中国医疗保险

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全面增强基本医疗保障制度公平性

何文炯

中国医疗保险. 2022, 0(3): 1-3.

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多方参与综合施策协同治理探索建立中国特色罕见病保障机制

王东进

中国医疗保险. 2022, 0(3): 4-6.

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医保资金结余留用的法律问题与对策建议

陈政, 朱玲, 陈隽, 李春厚, 王怡, 周炯, 向炎珍

中国医疗保险. 2022, 0(3): 7-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.001

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我国在推行医保支付方式改革的过程中,为驱动医疗机构主动进行精细化管理,建立与医保的激励约束机制,相关部门纷纷出台结余资金由医疗机构留用的有关政策。本文通过系统梳理相关规定并结合对部分地区的调研,提出完善结余留用政策的若干建议,旨在推动结余资金管理的合法合规和科学高效。

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地方医疗服务价格改革政策体系预评估：指标体系与价值讨论

胡宏伟, 龚曦, 马迎花

中国医疗保险. 2022, 0(3): 11-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.002

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新中国成立以来,我国历经数次医疗服务价格改革,但服务价格仍然无法体现其实际价值。2021年《深化医疗服务价格改革试点方案》的颁布,标志着我国医疗服务价格改革进入新阶段,鼓励地方制定医疗服务价格改革政策,探索形成机制。在政策制定中,政策预评估有助于提高政策制定的合理性、科学性与可行性。本文梳理医疗服务价格改革的历史进程和现实需要,归纳预评估指标体系构建的重要要素,提供普适意义上的医疗服务价格改革预评估指标体系,以期为地方构建预评估指标体系提供借鉴。

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跨省就医直接结算资金清算模式的思考与建议——基于三种资金清算模式的分析

刘阳, 李亚子, 郭珉江, 刘阳, 彭博

中国医疗保险. 2022, 0(3): 16-20. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.003

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本文基于对三种跨省就医资金清算模式的介绍与对比,以及城乡居民医保跨省就医直接结算清算数据分析,提出跨省就医直接结算资金清算模式的思考和建议。

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以数据高质量助力全民参保精准化

刘碧茹

中国医疗保险. 2022, 0(3): 21-22.

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灵活施策推进精准参保

胡白

中国医疗保险. 2022, 0(3): 22-23.

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城乡居民医保亟须明确参保义务,做实扩面工作

韩旭东

中国医疗保险. 2022, 0(3): 24-24.

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推进高质量参保促进医保发展高质量、可持续

张晓

中国医疗保险. 2022, 0(3): 25-25.

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协同发力推动实现基本医保全民覆盖

刘晓静

中国医疗保险. 2022, 0(3): 26-26.

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黔西南州长期护理保险制度实践及完善策略研究

王微, 刘均, 赵欣, 王松

中国医疗保险. 2022, 0(3): 27-32. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.004

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黔西南州是贵州省唯一入选长护险第二批试点城市的市州,作为民族地区、欠发达地区和长寿之乡,因地制宜,积极探索构建了符合地方实际的长期护理保险制度体系和运行机制,并取得了明显的阶段性成效。本文在对黔西南州长护险进行全面介绍的基础上,剖析问题,并提出了适度扩大待遇享受范围、优化待遇给付结构、开展失能预防和延缓工作、扩大辅具租购目录范围、开展制度化的风险防控管理等完善建议。本文研究可为其他欠发达地区建立和优化长期护理保险制度提供参考借鉴。

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农村参保人群跨省就医直接结算行为特征及费用研究——以海南省为例

刘阳, 郭珉江

中国医疗保险. 2022, 0(3): 33-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.005

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目的: 分析农村参保人群跨省就医直接结算的就医流向、病种、费用等特征,了解不同备案类型人群差异。方法: 以海南省为例,抽取2017年-2019年全省新型农村合作医疗跨省就医直接结算数据进行描述性分析,采用Kruskal Wallis H检验及卡方检验对不同备案类型人群费用及病种差异进行分析。结果: 海南省跨省就医农村参保人群呈现流入地区集中、大病转诊为主、肿瘤患者占比较多等特征,其中大病转诊患者的住院费用、医保支付费用及医保报销比例均高于长期异地居住及长期异地工作患者（p<0.05）,而长期异地居住及长期异地工作患者差异较小;同时,不同病种组别中各种备案类型人员占比也有显著差异,肿瘤病组中80.6%为大病转诊患者,消化系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病以及循环系统疾病组中近50%为异地长期工作人员,呼吸系统、眼科以及先天性疾病组中近半数为异地长期居住人员,体现了不同跨省就医人群差异化的医疗服务需求。讨论与建议： 针对不同类型异地就医农民群体应结合其群体特征进行分类管理,对于长期异地居住或工作的农民群体,流入地区应制定配套的医疗、教育、职业、公共服务制度体系,保障其权益,流出地区应加强本地医疗服务体系建设,提高医疗卫生服务水平,政府相关部门可以备案制度为抓手,核实患者就医类型和待遇,提高精细化管理水平,保障医保基金合理利用。

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悟透建设智慧医保的时代担当

海韵

中国医疗保险. 2022, 0(3): 37-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.006

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“十四五”全民医保规划将建设智慧医保纳入发展目标,这是我国“十四五”乃至更长时期战略导向的要求,是数字化发展大势的要求,更是新发展阶段建设高质量医保制度的应有之义。在信息化成为现代化战略引擎的今天,奋力建设智慧医保应该成为医保人的必然选择和时代担当。加快医保数字化发展的根本目的是为了满足人民对美好数字生活的迫切期待。

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医保数据中台建设的实践与思考

黄越, 彭思翔, 罗源, 倪剑文, 朱晓娟, 施鑫杰, 梅好, 王雅迪

中国医疗保险. 2022, 0(3): 41-46. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.007

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数据中台是国家医保信息化系统的重要组成部分,承担了医保大数据的存储、计算、治理和应用等任务,是在医保信息化系统中的首次应用。为推进数据中台建设,国家医保局制定《医疗保障信息平台数据中台建设及应用指南》（以下简称《指南》）,各地按《指南》标准展开中台建设。随着医保信息化系统的建成上线,各地的医保数据中台建设基本实现了《指南》中设定的目标。但是,各地实际建设情况的多样性也对数据中台的进一步使用和后续发展提出了更高的要求。本文结合数据中台的建设目标,从架构角度解读《指南》,并结合各地医保数据中台建设,总结实践经验,提出关于数据中台建设的一些思考。

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株洲市推进“两病”门诊用药保障的实践

杨胜跃, 罗岸勋

中国医疗保险. 2022, 0(3): 47-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.008

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2019年12月起,湖南省株洲市推动高血压、糖尿病患者门诊用药保障政策落实落地。通过精准宣传、关口前移、共享基卫数据、送药上门、强化中选药品考核、创设“医联体药柜”等六大举措,全面打通“两病”患者门诊用药“最后一公里”,全市30多万“两病”患者充分享受到相应待遇,大大提升了“两病”患者的获得感、幸福感、安全感。

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赣州市建设医保基金监管信用体系的探索

杨健, 朱靓

中国医疗保险. 2022, 0(3): 50-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.009

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赣州市自2019年开展医保基金监管信用体系建设试点以来,全面推行医保基金监管“373”精品工程,建成“4+7+X”制度体系。2021年,赣州市完成全市583家定点医疗机构、15064位医保医师、20个经办机构信用评价,建立包括12个行业的23条联合奖惩措施,信用监管基础性、长效性作用更加有力。

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湖州市南浔区推进医保服务下沉的实践与思考

冯云, 李梅, 陆鑫

中国医疗保险. 2022, 0(3): 53-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.010

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随着医保改革发展进入新时代,参保群众对医疗保障服务质效的要求越来越高。浙江省湖州市南浔区立足民生需求,自2019年起将城乡居民基本医保经办业务全面下沉,建立区——乡镇（街道）——村（社区）三级经办平台,并进一步推进经办服务流程精简化、标准化,以数字化改革为契机升级服务体验,建设一支专业高效的医保经办队伍,切实增强人民群众的满意度、获得感。

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医保电子凭证在医疗机构推广应用现状分析——以淮南市为例

孙文涛, 周晴

中国医疗保险. 2022, 0(3): 57-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.011

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医保电子凭证推广应用对监管医保基金使用,提升群众就医结算效率,满足群众异地和线上医疗服务需求,具有积极意义。本文以安徽省淮南市为例,通过分析当前该市各级医疗机构医保电子凭证使用效率,剖析当前医保电子凭证推广使用过程中存在的突出问题,如医保电子凭证激活率高而使用率低、业务应用场景不足等导致当前医保电子凭证使用与住院患者需求期待还存在一定差距。在此基础上,本文提出将医保电子凭证宣传推广作为医疗机构常态化任务,在提高群众知晓率和激活率的同时助推使用率提升。同时,有关部门应不断开发拓展医保电子凭证业务适用范围和功能,满足不同人群医疗服务需求,从而提升医保服务的质量和便捷性。

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血流导向密网支架（PED）对比支架辅助弹簧圈技术治疗颅内大型动脉瘤的卫生经济学评价

刘畅, 陶立波, 王芳旭, 孙爽, 吴瑶

中国医疗保险. 2022, 0(3): 61-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.012

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目的: 基于中国人群的临床产出与成本环境,评估血流导向密网支架技术对比支架辅助弹簧圈技术治疗颅内大型动脉瘤的经济性。方法: 基于文献资料,临床研究数据与真实世界成本,构建大型颅内动脉瘤的Markov模型,对血流导向密网支架技术对比支架辅助弹簧圈技术进行经济学评价。结果: 两种干预措施治疗大型颅内动脉瘤,围手术期成本分别为支架辅助弹簧圈组325543.90元,血流导向密网支架组323719.44元。治疗20年后,与支架辅助弹簧圈技术相比,血流导向密网支架技术能够节省33671.13元成本,并多获得0.5378健康生命年,ICER值为负。结论: 血流导向密网支架技术围手术期成本略低于支架辅助弹簧圈技术,长期来看,在当前价格水平下,血流导向密网支架技术治疗颅内大型/巨大型动脉瘤具有成本效果优势。

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药品集采结余留用政策相关指标分析

杨朔, 李育, 胡剑

中国医疗保险. 2022, 0(3): 68-70. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.013

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国家组织药品集中采购工作落地实施以来,结余资金的测算对医疗机构有着非常重要的激励作用。本文结合安徽省工作实际,对相关参数指标进行模拟演算,以各医疗机构不同报量大小进行分类分析,最终得出建议：医疗机构在报量时可适当上浮约定采购量基数,引导患者尽量减少使用未中选产品或者使用采购价低于中选价的非中选药品,以期达到各品种的结余留用资金最大化。

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基于DRG支付的国际监管经验

李乔晟, 周吴平, 简伟研

中国医疗保险. 2022, 0(3): 71-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.014

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本文通过回顾相关研究文献,对美国、德国、澳大利亚等发达国家基于DRG支付方式的基本运行情况以及监管方法、监管措施进行综述,以期从中总结经验,为我国按DRG支付的监管审核系统的建立完善提供思路。

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我国台湾地区新增医保项目准入管理的做法及启示

朱碧帆, 黑斌博

中国医疗保险. 2022, 0(3): 75-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.3.015

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我国台湾地区实行全民医保政策,建立了较为完善的医保目录准入与调整机制,分析和研究我国台湾地区医保目录动态管理机制,能够为更好发挥医保基金战略性购买作用,坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重,为进一步“腾笼换鸟”提供借鉴与参考。

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刊出日期：2022-03-05

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