2022年, 第0卷, 第6期　
刊出日期：2022-06-20

  

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深度聚焦
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  双重变革：医疗服务体系与医保支付

  应亚珍, 李欣芳, 曹人元

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 5-8. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.001

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  坚持医保医疗改革的系统集成、协同高效,发挥好医保战略购买作用,是促进健康中国战略实施,实现医疗医保高质量发展的关键路径。目前,我国医疗服务体系尚存在服务提供与功能定位不匹配,服务提供上大医院“越位”与基层医疗卫生机构“缺位”的问题。大医院“虹吸”效应突出,基层医疗卫生机构能力不足,陷入“接不住” “不愿接”的困境。为此,整合医疗服务体系,赋能基层,提升基层“医防”服务能力,形成县域内医疗服务整体合力,打造县域医联体、医共体成为医改的重要举措。
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  医保医疗协同改革实践成效

  曹人元, 马勇, 蒋更生, 王樱, 郝日光, 罗芳, 齐鲁, 曹庄

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 9-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.002

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  深化医保支付方式改革离不开医疗机构的理解、配合和支持。本文以江苏省淮安市、福建省厦门市、山东省东营市、广东省广州市4个区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）示范点为例,总结归纳其实施DIP改革过程中医保与医疗政策协同和管理协同的实践经验及成效,为推进医保支付方式改革提供参考。
专题分析
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  江西省医保监测机构建设的实践与思考

  梅亦

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 12-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.003

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  为进一步提升医保基金监管专业化、规范化水平,江西省在全国率先设立省级医疗保障监测中心,大力推进市级医疗保障监测机构建设,实现省市两级医疗保障监测机构全覆盖。本文从监测机构队伍建设、赋权明责、工作体系建立和工作机制构建等方面总结推动医疗保障监测机构建立的主要做法,分析取得的成效,提出相应建议,为建立医保基金监管专职机构,加强基金监管队伍建设,形成基金监管长效机制提供参考借鉴。
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  浅议医疗保障基金损失计算

  徐冠军, 蔡呈曦, 吴云秋

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 17-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.004

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  由于各地医保政策碎片化的管理现状,医保基金损失如何认定一直是困扰医保监管执法的难题。本文结合具体案例对医保基金损失认定现状进行分析总结,提出可行的建议措施,以期提升医保基金损失认定的标准化、精细化水平。
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  加强监管队伍建设 构建监管长效机制

  李胜群, 林胜双, 薛辰飞, 周焜

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 20-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.005

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  河北省医保局把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要任务,突出队伍建设、制度引领、精细化管理、智能监管,构建全领域全流程基金安全防控机制,提升基金监管专业化、制度化、精细化、智能化水平,并在实践中不断发展完善。
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  参保人违规违法行为表现、产生逻辑及治理路径研究

  覃英华, 梁珊珊, 吴群红, 杨风

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 26-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.006

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  目的: 探讨医保参保人违规违法现象的行为表现、产生逻辑和治理路径,为有效加强医保基金监管治理提供建议。方法: 运用案例分析、社会网络分析对医保参保人的违规案例进行研究。结果: 184起案例中,伪造虚假证明材料最多,共计79起;冒用盗刷医保卡51起;捏造扭曲医疗事故事实36起。在治理路径中,以地方医保部门检查发现为主,群众举报亦是重要发现途径;追回医保资金、移交公安部门是主要处理结局,《刑法》和《社会保险法》是主要处理依据。结论: 应加快推动医疗保险信息平台建设,促进多部门协同治理违规违法现象;有效落实群众举报奖励机制,加大曝光力度;提高参保人法律观念、道德水平,避免非合理化认知心态盛行。
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  福建省推动医保基金监管专职机构建设的探索实践

  陈德广, 朱守任, 吴美兰

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 32-35. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.007

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  福建省医保局积极推动监管能力建设,构建行政执法、协议管理、智能监测“三位一体”的基金监管专职机构。本文介绍福建省医保基金监管专职机构成立的背景,梳理总结推动医保基金监管能力建设的经验做法及成效,提出加强监管队伍顶层设计、建立医保特色职称体系和进一步挖掘大数据潜力等思考建议。
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  医疗保障基金监管人才配置效率评价及优化研究——以济南市为例

  彭鑫, 时涛

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 36-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.008

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  目的: 分析并挖掘医疗保障基金监管人才配置效率及存在问题,为优化医保基金监管人才队伍建设提供借鉴。方法: 搜集济南市14县域医保基金监管人才队伍数据,设计5个强度系数分析人才配置的公平度,构建DEA—BCC模型分析人才配置效率的县域差异,挖掘并分析监管人才队伍建设中存在的问题。结果: 随着医保基金监管部门职能的提升,存在专业人员配置不足、专业基础薄弱、工作强度较大、配置公平度不高、配置效率有待提高等问题。建议: 从完善监管制度、优化人员配置、提升监管效率、拓展监管渠道四个方面进行优化提升。
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  以智能审核应对DRG高靠分组问题

  周吴平, 简伟研

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 44-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.009

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  DRG支付方式下的高靠分组是指服务提供方故意系统地改变报告的病例组合,以获得更多医保付费的行为,会给医保基金安全带来风险。2021年国家医疗保障局提出未来三年实现基于DRG/DIP支付方式的统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,高靠分组作为最具破坏性的行为,应作为监管方的稽核重点。传统的人工审核方法效率不足,国际经验均指向计算机辅助智能审核的综合监管模式。本文回顾相关文献,系统梳理发达国家应对DRG高靠分组的方法与发展历程,结合我国DRG试点与进展现状,提出发展智能审核手段,高效应对DRG高靠分组的路径与建议。
观察思考
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  关于我国体外诊断试剂集采的几点思考

  胡宏伟, 王爽

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 48-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.010

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  体外诊断试剂集中采购是我国医改领域战略购买和医药集采治理的重要内容,当前各类采购工作模式优劣并存、亟待完善。本文在分析我国开展体外诊断（IVD）试剂集中带量采购工作必要性与迫切性的基础上,对院级自主非集中采购、地市级集中招标采购、省级集中挂网采购和省级集中带量采购等四种当前主要采购工作模式进行了介绍和比较分析,并提出政策建议。
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  耗材（药品）治理改革的实践与探究——以南京市医保部门实施集中结算为例

  刁仁昌, 王国宝, 王阳, 卢旻, 丁雪清, 刘俊

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 54-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.011

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  药品耗材治理改革是降低公众就医用药负担的重大举措之一,而费用结算作为耗材治理进一步突破的关键环节,目前还是改革的空白点。本文分析了南京市耗材（药品）的结算现状、存在问题、具体举措及实施成效,下一步南京市将继续完善平台建设、加强全流程监管。
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  完善基本医疗保障待遇机制的关键举措分析——基于各省份“十四五”医疗保障规划

  郭昕, 潘伟, 刘梦娜, 彭珂, 孙鹏, 李欣芳

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 60-64. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.012

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  公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求,也是践行共同富裕的核心抓手。2021年9月,国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》前后,各省份也陆续印发本省医疗保障规划。本文对各省份“十四五”医疗保障规划完善基本医疗保障待遇机制的关键举措进行梳理发现,各省份均严格按照国家待遇保障政策要求,明确了建立或完善门诊共济保障制度、巩固和提高基本医保统筹层次等举措,部分省份进一步提出了完成重点任务的时间节点。可以期待,在“十四五”时期,全国医疗保障待遇的规范统一将得到全面加强,有效缓解医保领域发展不平衡不充分问题,推动医疗保障高质量发展。
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  上海市普陀区居民医保患者医疗费用增长趋势探析

  阙雯琦

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 65-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.013

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  目的: 探索居民医保患者医疗费用控制的有效措施。方法: 基于政策文献剖析,分析2008年—2020年居民医保患者的门诊、住院总费用和均次费用趋势及住院费用构成等。结果: 普陀区居民医保患者门诊、住院总费用年均增长率均高于同期上海市居民人均可支配收入增长率。居民医保患者住院总费用增长率高于门诊,其中民办医院居民医保医疗费用较公立医院增长更快,住院费用中增长较快的项目是手术材料费和治疗费。结论: 普陀区居民医保控费压力较大。建议通过支付方式改革提升医保基金的使用效率,同时加强监管,保证医保基金的合理使用。
智慧医保
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  新时期优化医保智能审核系统的建议与思考

  李天俊, 滕世伟, 杨华, 冯海欢, 孙麟

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 70-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.014

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  医保智能审核系统提高了医保经办机构的审核效率,提升了医院上传的数据质量,也在一定程度上规范了医疗机构的诊疗、收费行为,但仍存在侦测医疗合理性、真实性能力有待提升,审核规则设置缺少依据,规则内涵不明确等问题。本文分析了智能审核系统在医保基金监管中的成效以及问题,结合医保政策以及医保基金监管形势提出意见建议,以期为智能审核系统更好地应用于基金监管提供参考。
管理平台
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  康复病组按价值付费的“长沙模式”

  胡琳琳, 龙飞, 李佳, 邓景贵, 李蓓

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 74-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.015

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  湖南省长沙市借鉴国际经验,对住院康复护理支付方式改革进行探索。根据康复需求强度,将康复治疗划分为恢复期与慢性期,分别建立“功能相关分组（FRG）”和“基于患者需求的慢性康复分组（PDCRG）”,并进行配套评估量表的开发和按康复疗效进行激励的制度设计,初步建立起康复病组按价值付费的制度框架。未来将通过模拟运行精准测算支付标准,进一步完善功能评估量表,细化康复疗效价值评估与激励办法,完善康复病组按价值付费体系,从而促进康复护理服务规范发展,降低患者医疗费用负担,提升医保资金使用效率,最终实现“医、患、保”三方共赢的目标。
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  焦作市清理职工医保欠费的实践与思考

  郑小林, 佟传刚, 贾慧科

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 80-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.016

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  本文通过对焦作市企业欠费的原因及影响分析,介绍焦作市清理职工医保欠费的主要做法及初步效果,并提出相关政策建议。焦作市通过分类指导,精准施策,清理企业欠费取得初步成效。但健全稳健可持续的筹资运行机制是一项长期的任务,仍需在构建共建共治共享机制、增强服务于经济社会发展的全局意识、创新征缴机制等方面下真功夫。
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  强制基层首诊制度下东莞市居民对基层首诊的认知及就医意愿分析

  李夏丽, 王娜, 赖仰洲, 肖俊辉

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 84-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.017

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  目的: 调查东莞市居民对基层首诊制度的认知,分析居民基层首诊就医意愿的影响因素,探求优化居民支持强制基层首诊的途径和方式。方法: 采用简单随机抽样对东莞市部分地区共计350名居民进行问卷调查,用 SPSS 26.0 软件对数据进行描述性分析、卡方检验以及决策树模型分析。结果: 大部分东莞市居民支持基层首诊（83.8%）、分级诊疗制度（70.0%）,超半数居民满意转诊过程（62.7%）,65.4%的居民不赞成强制基层首诊制度。居民对基层医疗机构相关条件感到信任的比率小于30%。在基层就诊意愿的决策树分析中,基础设施信任度、转诊过程满意度是影响居民基层医疗机构就诊意愿的重要预测因素。结论: 政府应大力加强对基层首诊相关制度的宣传力度,继续提高基层医疗机构的服务能力,优化转诊流程和丰富转诊工作内容。
典型案例
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  三方联审工作模式用于医保特殊药品管理的成效分析——以陕西省某三甲医院为例

  李亚, 谢姣, 杨乾婷, 史蕾, 卢刚, 曹婷, 张淑群, 张抗怀

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 90-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.018

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  目的: 探索药师参与医保特殊药品审核的必要性和可行性。方法: 以合理用药为基础,结合国家医保政策,建立以药师为审核主体的医保药品三方联审工作模式（医师-药师-医保）,对特殊药品进行事前审核。结果: 2019年11月—2021年5月,共审核特殊药品4652人次,通过率82%。其中申报材料不全623人次,超医保限定条件211人次,涉及违规金额1200余万元。结论: 药师参与特殊药品医保审核,既减少了医保基金的不合理支出,又提高了特殊药品的合理使用率,同时也为其他医疗机构医保精细化管理提供参考。
医疗视点
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  医保电子凭证在公立医院的应用现状及对策

  宋王蓓, 郁冬梅

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 94-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.019

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  医保电子凭证可提升医疗卫生公共服务能力,还有助于实现医保现代化、科学化和精细化管理。本文通过分析医保电子凭证在公立医院的应用现状和成效,提出推广应用医保电子凭证的对策,即真正落实实名就医、提高就医服务质量和信息安全、后续结合多种便民服务、变革整体就医流程等,以期更好地服务于参保人群。
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  医药价格综合改革对公立医院医疗收入总额及结构的影响

  李晓燕

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 97-100. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.020

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  目的: 探究医药价格综合改革对医院医疗收入总额及结构的影响。方法: 将本市某三甲医院实施医药价格综合改革前（2017年-2018年）的医疗收入情况作为对照组资料,实施医药价格综合改革后（2019年-2020年）的医疗收入情况作为研究组资料。以因素连环替代法对改革实施后医疗收入总额的变化进行分析,以结构变动度分析法对改革实施后医疗收入结构的变化进行分析。结果: 该院在实施药品“零加成”改革后,研究组的医疗收入总额较对照组同比增加26.23％。在收入结构方面,研究组门诊收入较对照组同比增长16.43％,住院收入较对照组同比增长29.24％;患者数量、单次诊费均值的增长率对门诊收入增加值的贡献增长率分别为92.68％、7.32％,对住院收入增加值的贡献增长率分别为77.00％、23.00％;药品收入在门诊和住院收入中的结构变动度最大。在门诊收入结构变动中,药品、化验、检查、手术收入是主要影响因素;在住院收入结构变动中,药品、治疗、手术、护理收入是主要影响因素。结论: 医药价格实施综合改革之后,医院运营情况整体平稳,在门诊收入、住院收入增加的影响因素中,患者数量增加是主要因素,但药品收入在门诊和住院收入中的占比均下降,治疗占比、医务人员技术劳务占比均提高,医疗收入结构在改革后有所优化。
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  以岗位胜任力为导向的医院医保管理人员系统化培训

  张亚书, 何其慧, 于韵美

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 101-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.021

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  医保管理是现代医院管理工作中的重要环节,对医保管理人员进行系统化培训,是顺应医疗保险改革要求的举措,能够实现医院医保精细化管理的目的。本文以河北省人民医院为例,介绍以岗位胜任力为导向的医保培训现状,贯彻各项医保政策,总结现阶段存在的问题,探寻以岗位胜任力为导向的系统化培训对完善医院医保管理、保障医保基金安全和提高患者满意度等各项工作的积极作用及现实意义。
医药经纬
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  医保DRG支付背景下冠状动脉支架置入术病组费用影响因素分析

  马克晶, 张蘅, 孙烨

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 104-107. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.022

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  目的: 规范医院心脏经皮冠状动脉治疗（PCI术）的住院诊疗流程,提高医院管理效益。方法: 选取北京市某三级甲等医院2021年1月1日至2021年12月31日实际入组冠状动脉支架置入术（FM19)病组的380份住院病例为研究对象,运用Mann-WhitneyU检验、单因素方差分析、多元线性回归等方法,对住院病案首页信息、医保结算费用明细、住院总费用及影响因素进行分析。结果: 有效病例377份,PCI术治疗患者例总费用平均值为46318.21元,与FM19组定额59483元比较,例均定额差结余13164.79元;平均住院天数为6.16天;药占比、手术费占比、治疗费占比对总费用及定额差不产生影响关系,P>0.05。材料占比为影响例总金额与定额差的首要因素,P<0.001。患者自费金额、住院天数与例总金额与组定额差存在负向影响关系,P<0.001。结论: 管理医用耗材费用是医疗机构实现冠状动脉支架置入术病组结余的有效举措,规范梳理PCI术住院流程、建立有效的临床路径,同时控制患者自费项目使用是重要手段。
商保天地
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  普惠险参与罕见病保障的可持续性研究

  朱铭来, 何敏, 王本科, 郭晋川, 魏雪宁, 欧菁菁, 何晴

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 108-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.023

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  目的: 梳理普惠险对罕见病用药的保障模式,并评估将罕见病纳入保障范围对普惠险产品运营的影响,为进一步探究普惠险参与罕见病保障的可持续性的发展路径提供经验证据。方法: 通过甄选不限制罕见病既往症的62款产品,归纳总结普惠险对罕见病用药的保障模式。同时基于保险精算定价技术,选取5款具有临床特殊疗效、患者用药需求迫切的罕见病高值药以及与之对应的普惠险产品进行保障成本分析。结果: 目前普惠险产品对罕见病的保障模式主要包括医保目录内保障、特药保障、医保目录外住院保障与其他保障。普惠险在保障罕见病方面具备一定的可持续性。结论: 普惠险能在一定程度上弥补罕见病患者的保障缺口,但绝大多数产品对罕见病的保障水平仍存在较大提升空间,未来应重视优化普惠险的产品保障责任。在充分考虑当地医保政策与罕见病药物价格等因素前提下,普惠险将罕见病纳入保障范围后,可以通过保证一定的参保率与设置合理的赔付标准,有效利用大数法则平衡运营风险,从而实现可持续性。
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  试论医保部门在“惠民保”发展中的责任和作用

  王平洋

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 113-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.024

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  惠民型商业补充医疗保险（惠民保）是商业健康保险的一种产品形态,商业健康保险是多层次医疗保障体系的重要组成部分,近年来得到了快速发展。医疗保障部门应当厘清在开展惠民保工作中的责任,发挥引导、推动、支持、规范作用,在宣传、数据、筹资、结算等方面给予支持帮助,促进惠民保健康可持续发展,织密医疗保障的网络,满足群众多样化的需要,同时要注重数据安全、基金安全等风险的防范。
国际（地区）比较
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  美国DRG下高值创新医疗技术的支付政策及启示

  吴晶, 董心月, 赵博雅

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 118-124. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.025

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  本文系统总结了美国在MS-DRG支付系统下,针对高值创新医疗技术支付的改革与经验。具体总结了其对高值创新医疗技术的长期支付机制与短期支付机制下的新技术附加支付、异常值支付和共同支付政策。以期为我国在推进医保支付方式改革、促进医疗费用科学使用的同时,探索建立兼顾医学进步、高值创新医疗技术合理应用与推广的激励机制提供参考。
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  加拿大卫生技术评估助力医保药品准入的启示

  马勇, 刘梦娜, 艾丹丹, 许倩, 齐鲁, 郭武栋

  中国医疗保险. 2022, 0(6): 125-127. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.6.026

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  加拿大在借助卫生技术评估结果进行医保药品准入决策工作方面积累了一定经验,本文对其管理机制和技术要点进行系统梳理,为完善我国医保药品准入工作提供参考。