中国医疗保险

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蒋昌松, 祁鹏, 郭丹

中国医疗保险. 2022, 0(4): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.001

摘要 ( )

可视化

我国药品采购经历了医院分散采购、地市招标采购、省级招标采购、联盟带量采购四个阶段。经过30多年的不断探索和完善,采购制度发展到以“国家组织、联盟采购、平台操作”为总体思路,以“带量采购、量价挂钩、招采合一、保证使用、确保质量、保障供应、保障回款”为基本原则的带量采购模式,并将在2025年前成为我国最主流的药品采购模式。国家医保局成立后,先后组织开展了6批药品和2批耗材集采,在全国形成了国家、省级、跨省联盟采购协同推进的工作格局。今后,药品集中采购要加强“系统集成、高效协同”,应在推动公立医院高质量发展中发挥突破口的作用,有机协调医药企业和参保患者各方利益,分阶段解决不同的主要矛盾和主要问题,从体制机制上根治带金销售、净化行业生态、激励规范竞争、促进医药行业转型升级健康发展。未来,带量采购将呈现常态化、广覆盖、多层级、大联盟、优规则、更集约、全配套、稳接续、强平台、守信用等趋势。

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HTA在我国医保决策中的应用思考

郭武栋, 吴晶, 王海银, 吕兰婷, 袁妮, 刘梦娜, 谢幸彤

中国医疗保险. 2022, 0(4): 12-17. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.002

摘要 ( )

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HTA在我国医保决策领域的应用虽处于起步阶段,但由于学科特点与医保决策需求的高度契合性,未来将有很大的实践应用空间。我国医保管理体系与国外不同,不能盲目照搬国外模式,需要在不断的实践摸索中探索一条具有我国特色的医保HTA应用之路。医保HTA的长久持续发力离不开政府部门在机制化建设方面的久久为功,医保部门可以结合国家医保药品目录调整等改革任务,为HTA的体系建设进行积极探索,逐步形成中国医保HTA发展模式。本文介绍了卫生技术评估作用、概念和国际实践经验,并提出了对卫生技术评估在我国医保决策应用中的相关思考。

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生物药集采的特点、难点与政策进展

王芳旭, 陶立波

中国医疗保险. 2022, 0(4): 18-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.003

摘要 ( )

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目的:探讨开展生物药集采工作的特点、难点与政策进展。方法:基于文献综述,全面分析生物药集采的特点与难点,对生物药集采的政策思路进行分析。结果:生物药集采面临三个主要的困难因素,即临床可替代性问题、适应症难以自然外推问题以及产能保障问题。这些问题需要在政策设计中予以全面的考量,而已开展的胰岛素专项集采在上述方面进行了有益的探索,积累了经验。结论:生物药带量集采应根据该类药品的特点,进行科学合理的政策设计和实施。

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基于风险管理的创新药支付准入案例分析及实施建议

刘昭, 张帆, 向贵圆, 郭武栋, 赵琨, 刘跃华

中国医疗保险. 2022, 0(4): 22-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.004

摘要 ( )

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目的:梳理国际上基于风险分担协议（risk-sharing agreement,RSA）的创新药支付风险管理案例,以期为我国相关政策制定提供参考。方法:针对不同风险分担协议类型开展案例研究。结果:创新药的快速上市和医保准入为患者带来健康收益的同时,也带来预算超支和健康收益不确定等风险。本文针对创新药支付风险管理内涵与准入路径,梳理了国际上基于财务的协议、基于疗效的协议及增值协议等3类RSA案例。RSA能够使药品供付双方分担预算风险和健康风险,有助于提高创新药准入和支付管理水平。结论:我国可探索RSA用于创新药支付准入的风险管理,依托试点医院开展创新药上市后再评价,构建基于卫生技术评估的创新药价值评价体系。

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天津高值医用耗材带量采购的实践及经验

孙维阳, 高雪, 常峰, 路云

中国医疗保险. 2022, 0(4): 28-32. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.005

摘要 ( )

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天津市在高值医用耗材带量采购方面走在全国前列,截至目前已牵头开展多批国家及地方联盟采购项目,包括人工晶体、冠脉支架、冠脉扩张球囊类产品和人工关节,采购成效显著,且采购规则不断有创新和突破。本文梳理了天津市高值医用耗材带量采购的实践历程,从意向采购量确定、分组规则、中选规则、分量规则、供应保障五个方面对比分析历次采购项目的规则演变,从中归纳发展规律和实践经验,即尊重临床选择权、扩大带量比例、适当合并分组、提高中选规则的科学性、提前考虑落地问题、开展联盟采购。同时,从规则设计和业务执行角度分别提出下一步工作建议,兼顾价格、质量、效率等因素,完善平台功能建设,实现区域性数据互通及采购成果共享,为全国其他地区开展高值医用耗材带量采购提供参考和借鉴。

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药品集采在公立医院执行情况及建议——以湖北省某三甲医院为例

肖攀峰, 田丹

中国医疗保险. 2022, 0(4): 33-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.006

摘要 ( )

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湖北省第一批药品集中带量采购周期已结束,相关考核工作已完成。本文以某三甲医院为例,对第一批药品集中带量采购的执行情况进行分析,探讨药品集中带量采购活动对相关利益方的影响,为公立医院更好地落实和执行药品带量采购政策提出建议。

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国家集采政策对医院门急诊用药的影响分析——以北京市某三级医院为例

陈慧, 马岩, 马有清, 孟宪辰, 刘莹, 于晓佳

中国医疗保险. 2022, 0(4): 37-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.007

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目的:评估历次国家药品集中采购政策对医院药品使用的影响。方法:调取北京市某三级综合医院2018年6月-8月（带量前）、2019年6月-8月（第一批带量后）、2020年6月-8月（第二批带量后）、2021年1月-3月（第三批带量后）、2021年6月-8月（第四批带量后）门急诊诊疗数据,利用EXCEL对数据进行统计分析。结果:随着历次集中采购政策的开展和执行,带量中标品种的使用人次占比逐年递增,最高达21.36%。带量中标及其相同成分的品种总药费累计下降2515.13万元,降幅60.27%。结论:药品集中采购和使用政策促进了带量品种的使用,降低了药费负担。

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沛县地区对药品带量采购政策认知度及满意度调研分析

张建勋, 史志学, 杨丹丹, 孔亘

中国医疗保险. 2022, 0(4): 41-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.008

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目的:分析沛县地区患者对药品带量采购政策的认知度和满意度,视其实施后是否能减轻患者的经济压力。方法:选取2020年1月至2020年8月江苏沛县1350名门诊患者为研究对象,用问卷调查方式收集相关数据,采用单因素分析和多因素二元Logistic回归分析,分析患者对药品带量采购政策的认知度和满意度。结果:①单因素分析结果表明,年龄、收入、居住地、学历、工作状况、有无医药背景均是患者对药品带量采购政策的认知度影响因素;多因素分析结果表明收入、学历、有无医药背景是患者对药品带量采购政策的认知度独立影响因素。②单因素分析结果表明,年龄、有无医药背景、对政策的认知情况均是患者对政策的满意度影响因素,多因素分析结果表明仅有无医药背景及对政策的认知情况是患者对政策的满意度的独立影响因素。结论:加大宣传力度,提高患者对药品带量采购政策的认知度和满意度,有利于国家扩大该政策的适用范围与良性影响。

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急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素分析

李煜

中国医疗保险. 2022, 0(4): 45-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.009

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目的:探讨急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素。方法:选取2020年1月至2021年12月沈阳市第一人民医院收治的120例急性心肌梗死出院患者为研究对象,运用单因素分析和多因素Logistic回归分析,分析患者住院总费用。结果:单因素分析和多因素Logistic回归分析均显示,年龄增长、手术治疗、手术级别升高、采用医疗保险结算、住院时间≥l0 d、医嘱离院,以及合并高血压、糖尿病等因素,可造成急性心肌梗死患者住院费用的增加。结论:急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素较多,应针对不同因素制定应对措施,规范医疗服务行为、提升医疗服务质量、节约医保基金,真正使患者受益。

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天津市区域点数法总额预算管理制度的设计与思考

朱玄, 张涛, 赵博雅, 吴晶

中国医疗保险. 2022, 0(4): 48-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.010

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天津市医疗保障局于2021年8月制定了《天津市区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》,该管理办法将以往对单家医疗机构进行总额预算管理的模式调整为全面区域点数法总额预算管理。在制度设计过程中,天津市医疗保障局着力保障点数法与各种具体支付方式的顺畅结合,保留了按人头付费、按病种付费、按项目付费等原有支付方式的激励约束机制,并在制度设计中全面考虑了区域点数法对医疗服务提供者、医疗产品提供者、患者等利益相关方的改革目标与利益平衡,是天津医保支付方式改革的一次大胆尝试和创新。

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眉山市DRG付费“线上+线下”监管模式的探讨

龚煜, 许斯略, 吴婧文, 余丽君, 郑彬, 贺文杰

中国医疗保险. 2022, 0(4): 53-58. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.011

摘要 ( )

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在DRG付费背景下,医疗机构衍生了有别于传统按项目付费的新的医疗违规行为。监管这些新医疗违规行为是深化医保支付方式改革必不可少的配套措施之一。本文以四川省眉山市DRG监管实践为例,探讨 “线上+线下”全流程监管模式的做法、成效和问题,并提出改进建议,供全国其他地区借鉴。

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基层医疗机构基金监管模式的探索与思考——以枞阳县监管实践为例

齐永昌

中国医疗保险. 2022, 0(4): 59-62. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.012

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在实现全民医保的背景下,就医人次、频次呈增加态势,随之而来的医保基金监管方面的问题也凸显出来,特别是安徽太和医疗机构欺诈骗保事件曝光后,引起社会各界对医保基金监管的关注。本文就如何破解基层医疗机构医保基金监管难题,从建立医保管理制度、健全医保基金监管体制、完善基金监管机制等方面介绍枞阳县在强化医保基金监管工作中的经验做法,并对工作中存在的问题提出对策和建议。

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完善城乡居民大病保险制度的思考——以湖南省为例

王奕婷, 王运柏

中国医疗保险. 2022, 0(4): 63-68. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.013

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城乡居民大病保险是基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的重要组成部分。本文从湖南省大病保险受益人次、保障水平、满意度等方面客观评估大病保险政策实施效果,分析大病保险制度运行中存在的问题及相关因素的影响度,并提出了进一步完善大病保险政策、稳步提高大病保险统筹层次、建立完善大病保险信息共享机制、加快构建大病保险风险监管体系、改革优化大病保险经办运行机制等建议。

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绩效管理在医院药学管理工作中的应用价值探究——以中山市某医院为例

陈利芳, 骆婷, 罗创军

中国医疗保险. 2022, 0(4): 69-71. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.014

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目的:探究医院药学管理工作中应用绩效管理的价值。方法:选取2021年1月至2021年10月中山市某医院药剂科18名药师作为研究对象,根据管理方式的不同分成对照组和试验组,每组各9名。对照组采取常规管理模式,试验组采取绩效管理模式。比较两组药师的药学管理效果。结果:①试验组药师在考核成绩的4个维度,工作态度、工作量、仪容仪表以及职业素养评分均高于对照组药师,且总分高于对照组药师（P<0.05）。②试验组药师在药学管理质量的4个维度,药物宣教、基础护理、药物使用、药物安全评分均高于对照组药师,且总分高于对照组药师（P<0.05）。③试验组患者不合理用药发生率明显低于对照组患者（P<0.05）。结论:绩效管理应用于医院药学管理工作中具有较高价值,可以提升管理质量。

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乐清市“医保护士”新政的推广实施

郑考

中国医疗保险. 2022, 0(4): 72-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.015

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乐清市积极探索医保基金治理新模式,推出“医保护士信用体系建设”新政。本文对温州乐清市医保护士信用体系建设试点工作进行总结,阐述医保护士信用体系在医保基金监管中发挥的作用、取得的初步成效,并提出相关建议,为进一步完善医保护士信用体系建设,推进医保治理现代化提供参考性意见。

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结核病患者DRG付费实施效果研究——以某三甲传染病专科医院为例

黄连飘, 韦彩云, 黄丽群, 何华伟, 何春波

中国医疗保险. 2022, 0(4): 75-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.016

摘要 ( )

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探讨广西定点结核病医疗机构对结核病住院患者实行DRG（疾病诊断相关分组）付费的效果,为医保DRG付费模式的精准推行提供参考依据。选取某三甲传染病专科医院2021年1月1日至2021年12月31日以结核病为主诊断（ADRG编码ES1）的患者3571例为研究对象,分为按项目付费（1741例）及DRG付费（1830例）两组。对两组患者的住院费用构成及费用结构及差异进行比较。得出推行DRG付费模式,可在充分保障医疗质量的前提下缩短平均住院日及合理控制医疗费用,但对药品及耗材的控费效果有限的结论。

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大数据赋能集采药品全流程监测系统的实践与思考

卓绮雯, 孙涛, 李晓彤, 朱仁, 陈丹丹, 陈潜

中国医疗保险. 2022, 0(4): 78-82. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.017

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深圳药品交易平台以集采政策和实际监管需求为指导,结合闭环管理思路,以大数据赋能为手段,建设了国家集采药品PDCA全流程监测系统。通过大数据治理分析,实现监测技术闭环,提升了监测效率,使国家集采任务得到有效落实。

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大数据环境下医院线上医保服务系统开发与应用

郑文俊, 李薇, 李杰

中国医疗保险. 2022, 0(4): 83-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.018

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优化医院线上医保服务系统已经成为医院管理和发展中的一个重要工作,大数据技术的不断发展,为医院的医保服务系统开发应用及优化提供了有利条件。本文首先分析当前大数据环境下医院线上医保服务系统存在的问题,其次提出了大数据环境下医院线上医保服务系统开发的解决方法,最后从医院线上医保服务系统开发应用中取得的效果,如实现线上门诊处方查询、实现医保档案系统信息化应用、实现医保智能辅助审核、强化医保大数据体系隐私保护等方面进行说明和探讨。

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以医保支付方式改革促进康复医疗服务体系构建的路径探析——以深圳市为例

李中齐, 林汉城, 单友亮, 林敏, 王玉龙, 周复, 李志慧, 朱晓龙, 陈文生, 龙建军, 张颖

中国医疗保险. 2022, 0(4): 86-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.019

摘要 ( )

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康复医疗服务体系是全周期医疗卫生服务体系的重要组成部分,目前仍是我国医疗服务体系的短板。2021年12月31日,深圳市全面启动康复医疗服务体系建设,并设计了配套的医保支付体系,积极开展阶梯式付费、床日费用标准、监管考核等多项实践探索,为我国完善分阶段分层次的连续性康复医疗服务体系提供了实践思路。

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北京市医疗保障行政执法的实践与思考

朱建华, 康敬然

中国医疗保险. 2022, 0(4): 91-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.020

摘要 ( )

可视化

将医保基金监管纳入法治轨道是必然趋势。本文立足北京市医疗保障行政执法实践及特点,分析了当前医保基金监管面临的形势与挑战,并从加强执法体系建设、执法能力建设以及定点医疗机构合规管理等方面,提出了推进医保基金监管执法制度体系改革的建议。

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按病种分值付费下糖尿病患者住院费用分析——以广州市某三甲医院为例

刘青, 黄珊珊, 陈维雄, 李观海, 冯慧莹, 陈亮

中国医疗保险. 2022, 0(4): 97-100. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.021

摘要 ( )

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目的:基于医院收治的糖尿病住院患者医保相关数据,分析DIP支付方式实施前后对于患者住院费用造成的影响,评估DIP支付方式实施效果。方法:选取广州市某三甲医院2016年6月1日至2020年12月31日参加基本医疗保险的糖尿病住院患者为研究对象,通过广义线性模型,分析实施DIP对患者例均总住院费用、例均自付费用、例均自付费用占比和平均住院日的影响。结果:DIP的实施使糖尿病住院患者例均总住院费用下降6.5%,例均自付费用下降11.1%,例均自付费用占比下降1.3%。结论:DIP的实施可有效控制糖尿病患者例均总住院费用的增长,减少西药费、化验费和材料费等成本,有利于减轻患者个人住院费用负担,具有推广意义。

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“双通道”机制实施背景下医院药品管理系统改造升级策略及效果——以东莞某三甲医院为例

谢家隆, 叶艮英, 罗振光, 胡润凯

中国医疗保险. 2022, 0(4): 101-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.022

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随着药品“双通道”管理机制的实施,医院改造升级其药品管理系统势在必行。本文介绍了东莞某三甲医院药品管理系统改造升级的实施背景、策略和效果,探索如何升级医院药品管理系统才能使其更符合药品“双通道”管理机制的政策初衷,真正达到落实国家医保新政策的目的。结果:表明,医院在药品管理系统改造升级后,取得药品管理更加顺畅、患者购药和咨询更方便、医保基金更节约等成效,促进了分级诊疗、医保基金安全及药品集采政策落地。医院药品管理系统的改造升级,可以提升药品保障供应水平,更好满足广大参保患者的合理用药需求。

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某医院剖宫产手术患者住院费用分析与医保支出核算

郑玲

中国医疗保险. 2022, 0(4): 104-106. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.023

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目的:对某医院剖宫产手术患者住院费用进行分析,了解其基本医疗保险支出情况。方法:选取2018年10月至2020年10月某医院收治的1000例剖宫产手术患者为研究对象,分析其基础资料、住院天数、住院费用以及基本医疗保险支出费用。结论:剖宫产手术患者的住院费用呈上升趋势,药费以及手术治疗费为其主要构成部分,按病种付费可能会促使患者的剖宫产费用降低。

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我国城镇医保AD患者住院服务利用及费用影响因素研究

陈小萍, 石学峰, 黄正伟, 马勇

中国医疗保险. 2022, 0(4): 107-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.024

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目的:了解阿尔茨海默症患者住院服务利用情况,分析患者住院服务利用及费用影响因素,为优化阿尔茨海默症住院服务利用提供科学依据。方法:数据源于全国基本医疗保险医疗服务利用调查数据库的阿尔茨海默症患者住院信息,采用统计描述方法分析患者基本信息和住院服务利用情况,用分位数回归法分析住院费用影响因素。结果:阿尔茨海默症患者年均住院次数1（1）次,次均住院天数17（32）天,住院费用16002（16602）元。住院天数在各分位数点上均影响住院费用,年龄在低分位数点上对住院费用有影响,区域分类、诊断分型、保险类型、医院级别在高分位数点上对住院费用产生影响。结论:阿尔茨海默症患者住院服务利用程度较高,早期发病患者的亲属应是AD筛查的重点人群,住院费用在保险类型和区域分布上存在较大差异。

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多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示

冯鹏程

中国医疗保险. 2022, 0(4): 112-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.025

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在我国多层次医疗保障体系的基本框架下,加强商业健康保险与基本医保的衔接,满足人们多样化、多元化的健康保障需求,是新时期我国高质量医保发展的必然选择。本文分析发达国家社保和商保共同发展的国际经验,探讨其对我国商业健康保险发展的启示和借鉴之处。

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卫生技术评估用于耗材准入和支付的国际经验与启示

王昊德, 罗雅双, 覃肖潇, 王海银

中国医疗保险. 2022, 0(4): 118-122. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.026

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卫生技术评估（HTA）已广泛应用于发达国家耗材技术的评审、目录准入和报销政策制定。本研究重点介绍了英国和澳大利亚两国将卫生技术评估应用于耗材准入和支付的流程和经验,为我国医疗保障部门下一步将卫生技术评估应用于耗材管理、出台相关政策文件提供依据。

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长期护理保险筹资法律制度的德国实践及本土化设计

尹屹炜, 何平

中国医疗保险. 2022, 0(4): 123-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.4.027

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随着人口结构的变化,我国开始积极探索建立长期护理保险制度,尤其是筹资方式制度化。本文借鉴长期照护保险筹资法治化比较成熟的德国模式,结合我国具体国情与试点实践提出本土化思考,建议以法律形式确立全国统筹,实现独立多元筹资,构建协调配合的基金筹资机制,以兼顾照护需求与收支平衡。

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2022年, 第0卷, 第4期　
刊出日期：2022-04-20

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