2022年, 第0卷, 第10期　
刊出日期：2022-10-20

  

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学术前沿
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  复杂型医疗服务项目价格调整方法——基于模拟市场机制设计

  蒋昌松, 蒋婷, 王鑫, 李娜, 祁鹏, 郭丹, 赵曦萌

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 5-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.001

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  本研究基于复杂型医疗服务的特点,模拟市场机制设计,从医院竞争性报价的逻辑出发,探究复杂型医疗服务价格调整的新机制。从目标导向和形成方法上,对医院自主报价、政府审核报价、生成拟调价格、遴选调价项目等四个关键环节进行详细分析,为各地调整复杂型医疗服务的价格提供参考。
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  基于PSTR模型的居民医保反贫困作用研究

  李建国, 李文俊

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 11-18. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.002

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  目的: 研究城乡居民基本医疗保险与相对贫困间的非线性关系。方法: 利用2010年—2019年我国17个省份的面板数据,以城镇居民人均可支配收入为转换变量,构建面板平滑转换（PSTR）模型。结果: 当城镇居民人均可支配收入低于2.5058万元时,城乡居民基本医疗保险无法减缓城镇相对贫困率的发生。当城镇居民人均可支配收入高于2.5058万元时,城乡居民基本医疗保险的反相对贫困作用开始显现。城乡居民基本医疗保险高低机制间的转换系数是1.2487,转换过程是一个平滑渐近的状态。结论: 政府在制定基本医疗保险政策中,应依据城镇居民收入分类实施医保政策。针对老年群体医疗卫生服务需求大、贫困脆弱性高的特点,提高老年群体的基本医疗保障水平。
深度聚焦
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  医疗服务价格动态调整三阶段模型研究

  邸金平, 刘春雨, 徐龙彪, 郭小平, 吴宁

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 19-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.003

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  基于医疗服务价格政府规制理论,分析医疗服务理论价值、价格影响因素与价格调整的内在关系,进而按照医疗服务价格调整的三个阶段（价值测算、确定项目、价格水平调整）,分别提出医疗服务项目标化价值模型、调价项目确定模型和价格水平调整模型,为医疗服务价格动态调整提出一种参考方法和路径。
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  我国医疗服务价格与经济水平协调发展研究

  王海银, 金春林

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 23-26. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.004

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  目的: 掌握新医改以来我国医疗服务价格与经济发展的协调发展程度,为深化推进我国医疗服务价格改革提供决策依据。方法: 以2009年—2021年为观察周期,选择人均可支配收入与门诊及住院次均医疗服务费用为评价指标,采用耦合协调模型评价测量。结果: 新医改以来我国医疗服务价格与经济水平协调发展总体处于轻度失调状态,北京、上海协调性最高,为初级协调发展型。多数耦合协调系数为0.3—0.4和0.2—0.3区间。结论: 我国医疗服务价格与经济发展水平协同性亟待加强,应关注区域价格衔接及医疗服务价格水平优化。
专题分析
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  药品集采效果评价指标体系和模型构建

  李婵, 锁驰, 徐焦, 周明旺, 赵雪娟, 李璠

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 27-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.005

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  目的: 构建一套完整的药品集中采购政策效果评价指标体系和模型。方法: 采用文献研究、专家咨询和德尔菲法等方式建立药品集中采购政策实施效果评价指标体系,运用模糊层次分析法和对比分析法构建评价模型,并以云南省相关数据为例开展实证研究。结果: 评价指标体系包含4个一级指标、11个二级指标和30个三级指标。其中一级指标中药品可及性和医药影响方面权重系数相对较高。结论: 本指标体系和评价模型遵循全面性、系统性、科学性、可操作性和主成分原则,可为其他地区开展药品集中采购政策效果评价提供参考。
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  借鉴专家评审制度开展药品集团采购的实践思考

  陈丹丹, 孙涛, 刘淑佳, 陈潜

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 32-35. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.006

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  随着药品带量采购制度化、常态化开展,各地区陆续开展跨区域联盟带量采购,积极探索完善药品采购机制。深圳通过联合本市公立医疗机构和跨区域公立医疗机构采购量,由药品集团采购组织代表医疗机构以“综合评审+集团谈判议价+专家评审机制”的模式开展药品集团采购工作。本文通过介绍深圳在药品采购工作中运用专家评审制度的做法和成效,分析专家评审制度的影响和作用,为完善药品采购机制提供思考与建议。
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  国家组织药品集中采购在湖北省公立医疗机构的实施效果评估

  罗佳, 文小桐, 毛宗福

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 36-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.007

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  目的: 评估第二批国家组织药品集中采购政策（以下简称集采）在湖北省公立医疗机构的实施效果,为政策制定提供依据。方法: 选取第二批集采中选品种中的心血管系统药品为目标药物,采用描述性统计分析方法对政策实施前后药物的用药频度（DDDs）、采购金额、日均费用（DDDc）等指标进行分析。结果: 中选品种的DDDs增长87.49%,采购金额和DDDc分别下降47.00%、71.88%。中选产品的DDDs和采购金额分别增长2463.38%、310.77%,DDDc下降84.06%。结论: 第二批集采政策效果显著,有效减轻心血管疾病患者的医疗负担。
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  医用耗材集采政策实施效果评估——以厦门市某三级专科医院为例

  洪志斌, 李跃平, 庄云龙, 廖亚琼

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 40-42. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.008

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  目的: 基于厦门市某三级专科医院相关费用数据,分析医用耗材集中带量采购政策的实施效果,提出优化建议。方法: 采用两独立样本T检验、非参数秩和检验方法,分析医用耗材带量采购政策实施前后住院总费用、卫生材料费用、集采耗材费用和医疗服务结构方面的变化。结论: 政策实施后住院总费用、卫生材料费用、集采耗材费用均呈下降趋势;卫生材料费用占比、集采耗材费用占比有所下降,医疗服务性收入占比呈上升趋势。医疗服务结构不断优化,政策实施效果显著。建议: 科学分析确定采购量,确保“量价挂钩”完善政策保障机制,推动政策落地实施。
实践调查
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  职工医保省级统筹的筹资标准及适配性待遇方案研究

  张倩, 王微, 刘均, 易磊, 卢祝新

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 43-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.009

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  推进医疗保险实现省级统筹是提高基金抗风险能力,解决医疗保障领域发展不平衡、不充分问题的重要举措。本研究基于2020年和2021年贵州省基本医疗保险基金运行数据,利用健康保险筹资模型、粗估法中的平衡系数等方法,分析贵州省职工医保统收统支模式下省级统筹的筹资标准及适配性待遇方案。研究表明,7.0%的企业筹资比率符合贵州省的筹资实务,可实现参保人受益水平和企业缴费负担之间的平衡。在7.0%的筹资水平下,35个待遇方案中共有15个政策合格方案,其中包含3个最佳平衡方案和12个基本平衡方案。本研究可提高职工医保省级统筹事业的科学性和稳健性,为医保管理部门解决省级统筹的筹资和待遇测算问题提供逻辑理路、实证资料和政策参考。
观察思考
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  多元视角下DRG除外支付机制探析

  胡宏伟, 郭宏旺, 眭旭东

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 54-57. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.010

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  针对新药新技术以及极值病例的“除外支付”机制一经出台,便引起了各方广泛关注,其中不乏分歧和争论,以科学的、全面的视角认识、解读DRG除外支付机制十分迫切。基于此,本文结合相关理论理念和各方共识,提出八个关键视角,用于深入认识、阐释DRG除外支付机制,希望促进学术与业务领域对于DRG除外支付机制的科学定位与认知。
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  关于省内异地就医纳入DRG付费的必要性及可行性研究

  徐强, 张智勇, 巩玉强, 王兆平

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 58-62. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.011

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  目的: 对比分析山东省内异地就医情况,考察异地就医纳入DRG付费的必要性和可行性。方法: 基于CHS-DRG1.1版本分组器,将山东省内异地就医病例流入流出情况、异地就医与本地就医费用差异对比情况进行评价分析。结果: 省内异地就医集中现象明显,病例以轻症为主,且省内异地就医费用明显高于本地就医。结论: 加大对省内异地就医费用管理力度,将省内异地就医纳入就医地DRG付费和审核监管。推行同城同病同价,引导低权重病例向参保地回流、向县级及以下医疗机构下沉,提升医保基金使用效能。
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  基于医院视角的DRG付费认知认可情况分析

  吕凯男, 袁爽秋, 杨涛

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 63-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.012

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  目的: 了解医生及行政管理人员对DRG付费认知认可情况及其对诊疗行为的影响,为医院精细化管理和国家医保支付制度的完善推广提供建议。方法: 对医生、行政管理人员进行问卷调查,利用SPSS软件对数据进行统计分析。结果: 医生和行政管理人员对DRG认知情况自评较好,但客观了解程度不高,对DRG相关政策了解意愿较强,对DRG认可程度较高。医生和行政管理人员对DRG的认知认可程度会影响诊疗行为。建议: 加强针对性宣传和交流学习,建立完善正向反馈机制,对诊疗行为进行正向引导。
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  我国医保欺诈研究现状及前景探索

  陈清华, 刘青, 吴海波

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 68-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.013

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  屡禁不止的社会医疗保险欺诈问题不仅损害参保人的合法权益,破坏社会风气,更危害我国基本医疗保险制度的长远稳定运行。本文对我国学者在该领域取得的研究成果进行了简要梳理,围绕理论性研究、实证性研究两个大类以及相应的治理对策对现有研究成果进行论述,并在此基础上探讨现有研究的不足,以期为未来的研究提供参考。
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  医保行政处罚案件追究时效初探——以2022年度飞行检查为例

  冯如雁

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 74-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.014

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  医保部门专项行动一般都安排有检查时段,但行政处罚案件对违法行为的追究时效有明确的要求,如何处理检查时段与追究时效的关系是办案机关直接面临的业务难题。在医保领域法律另有规定前,遵从法理,正确区分违法行为独立发生、连续发生和呈继续状态三种情形,才能不枉法,不纵法,合法合规处理好各类医保行政处罚案件。本文从行政执法业务角度出发,提出对医保行政处罚案件追究时效的处理建议。
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  徐州市县域内居民医保参保患者的住院病种及费用分析

  陈礼江, 唐静, 黄广振, 杨义森, 关雪凌, 覃朝晖

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 78-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.015

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  目的: 分析2018年—2019年徐州市县域内居民医保的参保患者在市、县两级医院的主要住院病种分布、住院费用及报销情况、住院费用的影响因素,为居民医保报销政策提供优化建议。方法: 采用典型抽样方法,抽取徐州市4所医院2018年—2019年县域内居民医保参保患者。运用描述性研究和多因素二分类Logistic回归法,分析住院病种分布、住院费用及报销情况、住院费用的影响因素。结果: 2018年和2019年县域内参保患者在县级医院住院148272人次,市级医院住院229476人次。县级医院的主要住院病种为呼吸系统疾病和循环系统疾病,市级医院为恶性肿瘤。市级医院住院患者的政策报销比低于县级医院。结论: 建议完善双向转诊制度,结合医保差异化报销政策,建立基层住院病种目录,拓宽医保筹资渠道,降低患者再次住院起付线。
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  浅议虚构死亡人员信息骗取医保基金问题及对策

  谢开林

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 84-86. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.016

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  党中央、国务院高度重视医保基金的安全,虚构死亡人员信息骗取医保基金的行为给我们社会带来严重的危害,造成了医保基金的流失。本文通过典型案例分析指出医保中虚构死亡人员信息骗取医保基金存在的问题与对策。
管理平台
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  医保电子凭证在医院的推广应用——以金华市某三甲医院为例

  周宸棋, 熊尚华, 黄玉清, 周用威

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 87-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.017

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  医保电子凭证在医院的推广应用有助于优化医疗服务流程,满足线上线下的医保服务需求,使患者享受更加高效便捷的医保服务。本研究从就医流程、管理制度、推广效果三个方面分析当前医保电子凭证在医院推广使用过程中存在的突出问题。在此基础上,通过重构医疗服务流程、制定专项管理制度、强化常态化宣传推广,探讨提高医保电子凭证在医院中推广应用效果的方法,从而提高医保电子凭证结算率,减少患者就诊等待时间,提升患者就医体验。
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  基于“行政MDT”管理模式构建医院医保基金长效管理体系

  马媛媛, 王同霞, 陆懿

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 91-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.018

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  目的: 通过医院“行政MDT”管理模式,有效降低医保基金拒付率,确保医保基金高效使用。方法: 比较“行政MDT”模式实施前（2019年）与实施后（2021年）上海市某二级医院医保扣款数据和医保出院患者相关运营及质量数据。结果: 实施“行政MDT”管理模式后,医保违规项目发生扣款次数减少,服务人次增加,次均费用下降,医院CMI提升。结论: “行政MDT”管理模式增强职能部门间的配合度,减少医保基金违规行为,提高医院医保基金使用效率。
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  医院物价管理助力院内医保管理的实践分析——以广东某三甲医院为例

  关秀华

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 94-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.019

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  医院物价管理不仅可以提高医院内部管理工作效率,而且可以稳定医保总额,和谐医患关系。为强化医院物价管理,本文介绍广东某三甲医院加强院内物价管理的组织架构、管理制度、信息平台建设的情况和取得的成效。
医疗视点
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  基于DRG的产科系统住院费用及绩效评价——以北京某三甲妇产专科医院为例

  段晶晶, 程玉梅

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 97-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.020

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  目的: 基于DRG结算信息,对产科系统进行病种及费用分析,并对产科各科室绩效进行评价,为医院精细化管理提供依据。方法: 基于国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）北京版细分组方案（1.1版ICD2.0）,对北京某三甲妇产专科医院产科病房2022年3月15日至2022年7月31日纳入实际DRG付费的1468例患者的分组付费结果进行费用分析,通过DRG组数、病例组合指数（CMI）、费用消耗指数、时间消耗指数等指标对该院产科系统医疗服务绩效进行评价,并对未纳入DRG实际付费的剖宫产患者进行DRG结算分析。结果: （1）该院产科收治病种共10个DRG组别,CMI值为0.136。（2）10个DRG组别中,4个组别的次均费用高于全市平均水平,分别为OC19、OD19、OF29、OS29,按DRG结算后,3个组别结余为负,分别为OC19、OD19、OS29,其中OC19亏损最多。（3）该院产科共6个科室,A科室、D科室、E科室及F科室的CMI值高于全院平均水平,A科室和C科室的时间消耗指数和费用消耗指数均小于1,效率最高。（4）按定额付费的剖宫产患者,若按DRG标准付费后,各科室结余均较之前明显增加;按项目付费的剖宫产患者,若按DRG标准付费后,除A科室次均略有结余外,其余科室均亏损,次均亏损最高可达932.32元。结论: 通过DRG付费可以将该院产科与全市平均费用进行比较,有利于医院精细化管理,使用DRG指标对各科室进行绩效评价能够客观、公正地评价其医疗能力与效率,有助于提升科室服务质量。
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  程序化护理干预在多发伤中的应用效果及经济性比较

  隗静慧

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 102-104. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.021

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  目的: 探讨程序化护理干预在多发伤患者中的应用及对住院费用的影响。方法: 利用随机抽样法,选择2020年3月到2022年3月丰台区某三甲医院治疗的多发伤患者60例为对象,根据不同护理方式分为对照组(n=30例)和观察组(n=30例),其中对照组采用常规护理,观察组采用程序化护理。分析两组患者的住院费用及其影响因素。结果: 观察组患者手术费用、医疗总费用、一般治疗费用均低于对照组(P<0.05）。结论: 多发伤患者应用程序化护理干预可节省住院费用。
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  浅析医改环境下公立医院医保人才队伍建设现状

  卢丽丽

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 105-107. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.022

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  在全民医保背景下,公立医院与医保的关系日益密切,医保管理在公立医院管理中越发重要。公立医院的医保从业者作为医保工作的重要力量,职能地位日益重要。本文通过对福州市15家二级以上公立医院的27名医保从业者进行问卷调查和访谈,分析公立医院医保从业人员的现状、医保工作面临的新挑战,探讨如何建立一支符合时代需求、有能力、高素质的医院医保管理人才队伍,为医院、社会提供更优质的医保服务。
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  家庭护理对慢性乙肝治疗的影响研究

  郑兵, 王春娥

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 108-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.023

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  目的: 探讨基于家庭的护理干预在慢性乙肝中的预防效果及对住院费用的影响。方法: 选择2020年3月-2021年5月慢性乙肝患者92例作为本次研究对象,患者经检查后完全符合慢性乙肝有关临床表现。其中,男50例,女42例,年龄45岁-70岁。将92例患者分为2组,随机46人为一组,对照组采用常规护理,研究组联合基于家庭的护理干预,观察及总结4周护理后患者的自我管理水平、住院费用、满意度和依从性。结果: 研究组患者的生活方式、服药依从、自我检测、求诊意识各项评分高于对照组（P<0.05）,满意度、治疗依从性评分同样高于对照组（P<0.05）;研究组住院费用低于对照组（P<0.05）。结论: 基于家庭的护理干预对于慢性乙肝患者而言具有诸多优势,利于改善临床表现,提升自我管理水平,减少患者住院费用负担,值得推广应用。
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  DRG付费在某三级医疗机构的实施路径探索

  马雷, 李永生, 朱晓伟

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 111-114. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.024

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  目的: 本文以某三级医疗机构DRG付费改革实施情况为研究对象,探讨DRG付费在公立医疗机构的实施路径,为DRG付费改革顺利开展提供建议。方法: 根据DRG付费改革的实践情况,利用Visio 2003流程建模方法构建DRG付费管理模型。结果: 通过对DRG付费各环节的分析与汇总,构建医院各部门职责与分工管理模型图和基于关键要素的DRG实施路径模型图。结论: 医院应加强各部门协调联动,明确职责与分工,对关键环节进行流程再造,加强成本效益管理,规范诊疗行为,抑制过度医疗。
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  基于精益管理模式的麻醉护理在骨结核手术中的应用及经济性研究

  梁敏杰

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 115-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.025

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  目的: 探讨基于精益管理模式的麻醉护理在骨结核手术中的应用效果及对医疗费用的影响。方法: 选择2019年12月-2022年5月在吉林省结核病医院接受骨结核手术治疗的56例患者为研究对象,其中28例为对照组,施以常规麻醉护理,28例为观察组,施以基于精益管理模式的麻醉护理,分析对比两组麻醉苏醒质量、医疗费用、满意度。结果: 护理后,两组患者的自主呼吸时间差异无统计学意义（P>0.05）;在拔管时间、完全清醒时间、麻醉复苏室滞留时间这三方面,观察组低于对照组（P<0.05）,各项医疗费用均低于对照组（P<0.05）,满意度评分高于对照组（P<0.05）。结论: 基于精益管理模式的麻醉护理用于骨结核手术中,能提升麻醉苏醒质量,降低各项医疗费用,减轻患者家庭经济负担,获得较高的满意度。
商保天地
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  长护险社会化服务平台的构建设想

  刘源

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 118-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.026

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  我国长期护理保险历经10多年探索及国家试点,积累了大量实践和理论研究成果,但学界对供给侧尤其是对重要供给侧载体的社会化平台服务的研究相对缺乏。本文以长护险管理服务创新和供给侧能力提升为切入点,分析我国长护险社会化服务平台建设的背景和必要性,提出搭建长护险社会化服务平台的建议和初步构想,以为相关决策和研究提供参考。
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  罕见病费用综合保障机制研究

  谢小清

  中国医疗保险. 2022, 0(10): 122-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.10.027

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  “健康中国”背景下,我国正在逐步推进完善罕见病用药保障机制,这既是我国医疗保障高质量发展的内在需求,也是进一步深化医改的一项重点任务。本文通过梳理我国当前罕见病费用保障的政策与地方试行的改革现状,分析罕见病费用保障现实情况与人民群众就医需求的“三对”不平衡关系。最后结合国情提出医保做好“两项基础工作”、发挥“三个作用”的罕见病费用综合保障机制完善路径。