中国医疗保险

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娄洪

中国医疗保险. 2022, 0(5): 5-7. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.001

摘要 ( )

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基本医保筹资作为我国基本医保制度的支柱和基础,“十四五”期间乃至更长时期必然以高质量发展为主题。为此,国家顶层设计已出台一系列政策措施,明确了改革发展的目标、原则和措施框架。但是我们能够看到,在实现改革发展目标过程中,新老问题相互交织,面临的经济社会发展环境将十分复杂多变,不确定性因素多发,医保制度本身又是复杂的系统性制度,有效应对各种挑战也将成为常态。为此,本文从医保制度顶层设计的系统目标,健康目标、经济负担和待遇公平的内在规律,重要变量的平衡关系等方面对把握好基本医保筹资进行阐述,探索建立基本医保筹资机制,构建保障适度、可持续的医疗保障体系。

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职工基本医疗保险综合费率横向公平分析

刘晓征, 郭昕, 李冠男

中国医疗保险. 2022, 0(5): 8-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.002

摘要 ( )

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本文通过分析我国当前职工基本医疗保险综合费率横向公平性及其产生的影响,探讨造成综合费率区域差异的原因,并提出要正确看待在职退休比较高的地区提高综合费率后基金结余较多的现象。

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DRG支付制度下的临床路径实施效果评价研究——基于间断时间序列模型

谷成胜, 石平, 何明方, 康周, 马崇淇, 肖健

中国医疗保险. 2022, 0(5): 11-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.003

摘要 ( )

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目的: 评估临床路径对医院运营及DRG指标的影响程度,为医疗机构主动适应医保支付方式改革提供借鉴。方法: 以四川省某三甲医院2019年1月-2021年7月住院患者为研究对象,依托临床路径管理前后的医院运营及DRG评价指标体系数据,利用间断时间序列模型评估干预前后的政策影响及趋势变化。结果: 干预后CMI值和总权重每月分别增加0.001（P=0.143）和31.197（P=0.669）,时间消耗指数和费用消耗指数每月分别下降0.004（P=0.182）和0.006（P=0.005）,标准化死亡率每月下降0.068（P=0.260）。结论: 临床路径对效率指标影响最大,产能指标和安全指标变化不明显。

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《医疗保障基金使用监督管理条例》罚则透析

冯如雁

中国医疗保险. 2022, 0(5): 17-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.004

摘要 ( )

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本文从处罚对象、处罚种类和处罚行为三个维度,执行模式、当事人作为的主被动性、罚款数额或幅度计算模式、数量型指标有无下限、含否本数、金额时限有无幅度和执法机关有无选择权七个视角,对《医疗保障基金使用监督管理条例》罚则进行评析,以助执行层把控罚则整体特征,能够准确合规熟练运用罚则条款处理本部门行政处罚案件。

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国家组织药品集采协议期满后省际联盟接续采购分析

祁鹏, 郭丹, 赵曦萌, 彭珂, 胡琪, 蒋婷, 辛禹, 蒋昌松

中国医疗保险. 2022, 0(5): 22-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.005

摘要 ( )

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协议期满后接续采购是国家组织药品集采的重要组成部分。本文基于国采接续采购中的广东联盟和长三角联盟,对省际联盟接续采购的规则和结果进行了多维度分析,总结经验并提出建议。

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我国地区性医保改革创新指数评价体系构建研究——基于政策量化分析法

刘莹, 应豪超, 吴健

中国医疗保险. 2022, 0(5): 26-30. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.006

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目的: 通过对医保政策公开数据的分析研究,为我国地区性医保改革创新指数的评价提供参考依据。方法: 收集2019年、2020年我国各省、直辖市、自治区医保局官方网站公开的政策数据,按照政策跟进情况、政策执行情况和发布政策类型等3个方面共7个客观参数,对每条政策进行量化,再进一步求得各地区医保改革创新指数,分析各地区特点。结果: 2019年,华东地区医保改革创新指数遥遥领先于其他地区,西北、华北、西南、华南地区均低于全国均值。2020年,华北、华东地区医保改革创新指数分列前两名,华中、西南地区分列末两名。两年比较,华北地区涨幅最大,华南地区跌幅最大。结论: 分析我国地区性医保改革创新指数,有助于发现我国医保改革的地区性特点、客观评价我国医保改革创新程度。

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医疗保障治理体系和治理能力现代化内涵及其实现路径研究

吴群红, 覃英华

中国医疗保险. 2022, 0(5): 31-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.007

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实现医疗保障治理体系和治理能力现代化是改革与时代发展的要求。本研究通过文献研究、现况调查及专家访谈,运用根源分析法从5大直接问题的13类具体表现,提炼三大根源性治理问题,研究围绕医疗保障治理、治理体系核心概念内涵、体系结构和功能要素框架展开系统研究,以推进治理体系短期、中期、长期改革目标为导向,提出体系化的医保治理体系建设发展规划,前瞻性提出医疗保障治理体系“一轴四梁八柱”改革方案的实现路径,为构建我国医疗保障事业共建共治共享的治理格局提供理论借鉴。

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地方医保基金跨部门协同管理的制度框架与实践路径

叶慧, 彭霜

中国医疗保险. 2022, 0(5): 40-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.008

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医疗保障基金管理涉及地方政府多个职能部门,每个部门各承担着相应的职责,构建基金跨部门协同管理机制必不可少。根据中央和地方医疗保障相关政策法规,从组织协同、筹集管理、运行管理以及使用监督四个方面构建了地方医疗保障基金跨部门协同管理的制度框架,并以浙江省、山西省、黑龙江省为例总结医疗保障基金跨部门协同管理的地方实践。基于此,提出完善医疗保障基金跨部门协同管理的实践路径,这包括以法律法规的形式明晰协同部门的职责,完善跨部门协同机制的组织保障,建立医疗保障大数据信息系统,强化跨部门协同管理的能力建设。

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基于国务院《政府工作报告》的政府注意力分配与医保制度发展研究

任静林, 李红娟

中国医疗保险. 2022, 0(5): 45-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.009

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医疗保障是我国民生与社会保障体系的重要组成部分与主干。本研究以2003年-2022年国务院《政府工作报告》为对象,借助Nvivo11分析软件,分析了政府对医疗保障注意力配置的强度与指向,总结提炼出我国医疗保障事业的发展走向和变化规律,以期为我国医疗保障制度的完善提供有价值的意见及建议。

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城乡对社区长期照护服务需求的影响因素分析

王佳怡

中国医疗保险. 2022, 0(5): 50-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.010

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目的: 考察当前城乡对社区照护需求程度及其城乡影响因素的共性与差异。方法: 本研究根据2017年—2018年CLHLS针对65岁及以上老年人的调查数据,利用安德森行为模型建立指标体系,使用logistic二元回归模型进行全国和城乡分析。结果: 研究发现,城乡对于社区照护都有强烈需求,其中乡村需求程度更高。在城乡影响因素的共性上,孤独感对老年人社区照护服务需求影响强烈,也体现出社区照护相对其他照护形式的突出优势;差异主要体现在就业性质以及收入等因素方面。结论: 未来社区照护服务应当重视精神慰藉方面的功能建设,同时针对城乡不同需求特征进行差异化设计,尤其是推动照护资源下沉乡村社区,以弥补乡村照护资源短板。

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建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的思考

张维超, 付海龙, 韩煦

中国医疗保险. 2022, 0(5): 57-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.011

摘要 ( )

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为更好地推进职工基本医疗保险门诊共济保障工作在地方落地,本文通过问卷调查、专家评估论证等形式,预判推进此项工作可能存在的问题,从政策层面和提高服务能力等方面,提出稳步推进职工医保门诊共济保障工作的建议。

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新时代智慧医保发展与展望

李欣芳, 屈海龙, 李响, 张立强

中国医疗保险. 2022, 0(5): 60-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.012

摘要 ( )

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建设智慧医保是《“十四五”全民医疗保障规划》的五个发展目标之一,并从管理、服务、基础设施等方面提出了医保信息化建设的重点任务。随着全国统一的医保信息平台落地应用,建设智慧医保成为新时代医保事业高质量发展的必然选择,其应用也将会迎来井喷式发展,将更好的服务人群、业务和决策。

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利用数据挖掘算法建立医保医师画像模型的探究

傅亦安, 贾洸怡

中国医疗保险. 2022, 0(5): 64-70. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.013

摘要 ( )

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对医保医师提供的纳入医保支付范围的医疗服务行为加强监管是医保经办机构的重要职能之一。本文以上海市定点医疗机构门诊执业医师为研究对象,深入挖掘分析其执业行为,通过统一视图建设,从个人信息、资格信息、出诊信息和接诊患者信息四方面建立医师画像。同时立足医保经办业务需求,从模型建立、模型验证以及实证运用分析三方面探索经办业务规律,进一步规范医保医师诊疗行为,保障基金安全。

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公立医院在规范医保基金使用中的若干思考

刘静, 田兔红, 黄秀芹, 姚晨

中国医疗保险. 2022, 0(5): 71-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.014

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医保基金监管工作是一项长期性的任务,医保基金的安全、合理使用,不仅关系到国家政策、群众利益,更关系到公立医院的良好信誉及公益形象。鉴于此,泰州市某三甲医院对如何有效监管医保基金使用规范性进行了一系列的探索和思考。本文从当前医院医保及价格管理角度出发,剖析医保基金使用常见违规问题及原因,介绍泰州市某三甲医院的改进策略,最后利用统计学方法对实施改进策略后的效果进行评价,为公立医院的基金监管工作提供参考。

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国谈药“双通道”闭环管理的南京实践与探索

檀朝明, 黄悦康, 汪茂艳, 刘人榕

中国医疗保险. 2022, 0(5): 75-78. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.015

摘要 ( )

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为破解群众看病难、看病贵难题,近几年国家先后出台药品零加成、集中采购、国谈药品等一系列新政,持续提高医疗保障质量,不断减轻群众医药费用负担。各地在国谈药落地过程中面临着如何加强“医”“保”协同,打通“最后一公里”的困境。南京医保部门立足自身职能,以患者为中心,以保障医保待遇享受为主线,基于“以人为本,保障维度、完善制度、控制流程”的原则,建立保障参保人全要素协同的闭环服务管理体系,破解“进院难”,为国谈药“双通道”全面落地提供实践经验。

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协同联动系统治理提升医保基金综合监管效能

李辉, 王晓华

中国医疗保险. 2022, 0(5): 79-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.016

摘要 ( )

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面临基金监管的新形势新任务,威海市医保部门牢固树立系统观念和统筹思维,着力构建医保基金综合监管体制机制,创新监管方式,狠抓系统治理,形成齐抓共管的工作合力。针对基金监管手段、综合监管效能、信用评价体系等方面存在的问题,建议持续开展专项治理,创新基金监管方式,强化院端自我管理,拓宽信用应用场景等。

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公立医院医疗服务项目自主定价工作的调查与思考——以济宁市为例

张婧

中国医疗保险. 2022, 0(5): 84-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.017

摘要 ( )

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本文通过对济宁市公立医院开展的医疗服务项目自主定价工作进行调查,发现政策实施对满足群众多样化就医需求发挥了积极作用。同时,针对公立医院价格管理工作中的问题,提出相关思考建议,以期为公立医院自主定价工作的完善提供参考依据。

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疫情下医保基金使用情况及患者就诊行为研究——以北京经济技术开发区为例

程国良, 张小戎, 姜立艳, 王勇, 邢晓会

中国医疗保险. 2022, 0(5): 88-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.018

摘要 ( )

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通过分析疫情前后北京经济技术开发区内定点医院基本医疗保险基金支出情况、就诊人次变化等,对比北京市其他区域、不同级别医院患者就诊规律的变化,讨论在疫情常态化下,针对不同区域及不同级别的医疗机构,如何更加精准地做好医保基金的分配、管理、使用。结果显示,疫情初期患者会减少就诊次数,基层分流情况较明显,基金申报额、就诊人次明显下降,城六区的医院基金申报额、就诊人次等降幅大于郊区医院。疫情后期,各项指标整体回升,仍然有部分患者选择在郊区就诊。应进一步加大郊区医疗机构、社区医疗机构的建设及医保政策支持,鼓励人民群众分级诊疗,建立更加立体化的医疗资源格局。

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2020年—2021年山东中医药大学附属医院冠心病治疗费用分析

刘益成, 袁杰, 张宇航

中国医疗保险. 2022, 0(5): 92-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.019

摘要 ( )

可视化

目的: 分析研究冠心病患者的治疗费用及构成比例,探索可减少患者治疗费用支出的医疗服务。方法: 选取2020年—2021年山东中医药大学附属医院收治的4000例冠心病患者为研究对象,采用单因素与多元回归分析,研究患者的治疗费用和影响因素。结果: 冠心病患者的人均治疗费用为9000元,占总费用比例较高的是医疗服务费、药费和诊断费,高龄、有并发症且住院天数较长会使治疗费用增多。结论: 冠心病患者治疗费用中占比最高的是医疗服务费用,应根据患者的实际情况合理用药,并加强对药物使用的监管,优化治疗费用结果。

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病种基础诊疗模块在费用管理中的应用分析——以呼吸系统感染/炎症患儿为例

古旗

中国医疗保险. 2022, 0(5): 95-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.020

摘要 ( )

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目的: 探讨病种基础诊疗模块在费用管理中的应用效果,为病种基础诊疗模块的推广使用和费用管理建言献策。方法: 调取103例广西科技大学第二附属医院呼吸系统感染/炎症患儿（<17岁）的住院资料,对比分析病种基础诊疗模块应用前后患儿的住院天数、住院总费用、药费、药费占比及抗生素的使用情况。结果: 使用病种基础诊疗模块后,费用管理效果明显,DRG病组患儿的住院天数3d、住院总费用1799.23元、药费487.02元、药费占比32.47%,均低于应用前的5d、2429.85元、924.57元、39.02%（P<0.05）;抗生素的使用合理性94.44%高于应用前的81.63%（P<0.05）。结论: 使用病种基础诊疗模块进行费用管理,可规范临床诊疗行为,提升医疗服务质量,实现精准管理。

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探索建立适合中医药发展的医保支付体系

黄晓, 朱丽云, 梁力中, 曾志嵘

中国医疗保险. 2022, 0(5): 98-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.021

摘要 ( )

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中医药在治疗慢性病、预防疾病、促进康复等方面具有独特优势,合理的医保付费制度可促进中医药发展。目前的按项目付费、DRG/DIP付费等医保支付方式具有显著的现代疾病分类与临床生化、物理及病理诊断特点,而中医临床讲究四诊合参与辨证论治,强调整体观,缺少具有标识性的疗效指标及相应标准,这些差异是医保支付方式改革需要考虑的。因此,本文提出以参保人健康为导向,遵循中医药自身发展的规律和特点,探索建立按价值付费的医保支付体系,充分发挥中医药“简、便、验、廉”和辨证施治的优势,为医保支付方式改革更好地促进中医药发展提供思考。

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基于德尔菲法的医用耗材集采平台建设运行评价指标体系构建

孙鹏, 辛禹, 祁鹏, 彭珂, 胡琪, 赵曦萌, 郭丹, 蒋昌松

中国医疗保险. 2022, 0(5): 102-106. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.022

摘要 ( )

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目的: 构建省级医用耗材集中采购平台运行评价指标体系,为进一步评估集中采购相关政策的落实效果提供参考。方法: 通过政策分析,初步构建医用耗材集中采购平台评价指标体系;采用德尔菲法,邀请医保、医药、医疗等相关工作领域专家共19名,收集专家对建立医用耗材集中采购平台运行指标体系的意见和建议。结果: 专家咨询回收率达到100%,专家权威程度≥0.75,通过专家咨询,最终确定由4个一级指标、13个二级指标及48个三级指标构建的医用耗材集中采购平台运行评价指标体系。各项指标重要性赋值均数为4.11-4.89,标准差为0.32-0.77,变异系数为0.06-0.18,符合设计要求。结论: 利用德尔菲法建立的评价指标体系具有较高的可靠性,且对于提高医用耗材集中采购平台服务能力和促进集采政策落实具有一定的意义。

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探讨商业健康保险发展的四个基础

刘源

中国医疗保险. 2022, 0(5): 107-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.023

摘要 ( )

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商业健康保险可持续发展,与经济社会发展、医药服务供给、群众健康需求以及多层次医疗保障体系建设情况息息相关。本文从经济社会发展、人民群众健康需求、健康服务供给、基本医疗保障四个方面分析了商业健康保险的需求、矛盾和制约点,探讨其健康可持续发展的路径。提出加强顶层设计,进一步明确商业健康保险在经济社会发展中的定位和地位,正确把握其发展的基本关系,厘清发展方向,加强在产品供给、产品创新、市场营销、风险控制、售后服务等方面的能力等建议。

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典型国家罕见病医疗保障发展的历史逻辑及相关启示

张海琴, 李顺平, 冯俊超, 刘嘉琪, 朱晓红, 谢诗瑶, 张悦

中国医疗保险. 2022, 0(5): 112-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.024

摘要 ( )

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罕见病的诊疗与保障是全球共同面临的挑战。早在20世纪80年代,部分国家或地区在实现全民医保或医保体系健全后,开始关注罕见病患者及其医疗保障问题,陆续出台罕见病的相关法规或政策。然而,中国罕见病医疗保障仍处于探索阶段。本文通过介绍典型国家医保体系与罕见病医疗保障的发展历程,分析两者内在逻辑联系,探究罕见病医疗保障的发展规律,在借鉴国外先进经验的基础上,为我国不断完善罕见病多层次医疗保障体系提供建议和对策。

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我国台湾地区糖尿病照护模式实施经验与启示

陈莉莉, 朱玄, 贺小宁

中国医疗保险. 2022, 0(5): 116-120. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.025

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糖尿病作为最常见的慢性疾病之一,疾病负担沉重。但我国糖尿病门诊保障整体尚不完善,对糖尿病管理的激励有限,不利于保障糖尿病患者的健康水平。我国台湾地区糖尿病照护模式已开展较长时间,可有效激励医护人员开展糖尿病管理。本文系统阐述该模式的实施细节,包括医疗服务提供方资质认证、患者入组与管理、按绩效付费考核指标等,为大陆地区完善糖尿病慢病管理与激励约束提供政策建议。

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整合医疗卫生服务背景下医保支付方式改革的政策优化——基于国际经验视角

朱晓丽, 郑英, 王玙珩, 代涛

中国医疗保险. 2022, 0(5): 121-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.5.026

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本文阐述了美国、德国、英国、荷兰等在整合医疗实践探索过程中的创新支付方式、改革演变历程和成效,并结合我国现状提出针对整合医疗服务模式,探索适宜医保支付机制,协同推进医疗卫生服务体系改革等建议。

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2022年, 第0卷, 第5期　
刊出日期：2022-05-20

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