同治理,进一步完善我国重特大疾病医疗保险和救助制度,助力实现共同富裕。
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  单臂试验药物医保准入评估的方法学思考

  冯依曼, 丁锦希, 李伟, 方刚

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 10-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.002

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  近年来,越来越多创新药物基于单臂试验获批上市。但单臂试验药物的四个特征,即无参照药物、无直接比对数据、测量指标为替代终点以及证据不稳定,给医保准入评估带来较大的难度和不确定性。本文结合域外实践经验与我国药品目录调整情况,为优化单臂试验药物医保准入评估方法提供建议,推进医保准入管理精细化发展。
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  社会医疗保险和NHS模式在疫情防控下的比较研究

  吕兰婷, 王知

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 17-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.003

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  全球新冠肺炎疫情防控呈现不同效果,除与国家体制、防疫政策、公共卫生能力等方面有关外,医疗保障制度也是重要变量。本文从各国疫情防控绩效出发,深入分析社会医疗保险和国家卫生服务体系（NHS）两种医疗保障制度的特点和优劣,为我国完善医保制度和疫情防控提供借鉴。
专题分析
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  重特大疾病保障机制研究

  朱铭来, 周佳卉

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 22-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.004

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  医疗保障制度高质量发展是助力实现共同富裕的具体途径,关注重特大疾病保障是医保高质量发展的要求。本文梳理了重特大疾病医疗保障机制的建设过程以及与实现共同富裕的逻辑关系,结合现实情况分析重特大疾病医疗保障的运行效果及其公平性。最后从公平性和可持续性两个方面提出了符合共同富裕目标要求的制度完善方向。
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  健康扶贫对贫困户年度疾病经济负担的影响及机制分析

  张需, 吕国营

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 28-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.005

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  健康扶贫能够提高贫困户群体的健康状况,降低单次疾病经济负担,并在释放正常医疗服务需求的同时缓解疾病经济负担。本文利用中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2011年和2018年数据,使用双重差分模型实证检验健康扶贫对贫困户群体年度疾病经济负担的影响及其实现路径。研究结果表明：第一,健康扶贫能够显著降低贫困户群体的年度住院经济负担,但对年度门诊经济负担的影响不显著;第二,从理论上讲,健康扶贫具有缓解年度门诊疾病经济负担的作用,但是贫困户群体中慢性病患者的正常医疗需求释放,在一定程度上抵消了这种效果,这是导致健康扶贫对年度门诊疾病经济负担无显著影响的重要原因;第三,慢性病群体的正常医疗需求释放最终主要表现在住院医疗服务利用方面。在建立医疗保障长效反贫机制过程中,应通过慢性病门诊统筹和慢性病医疗救助对易陷入贫困的低收入贫困边缘群体进行覆盖。
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  健全重特大疾病医疗保险与救助制度的挑战与对策

  张蕊, 廖占力

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 35-38. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.006

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  健全重特大疾病医疗保险和救助制度,是我国在发展中加强和改善民生的重要举措。当前,该制度还存在救助对象精准锚定难、居民参保缴费应保尽保难、医疗费用待遇保障难、区域间制度协同难、慈善互助和商业健康保险等补充保障发展难等五大挑战。为此,本文建议要从集中攻坚的特惠政策保障过渡到常态帮扶的普惠政策保障,从收入型贫困保障拓展到支出型贫困保障,从粗放管理转向精细化管理等。
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  共同富裕背景下医疗救助支出效果研究——以山西省为例

  牛一淳

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 39-42. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.007

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  医疗救助制度有助于减轻大病患者医疗费用负担、维护人民健康、改善人民生活、促进共同富裕。本文通过向量自回归模型对2006年-2019年山西省医疗救助支出效果进行分析,探究共同富裕背景下山西省医疗救助制度的不足之处,提出完善建议。对巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接,促进共同富裕,具有重要研究意义。
观察思考
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  基本医保均等化能缩小健康差距吗?——来自职工医保省级统筹的证据

  吴菁, 李锐, 鲁佳倩

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 43-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.008

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  目的：探讨实施均等化的基本医疗保险制度能否缩小不同收入群体间的健康差距。方法：本文基于2016年-2020年中国家庭追踪调查（CFPS）数据、各类统计年鉴以及相关政策文件,以职工基本医疗保险省级统筹为视角,采用三重差分法（DDD）考察均等化基本医疗保险政策对不同收入群体间健康差异的影响。结果：（1）相比中高收入群体,省级统筹后低收入群体患慢性病概率显著下降约6.80%,表明省级统筹政策缓解了收入差距所带来的健康不平等状况;（2）低收入群体主要通过提高就医概率和身体锻炼频率改善自身健康状况,医疗费用支出对改善低收入群体健康状况方面的作用并不显著;（3）省级统筹后,退休职工对自身健康状况的评价更高。结论：建议逐步推进基本医保省级统筹,推动医疗卫生服务均等化,加强对弱势群体的保障力度,提高全民健康素养,促进社会公平。
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  创新药阈值及其医保支付模式探讨

  孙利华, 李世琪, 范嘉宁

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 53-55. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.009

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  绝大多数创新药的ICER值都高于阈值,而“一刀切”地提高其医保准入阈值并不利于激励增量价值高的创新药物研发。应当对创新药进行细分并区别施策,对医保基金无法持续承受,但相较于同类药增量价值较高的创新药,可以由医保和患者共同分担药品费用。
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  山东省居民医保筹资水平区域差异及空间格局演化

  时涛, 韩志琰, 吴敏, 宋丽娇

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 56-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.010

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  目的：分析山东省居民医保筹资水平区域差异及空间格局演化,为推进省级统筹、缩小区域差异提供对策建议。方法：运用泰尔指数测量居民医保筹资水平区域差异,采用空间自相关分析方法探究居民医保筹资水平的空间格局及演变态势。结果：2015年-2020年泰尔指数呈波动上升趋势,区域内差异是总体差异的主要原因。筹资水平具有局部空间自相关性,2015年H-H热点区的中心是潍坊,2020年演变为烟台,L-L盲点区的中心稳定为济宁。结论：山东省居民医保筹资水平区域差异大且呈扩大趋势,省会经济圈和胶东经济圈区域内部差异是导致总体差异大的主要原因。建议山东省在区域经济圈内实行居民医保统筹,实现居民医保筹资、待遇等政策区域一体化。
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  国家药品集中带量采购常态化下接续探索与启示

  陈珉惺, 吴卿仪, 徐源, 何阿妹, 金春林

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 61-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.011

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  随着国家药品集中带量采购常态化推进,前四批部分药品陆续到期,并陆续开展第一批、第三批接续工作。本文拟分析国家药品集中采购第一批、第三批接续模式,提炼分析不同地区及联盟接续模式,分析部分地区第一批、第三批实践效果及第二批、第四批接续环境和政策要求变化,为国家集采常态化制度化推进下接续规则优化提出政策建议。
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  医保基金欺诈治理路径探索——基于NVivo12 Plus的质性分析

  吴香雪, 刘胜芳

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 67-75. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.012

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  近年来医保基金欺诈事件屡屡见诸媒体,逐渐成为舆论焦点。本研究基于扎根理论研究方法,借助NVivo12 Plus质性分析软件,从国家医疗保障局2019年-2022年曝光的医保基金欺诈案例中选取100个进行分析,全方位检视当前医保基金欺诈景象,从而发现并总结出我国现阶段医保基金欺诈治理面临的主要挑战。借鉴国内外反欺诈治理措施,提取相关反欺诈经验,在社会治理理论基础上搭建出集“政府、非政府组织、医疗服务供方、医保机构、医疗服务需方”为一体的“五位一体医保基金反欺诈体系”,探索中国特色的医疗保障基金反欺诈路径,为进一步完善医疗保险反欺诈工作提出建议,以应对当前日益严峻的欺诈骗保形势,确保中国特色基本医疗保障制度平稳运行。
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  政策工具视角下我国“互联网+”医疗服务政策量化分析

  项雨婷

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 76-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.013

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  目的：对我国“互联网+”医疗服务相关政策进行梳理,探究政府政策工具使用偏好及倾向性,为政策的制定与优化提出建议。方法：对20份“互联网+”医疗服务相关政策进行编码整理,归纳为五类政策工具进行分析。结果：五类政策工具中,命令与规制型工具使用频率最高,能力建设型工具内部使用结构不合理,象征与劝诫型工具运用相对薄弱,激励型、系统变革型工具应用力度不够。结论：提高政策制定的合理性,优化政策工具内部结构,最大限度发挥政策效力。
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  职工医保门诊共济保障机制与思考——以山东省济宁市为例

  马国善

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 81-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.014

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  2021年4月,国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。本文以山东省济宁市改革实践为例,总结职工基本医保门诊共济保障机制的经验做法、成效、问题及展望,为推动职工医保门诊共济保障机制改革提供借鉴。
典型案例
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  医保监管中手术收费违规场景分析及医疗服务价格调整建议

  王亚铁

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 85-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.015

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  本文通过典型案例介绍,分析医疗机构手术项目收费存在的问题和违规原因,并对部分物价收费项目内涵提出增加限制说明、完善项目内涵等修改建议。
医疗视点
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  基于可视化软件的医疗服务价格研究热点与前沿分析

  徐龙彪, 张洋, 刘春雨, 杨思秋

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 88-92. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.016

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  目的：了解我国医疗服务价格的研究现状,把握研究热点及趋势,为相关研究提供参考,以期推进公立医院精细化管理和高质量发展。方法：以CNKI文献数据库为数据来源,采用文献计量学方法,用可视化软件（CiteSpace）对医疗服务价格相关文献进行分析。结果：共纳入文献840篇,医疗服务价格领域的文献量呈增长趋势;发文量≥10篇的作者有7人;发文数量最多的研究机构为南方医科大学南方医院;医疗服务价格、医疗服务价格调整、医疗服务成本为近来持续关注的研究热点。结论：我国医疗服务价格研究发文量近几年逐渐增高,研究核心团队和机构主要集中在广东、上海等地,研究重心逐渐与公立医院整体改革相适应,侧重于公立医院价格核心价值的体现。
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  规范化综合护理对剖腹产产妇身心健康及医疗费用的影响研究

  杨求仙, 江姝

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 93-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.017

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  目的：探讨规范化综合护理对剖腹产医疗费用的影响。方法：选择2019年10月-2022年1月在医院接受剖腹产的50例产妇为对象,随机分成对照组（n=25）和观察组（n=25）。将对照组施以常规护理,观察组在常规护理基础上给予规范化综合护理,评估两组的护理效果,比较两组产妇护理后的临床恢复、生活质量、医疗费用及产后并发症等情况。结果：观察组的住院时间、胃肠功能恢复时间、泌乳时间、疼痛程度及医疗费用等均低于对照组（P<0.05）,观察组的生活质量评分高于对照组（P<0.05）,观察组的产后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：规范化综合护理利于剖腹产产妇的身心健康,可降低产后并发症发生率,降低医疗费用、节省生育保险基金,减轻产妇经济负担,具有推广意义。
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  医院感染及其相关危险因素与DIP结算差额的关联性研究

  钟杰

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 96-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.018

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  目的：探索医院感染及其相关危险因素与DIP结算差额的关联性,为医疗卫生机构在提升医疗质量安全过程中实现DIP结算效益最大化提供借鉴参考。方法：选取2021年某县级综合医院40572名医保出院患者为研究对象,运用SPSS 22.0分析医院感染及其相关危险因素对DIP结算差额的影响。结果：患者年龄、住院天数及侵入性手术或操作对DIP结算差额存在正向影响,医院感染、抗菌药物使用及多重耐药菌感染对DIP结算差额存在负向影响。结论：在DIP医保付费模式下,医院应提升感染防控管理能力,降低DIP结算差额,提高经济效益。
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  家庭护理干预在小儿肺炎中的应用效果研究

  陈建群

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 100-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.019

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  目的：探讨家庭护理干预在小儿肺炎中的应用效果及对医疗费用的影响。方法：选择68例在2021年1月-2022年1月来院诊疗的小儿肺炎患儿为研究对象,收集患儿的临床资料和住院医疗费用明细,依据随机抽签法将其分为观察组和对照组,每组各34例。对照组予以常规护理干预,观察组给予家庭护理干预。比较两组的医疗费用、住院时间、家属满意度。结果：观察组的医疗费用、住院时间低于对照组（P<0.05）,家属满意度高于对照组（P<0.05）,但68例小儿肺炎患儿表现出的共有特点是药费最高,其次为检查费、治疗费、床位费和其他费用。结论：家庭护理干预用于小儿肺炎效果显著,能降低医疗费用,缩短住院时间,提升家属满意度。
医药经纬
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  集采对冠脉支架置入患者住院费用的影响研究

  郝新梅, 王亚楠, 贾春梅, 孔伟, 刘晶

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 103-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.020

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  目的：分析冠脉支架带量采购对冠脉支架置入患者住院费用的影响,为医院及科室成本管控提供参考。方法：采取回顾性研究方法,收集冠脉支架带量采购政策实施前后患者病案首页数据,分析患者住院费用。结果：患者住院总费用、耗材费用下降幅度明显（主要为冠脉支架费用）,而诊疗服务费用上升,P<0.05。结论：冠脉支架带量采购政策对冠脉支架置入患者费用调控效果显著,有助于医院成本管控、合理配置医疗资源、优化临床路径和精细化管理。
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  冠脉支架集采对经皮冠状动脉介入病种的影响分析

  陈江飞, 李辉

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 106-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.021

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  目的：分析国家组织冠脉支架集中带量采购（以下简称“冠脉支架集采”）对经皮冠状动脉介入病种的影响。方法：利用疾病诊断相关分组对4家医院的经皮冠状动脉介入病种的病案首页数据进行研究,分析冠脉支架集采前后病种费用、平均住院日、手术操作的变化。结果：冠脉支架集采后（2021年1月-11月）较集采前（2020年1月-11月）,平均住院日下降12.26%,住院均费下降29.69%,材料费用下降44.47%,药品、检查、检验费用也下降,医疗服务费用有所增长。采用冠脉支架植入术的占比从集采前的86.24%显著降至78.61%（P <0.05）,支架植入术式人头比从93.32%下降至84.35%（P <0.05）,普通球囊术式人头比从82.95%增加至87.45%（P <0.05）,药物球囊术式人头比略有增长但无统计学变化差异。结论：冠脉支架集采后经皮冠状动脉介入病种费用大幅下降,不同医院间费用结构、手术操作方式存在差异,建议医院在DRG付费背景下不断优化病种费用结构,促进医院良性发展。
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  责任包干制在盆腔炎护理中的应用价值研究

  陈婷婷

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 110-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.022

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  目的：研究基于包干制的护理干预在盆腔炎中的应用及对住院费用的影响。方法：选取2020年4月-2022年4月入住赣北医院的盆腔炎患者共52例,并随机分为对照组与实验组,每组各有患者26例,其中对照组予以常规护理干预,实验组在对照组的基础上选择基于包干制的护理干预。结果：实验组患者的生活质量总评分高于对照组,具有统计学意义（P<0.05）;实验组治疗总依从性96.15%高于对照组76.92%,实验组住院费用低于对照组,具有统计学意义（P<0.05）。结论：基于包干制的护理干预有利于提高患者生活质量,增加治疗依从度,减少住院费用,减轻患者的经济负担。
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  我国医药制造业创新不足原因探究——以江苏省为例

  徐惟, 廖占力

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 113-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.023

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  医药制造业是我国战略性发展的重点行业,近年来取得了较快发展,但也存在诸多问题,尤其表现为企业的创新能力不足。本文利用经典的智猪博弈模型,针对目前医药制造业以模仿创新为主的发展现状,剖析我国医药缺乏自主创新的客观原因,并提出提升医药制造业创新能力的相关建议。
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  DRG综合管理对治疗化脓性阑尾炎的影响研究

  韩云英

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 118-120. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.024

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  目的：探讨DRG综合管理对治疗化脓性阑尾炎的影响。方法：选择2021年5月-2022年4月化脓性阑尾炎患者76例为对象,所有患者均行阑尾切除术治疗,根据术后管理方式不同分为对照组（n=20例）和观察组（n=56例）。对照组采用按项目付费的常规管理,观察组采用DRG综合管理,评估两组患者的管理效果,比较两组患者心理波动、住院费用、住院时间、尿管留置时间、拆线时间、患者满意度和并发症情况。结果：观察组的SAS评分、SDS评分低于对照组（P<0.05）,住院费用、住院时间低于对照组（P<0.05）,尿管留置时间、拆线时间以及并发症发生率低于对照组（P<0.05）,患者满意度评分高于对照组（P<0.05）。结论：DRG综合管理有助于提高化脓性阑尾炎手术患者的满意度,可降低患者焦虑、抑郁不良情绪,缩短住院时间、拆线时间和尿管留置时间,降低住院费用及并发症的发生率,减轻家庭经济压力。
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  多学科协作在胆囊切除术中的应用效果研究

  金玉鑫

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 121-123. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.025

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  目的：分析多学科协作在胆囊切除术中的护理效果及对患者自付费用的影响。方法：将我院2021年12月-2022年4月84例胆囊切除术患者随机分为42例采取常规护理的对照组,42例选择联合多学科协作的观察组,14d护理后评估护理效果及费用情况,比较两组患者的社会支持、医学应对方式、自付费用及满意度。结果：观察组的客观支持、主观支持、对支持利用度各项评分高于对照组（P<0.05）,面对评分以及满意度评分高于对照组（P<0.05）,回避、屈服评分以及自付费用低于对照组（P<0.05）。结论：多学科协作用于胆囊切除术患者,能减少自付费用,提升患者社会支持,改善患者医学应对方式,提高患者护理满意度,值得推广应用。
国际（地区）比较
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  德国和日本长护保险制度比较与启示

  尹晖, 黄晨怡

  中国医疗保险. 2022, 0(8): 124-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.8.026

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  为厘清长护保险制度本质和异同,本文采 用Neil Gilbert福利制度分析框架,对德国和日本长护保险制度的受益对象、给付内容、传送渠道和筹资方式进行梳理和比较。结合中国国情,对我国建立长护险制度提出政策建议。