2023年, 第0卷, 第8期　
刊出日期：2023-08-20

  

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观察思考
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  医疗保险欺诈问题研究综述

  齐敏, 任建明

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.001

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  医疗保险欺诈不仅给国家带来巨大的经济损失,同时也影响公共医疗服务的质量,日益成为社会医疗保险制度健康发展的桎梏。本文基于中国知网和Web of Science核心合集数据库对医保欺诈文献进行检索,并运用Excel、Endnote、VOSviewer软件对文献进行计量分析,发现国内外学者对医保欺诈进行了丰富的研究,呈现出欺诈主体、手段、影响因素的复杂多样以及治理措施的全面和广泛。但同时,国内关于医保欺诈的研究在概念上需要进一步明确其指向,在影响因素上应进一步聚焦于根本因素和定量分析的研究,在治理措施上需要进一步弥补当前制度和技术的不足,鼓励更多社会个体积极参与医保反欺诈。
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  我国慢性病可避免住院费用规模及筹资负担分析

  辛然, 柴培培, 万泉, 翟铁民, 郭锋, 李岩, 张毓辉

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 13-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.002

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  目的: 核算分析2018年我国慢性病可避免住院费用规模、结构及筹资负担,分析我国医疗资源配置效率。方法: 以卫生费用核算为基础,按照可避免住院疾病范围核算分析我国慢性病可避免住院费用总量、构成和筹资负担。结果: 2018年我国慢性病可避免住院费用总量为1695.10亿元,占住院费用的8.99%,基本医保支出为1011.41亿元,占住院基本医保支出的10.46%。超七成的慢性病可避免住院费用发生在综合医院,近七成的可避免住院费用发生在慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压,50岁及以上人群是可避免费用的消费主体。从筹资负担看,近三分之一的慢性病可避免住院的医疗收费由个人支付。结论: 我国可避免住院费用规模较大,反映出我国可避免住院问题比较严重,应加大对重点疾病、重点人群干预作用;我国慢性病可避免住院消耗了较多的公共筹资资金,同时家庭负担较重;未来应借鉴国际经验,构建我国可避免住院监测指标体系。
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  儿科医疗服务价格政策回顾、实施进展与启示

  郑大喜

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 20-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.003

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  儿科工作操作难度较大、职业风险较高、医疗服务历史价格偏低、收费与成本偏离。本文在回顾国家层面儿科医疗服务价格形成与动态调整相关政策基础上,梳理比较部分省份儿科收费项目设立、定价与调价进展,对完善儿科医疗服务价格提出建议。各地可结合儿科医疗服务特点,设立适合价格项目,用足计价说明加收范围和比例;区分通用型和复杂型项目,通过评估及时启动价格动态调整,体现技术劳务特点,支持儿科学科发展。
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  政策工具视角下我国基本医保门诊保障政策文本分析

  吴敏, 韩志琰, 穆晓敏, 范其鹏

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 28-35. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.004

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  本文构建“政策阶段—政策工具—政策主体”三维分析框架,运用政策编码分类统计以及基于社区探测算法的网络分析方法等,对110份门诊保障政策文本进行量化分析。研究发现,不同政策阶段门诊保障政策演进特点有所差异。在政策工具的选择上呈现出一定的不均衡性,更倾向于利用环境型政策工具,而供给型和需求型政策工具使用较少;各类政策工具内部亦存在结构不均衡,门诊保障政策宣传、监督管理、考核评估等次级政策工具使用较少。政策主体网络构型由“大而松散”趋向于“精简紧缩”。建议强化门诊保障政策顶层设计,确保改革稳妥推进;均衡配置门诊保障政策工具,促进协同作用发挥;优化政策主体协作,确保有效沟通合作。
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  医保大数据应用研究进展

  汤真清, 汪铭涵, 金春林, 李芬

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 36-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.005

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  有效挖掘、高效使用医保大数据,有利于推动医保事业高质量发展。本研究从医保大数据挖掘技术的主要功能和方法、典型案例和推广趋势、问题与挑战、应用价值四个方面进行归纳总结,以便挖掘医保大数据创新价值,为提升医保公共服务水平、推动智慧医保发展提供参考。
专题分析
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  加拿大老年长期照护服务比较研究——基于社会福利政策分析框架

  庄琦, 李雨朋

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 40-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.006

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  在多部门共同协作下,加拿大为老年人群提供了全方位高水平的照护服务,保证了老年人群的生活更有尊严、有意义。本文基于社会福利政策分析框架对加拿大老年长期照护服务的政策对象、供给内容、递送机制和筹资模式进行介绍分析。加拿大以地方公共部门为主导,私人部门为补充,利用科学高效的评估机制递送了丰富多样的老年长期照护服务,但一些政策选择也导致了地方政策分散、私人部门监管不足、筹资渠道单一等问题。对比加拿大老年长期照护服务的发展,结合我国老年长期照护服务实际情况,本文提出逐步完善评估机制、丰富服务内容、促进多方协作、增强资金可持续性等建议,以期推动我国老年长期照护服务高质量发展。
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  以色列长期护理保险制度发展经验及启示

  吴庆玲, 栗子涵, 陈晓雅, 原彰

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 48-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.007

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  目的: 分析以色列长期护理保险制度发展历程和运行机制,探讨我国长期护理保险制度现存问题和未来发展思路。方法: 本文从制度设计、基金筹集、失能等级评估和给付内容等多个方面分析了以色列长期护理保险制度的现状。结果: 以色列长期护理保险具有以下优点：长期护理保险制度顶层设计较为完善;失能等级评定细化清晰,护理服务水平与收入相挂钩;给付形式多样,满足多样化需求;护理服务灵活性高,服务提供方市场化程度高。结论: 后续应完善我国长期护理保险制度的顶层设计;建立居家和社区护理为主的长期照护体系;丰富给付内容,提供灵活的护理服务,将报销比例与收入相挂钩;健全服务质量考评标准、推动护理服务提供方市场化。
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  人口老龄化背景下建立和完善长期护理保险制度的对策研究

  郝杰

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 54-58. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.008

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  我国人口老龄化进程加剧,未富先老、家庭结构小型化、传统家庭养老功能弱化、养老护理服务供给不足等均给我们应对人口老龄化带来巨大挑战。党的二十大报告明确提出“建立长期护理保险制度”。本文拟在分析老龄化现状、总结长期护理保险前期试点情况的基础上,提出下一步建立覆盖全民的长期护理保险制度的政策建议。
实践调查
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  国谈药“双通道”落地存在的问题及对策建议

  顾海, 刁仁昌, 石斌, 薛虹, 陈薇, 韩娜

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 59-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.009

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  为推动国家医保谈判药品政策落地,2021年10月,南京市医保局和卫健委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案》 （宁医发 〔2021〕 70号）,旨在通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道满足临床和患者用药需求。政策实施以来,医保局作为政策的制定者和执行者,医疗机构作为国谈药配备使用的首要责任主体,定点零售药店作为国谈药供应补充保障的重要主体,共同保障国谈药“双通道”落地。但也存在一些亟待解决的问题,如“双通道”管理药品范围界定模糊、配套政策贯彻落实不到位、定点零售药店尚未建立动态管理机制、异地就医直接结算不畅通、罕见病用药供应保障不足等。对此,建议相关主体多方协同以推进国谈药“双通道”顺利落地,如明确界定“双通道”管理药品范围、提升医院配备“双通道”药品动力、建立“双通道”定点零售药店动态管理机制、畅通异地就医直接结算、提升罕见病用药供应保障水平等。
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  我国医疗机构处方外配有关问题及对策探讨——以浙江省为例

  陈江飞, 苗彩云

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 66-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.010

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  随着我国医改深化推进,“以药养医”机制被破除,医疗机构处方外配量逐年攀升,由外配所引发的患者投诉纠纷同步大幅增长。本文针对处方外配存在的违规多、监管难、纠纷多等问题进行深入分析,并从建设处方外配信息化平台、落实统一医保支付政策、加强处方外配规范管理、推动连锁零售药店规范化发展、探索医药机构合作、构建一元化药师管理体系等方面提出对策建议。
医疗视点
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  CHS-DRG分组方案评价及优化研究——以恶性肿瘤药物治疗为例

  孙维帅, 田羿, 柳俊杰, 郭思柔, 郑金坡, 张琪

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 70-75. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.011

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  目的: 以恶性肿瘤药物治疗相关细分组为例,评估医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组效果,研究优化病例分组方式,为合理制定DRG分组提供依据。方法: 收集天津市某三级肿瘤专科医院CHS-DRG付费以来恶性肿瘤药物治疗相关的分组病例共27268例,采用变异系数（CV）、方差减少系数（RIV）等指标评价分组效果,利用结构变动度等方法评估住院费用的内部结构变动情况。通过回归分析筛选住院费用的影响因素,并基于决策树穷举的卡方自动交叉检验（E-CHAID）方法构建恶性肿瘤药物治疗优化分组方案,确定付费标准。结果: 恶性肿瘤药物治疗相关的分组效能欠佳,通过构建决策树模型,以是否联合治疗、住院天数、是否应用新技术、年龄和是否存在肝肾心功能损伤作为显著影响患者住院费用的因素和分类节点优化分组,构建8个新分组及其住院费用标准。结论: 基于决策树模型可以将病例合理分组并客观反映医疗资源消耗,可为将来恶性肿瘤药物治疗相关的分组调整以及推进门诊恶性肿瘤日间化疗支付方式改革提供参考依据。
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  北京某中医医院DRG模拟支付改革的实践探索

  黄筱蕾, 郭昕, 李屏, 杜琨

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 76-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.012

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  按照北京市医疗保障工作部署,北京某中医医院推进实行DRG模拟支付,在历史数据分析、医疗行为规范、病案首页质量、医保支付改革等方面重点开展工作,通过一段时间的支付数据有效分析,为中医医院DRG医保支付改革提供实践经验和改革策略。
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  “互联网+”医疗门诊患者医保在线结算需求及对策研究

  田丽, 严翻, 王雪斐, 路义海

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 81-88. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.013

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  目的: 了解“互联网+”医疗的门诊患者医保在线结算需求及影响因素,提出合理建议。方法: 自行设计调查问卷,获取调查资料,运用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。结果: “互联网+”医疗使用率为66.87％,满意度较高;88.44％的研究对象愿意医保在线结算,倾向的支付手段是社保卡、微信和就诊卡扣费,主要需求是费用明细、结算单和扣款提醒;年龄、有无门诊慢特病、“互联网+”医疗了解程度是门诊患者是否愿意医保在线结算的影响因素。结论: 加强“互联网+”医疗宣传,简化操作流程;针对不同群体制定差异化方案,满足“互联网+”医疗就医需求的多元性;加强信息安全建设,保护患者个人隐私;出台相关法律法规,强化医保基金监管。
管理平台
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  结核病门诊与住院整合支付实践研究——以河北省保定市为例

  陈曦, 徐德斌, 任今今, 宋晶琳, 李娜

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 89-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.014

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  本研究通过对保定市探索的结核病区域总额预算、“门诊+住院”全过程规范诊疗按人头定额整合支付办法、基于考核结果的“结余留用、超支分担”约束激励机制等经验的总结梳理,为结核病支付方式改革激发内生动力,为推进多元复合式医保支付方式改革提供可借鉴的经验做法。
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  广西基本医疗保险运行现状及对策研究

  朱旭豪, 王前强

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 96-100. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.015

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  目的: 通过分析2017年—2021年广西基本医疗保险运行现状,为广西医保基金持续健康发展提供建议。方法: 基于2017年—2021年广西基本医疗保险运行数据,运用SPSS软件进行分析。结果: 2017年—2021年,广西职工医保参保人数持续增加,年均增长率为6.45%,居民医保参保人数小幅下降,年均增长率为-0.45%;职工医保、居民医保基金收入与支出均呈上升趋势,其中职工医保基金收入与支出年均增长率分别为13.27%和14.82%,居民医保基金收入与支出年均增长率分别为8.62%和18.84%,职工医保、居民医保基金结余率逐年递减,由2017年的24.03%和28.55%下降至2021年的19.77%和-2.4%;职工医保、居民医保次均住院费用均逐年增长,年均增长率分别为2.51%和8.83%。结论: 广西职工医保和居民医保基金结余率略有降低,基金运行压力较大,亟须建立医保基金长效监管机制,多渠道提高基金使用效率。
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  按病种分值付费审核实例探讨——以福建省某市为例

  林茂伟, 余丹

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 101-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.016

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  本文研究按病种分值付费（DIP）下的审核方式,提取2022年福建省某市三级医院的全量住院病例医保结算清单数据,通过分析诊断与全部手术和操作的逻辑性、组内费用的偏移、组内医疗机构分布等,归纳DIP结算下的医院异化行为,提出进一步加强医保基金精准监管的政策建议和方法。
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  药械交易数据赋能医药服务供给的实践与思考——以重庆为例

  朱刚令

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 106-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.017

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  随着数字中国建设加速推进以及全国医疗保障系统数字化能力的不断提升,本文认为药械交易作为医药流通链条中的关键环节,其产生的交易数据正以“小切口”方式对医药供给服务“大场景”发挥着核心驱动力作用。本文以药械交易数据为研究对象,通过分析现状、问题探究,并对重庆的探索实践进行分析和思考,重点研究数据赋能医药供给全链条、三医协同发展和治理产生的效能,提出药械交易数据赋能高效医药服务供给的总体框架、规划和路径建议。
医药经纬
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  肺大手术病组费用影响因素及病例组合研究

  濮洋, 王滢鹏, 万彬, 丁海霞

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 116-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.018

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  目的: 采集江苏省某三甲医院纳入EB1病组DRG结算的结算清单数据,进行费用影响因素分析和优化病例组合研究,挖掘病组内不同术式潜在价值,制定费用管理上限,为政策制定和院内医保管理提供参考。方法: 回顾性分析1613例住院行肺部大手术的结算清单数据,利用单因素和多元回归模型分析肺大手术病组费用影响因素,以筛选出的住院费用影响因素作为目标变量,纳入决策树模型（QUEST）进行病例组合,分组组间差异使用非参数检验,组内差异使用变异系数（CV）检验,评价分组效果并设置费用上限。结果: 性别、年龄、住院天数、手术方式、并发症/合并症是影响肺大手术病组费用的影响因素,将这5个变量作为分类节点纳入决策树模型分析,最终分为8个病例组合。结论: 基于决策树模型的EB1肺大手术病组的优化分组结果和费用标准科学合理,肺段切除术在经济性和医疗价值方面存在明显优势,可供医保管理部门和医院内部管理参考。
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  基于德尔菲法和共识会议法的肾脏病相关医保药品限定支付范围细则研究

  高锦娟, 林含, 李晶晶, 康洽福, 洪富源, 陈秀云, 林昕

  中国医疗保险. 2023, 0(8): 122-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.8.019

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  2022版国家医保药品目录部分限定支付范围表述不够清晰,临床准确执行存在困难。本文从肾脏病方向梳理相关医保药品限定支付范围疑义条目,经30位专家三轮次德尔菲法、16名专家共识会议法投票表决后提出7条细则与4条修订建议,为医保药品限定支付范围细则研究提供参考,为医保部门精细化管理、临床精准化执行提供依据。