中国医疗保险

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曹晓琳, 李亚子, 聂子潞, 叶媛, 张小娟, 彭博, 刘阳, 孙异凡

中国医疗保险. 2022, 0(12): 5-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.001

摘要 ( )

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目的: 分析国内外医药价格监测经验,为优化医药价格监测机制提供参考和建议。方法: 分析国内外典型地区医药价格监测典型做法,明确监测难点,提出优化对策。结果: 各地逐渐开始探索基于招采平台的药品价格监测,但在全国范围内开展药品、医用耗材和医疗服务项目全品类、全流程的价格监测仍有挑战。结论: 构建系统的医药价格监管机制,形成闭环的医药价格监测体系;充分利用国家医保信息平台功能,提高监测效率;提升数据的准确性和全面性,客观反映医药价格信息;结合多种监测方式,辐射更大监测范围;提高医药价格监测应用水平。

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精神专科药品国家集采政策实施效果评价

支晓慧, 杨丽娟, 孙波, 王晓, 冯伟, 李墨花, 王志广, 刘召英

中国医疗保险. 2022, 0(12): 11-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.002

摘要 ( )

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目的: 评价精神专科药品集中带量采购的实施效果,为推进和完善精神专科药品集中采购提供参考。方法: 以某精神专科医院为例,收集其2019年12月—2022年8月国家集采中选药品的使用情况,包括执行中选品种数、使用量、销售金额、精神类中选重点品种约定任务量与次均费用、处方量、DDDs、门诊/住院病人次均药品费用、药品不良反应等指标,进行对比分析。结果: 各批集采任务量均超额完成,集采品种销售额较集采前明显提高,最高增幅达1269.71%;协议期与上一年同周期相比,同通用名非中选药品销售总金额明显下降,最大降幅为254.19%;中选品种处方数/非中选同通用名品种处方数的比值最大为30.88;门诊/住院病人次均药品费用逐渐下降;精神类中选品种次均费用较集采前明显下降,最大降幅为84.07%。结论: 精神专科药品集中带量采购减轻了精神疾病患者药费负担,提高了医保基金的使用效率。

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国家集采和医保谈判药品协同管理实践分析——以北京市某三级医院为例

刘莹, 马岩蔡乐, 史红, 徐佳佳, 安卓玲

中国医疗保险. 2022, 0(12): 17-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.003

摘要 ( )

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目的: 探究北京市某三级医院集采和国谈药品协同管理的实践成效,为推动医院合理用药、完善医院药品管理提供建议。方法: 利用Excel软件,采用对比分析法探究医院2017年—2021年的药品采购数据。结果: 协同管理后,集采和国谈药品占医院总药品目录品规的比重提高了4.35倍,集采中标药品采购数量占比提高了4.59倍,国谈药品采购频次提高了6.21倍,药品采购总金额下降了0.5亿元。结论: 集采和国谈药品协同管理提高了药品可及性和医保基金使用效率、推动了医院合理用药、优化了医院药品采购供应管理。

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过度医疗行为认定及医保监管指标研究

郑树忠, 龚忆莼, 耿韬, 黄蛟灵

中国医疗保险. 2022, 0(12): 23-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.004

摘要 ( )

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过度医疗是医疗服务中长期存在的痼疾,“过度”存在着认知差异和模糊地带,以致在医保基金监管中易引起争议,存在界定难、识别难与处置难的现实困境。本文通过文献综述梳理过度医疗的内涵与边界,并以此为基础通过对医保监管文本资料与定点医疗机构监管过程中发现的过度医疗行为深入挖掘,形成过度医疗行为指标体系（5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标）,并以国际经验为借鉴,为优化、加强过度医疗医保监管规则提供建议与循证依据。

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医患双方对欺诈骗保行为的认知分析

田佳帅, 邓茜, 张礼亮, 张婧怡, 闫勤, 高广颖

中国医疗保险. 2022, 0(12): 29-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.005

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目的: 通过分析医务人员与患者对骗保行为的认知情况、原因及防范措施,为完善医保基金监管制度提供建议。方法: 在理论与文献基础上,设计医务人员与患者调查问卷,选取北京某综合性三甲医院进行现场调研,共收回300份有效问卷,分析医务人员与患者的骗保认知差异。结果: 医患双方对骗保行为缺乏认知,经归类分析后,骗保行为包括主观故意骗保和客观过失骗保,骗保原因是认知缺乏与决策偏差,罚款、取消定点医疗机构资格是医患双方对骗保防范措施的共同看法。结论: 加强骗保知识宣传教育,提高医患双方对骗保行为的认知度,减少客观过失骗保行为;以法律为准绳,严厉打击主观故意骗保行为;利用信息化统一平台,建立智慧医保,提高医保监管效能。

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浅析民营医院医保基金监管问题与对策

齐永昌

中国医疗保险. 2022, 0(12): 34-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.006

摘要 ( )

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民营医院是我国医疗卫生事业的重要补充力量,对缓解群众“看病就医难”问题发挥了一定作用,但是部分民营医院在医疗服务过程中不能严格执行医保相关政策规定,欺诈骗保违规违法行为频发,给医保基金监管工作提出了新的挑战。本文以安徽省枞阳县为例,分析民营医院医保基金监管现状及存在的问题,并提出对策和建议,为进一步完善医保基金监管体系建设提供借鉴。

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DRG病组结构变动度分析在病案监管中的应用

余震, 杨军

中国医疗保险. 2022, 0(12): 38-41. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.007

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目的: 运用结构变动度分析DRG病组结构,为发现医疗机构违规调整病组提供数据分析方法。方法: 运用结构变动值、结构变动度和结构变动贡献率等评价指标,对杭州市2020年和2021年345家医疗机构DRG病组数据以及违规病例数进行分析。结果: 随着区间内医疗机构的结构变动贡献率提升,该区间内医疗机构的违规病例数占住院总病例数的比例呈现递增趋势,病组结构变动贡献率的增加可以在一定程度上体现医疗机构违规情况的增长趋势,两者呈正相关趋势。结论: 采用结构变动度分析DRG病组结构可以反映医疗机构的违规行为,在DRG支付方式改革中对加强病案监管具有一定应用价值。

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2022年舒城县医疗救助基金支出变动情况分析

陶奇

中国医疗保险. 2022, 0(12): 42-48. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.008

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2021年11月,安徽省六安市上线省级医保信息化管理平台,新旧医保业务管理系统顺利交接。新系统运作一年来,舒城县通过医保基金运行季度分析发现,2022年医疗救助基金支出金额较2021年同期出现大幅增长。本文依据医保系统业务数据,从时间、医疗类别等多个角度全面分析2022年医疗救助基金增长的原因,以期为医保、民政等管理部门决策提供数据支撑。

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基于fsQCA组态视角的医保基金支出影响因素分析

董波, 姜孟涵

中国医疗保险. 2022, 0(12): 49-55. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.009

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目的: 分析促使医保基金支出增长的多元影响因素,为医保基金可持续发展提供参考。方法: 运用模糊集定性比较分析方法,选取人口老龄化、经济发展、医疗资源供给、医疗费用、医疗技术水平、政府卫生支出与城镇化7个条件变量,探讨促使医保基金支出增长多元因素的组态构型与作用路径。结果: 从单一因素研究医保基金支出增长不尽全面,因为医保基金支出通过条件组态形式发挥作用。7个条件变量形成了3种促使医保基金支出增长的组态解,总体一致性为0.96,总体覆盖度为0.64。结论: 医保基金支出增长是多种因素协同作用的结果,不同因素在不同组态中的作用存在差异。可从提升医保基金支出治理的针对性等方面合理控制基金支出增长过快问题,促进医保基金良性运转。

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基于DRG的医疗机构医保基金使用效能评价研究

张智勇, 徐强, 巩玉强, 王兆平

中国医疗保险. 2022, 0(12): 56-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.010

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目的: 加强医保部门对医疗机构医保基金使用效能情况的认识,建立针对医疗机构的量化评价体系。方法: 基于国家医疗保障局CHS-DRG1.1版本分组器,将DRG组数、病例组合指数、时间消耗指数、费用消耗指数及低风险组死亡率作为评价指标,运用秩和比法对全省246家二级以上公立医疗机构住院医保基金使用效能进行评价。结果: 医疗机构最多接收DRG组数为599组,平均病例组合指数值为1.1550,平均低风险组死亡率为0.0078%。结论: 充分发挥评价的激励约束作用,体现医保支付的政策导向,引导医疗机构加强内部运营管理,提高医保基金使用效能。

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基于PMC指数模型的中医医保支付政策量化评价研究

裴中阳, 闫莹莹, 杨婕, 胡安霞, 闫娟娟, 郭华伟

中国医疗保险. 2022, 0(12): 61-68. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.011

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目的: 以中医医保支付相关政策为研究对象进行政策评价,识别政策不足,探索中医医保支付政策特色,为后续政策的制定与完善提供参考。方法: 检索2013年3月至2022年3月国家层面中医医保支付相关政策文件,对政策文本进行语义网络分析,建立PMC指数评价模型,通过10个一级变量和45个二级变量对3项代表性政策进行量化评价分析。结果: 32份政策中,优秀级8项,良好级22项,可接受级2项,PMC指数均值为7.224;3份代表政策样本的各项指标差异较明显,主要体现在发布机构、政策内容、激励措施方面需要进一步调整与优化。结论: 强化政策协同作用,建立相关配套措施,探索适合中医发展的医保支付政策。

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健全医保基金风险防范机制的探讨

章鹰, 曾子莹, 范阳东

中国医疗保险. 2022, 0(12): 69-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.012

摘要 ( )

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建立健全医保基金风险防范机制是保证医保基金动态平衡、适量结余的必要措施。本文介绍了医保基金风险防范机制的主要内容,概述了风险预警机制、风险储备金机制和风险分担机制的国内外实践情况,为健全我国医保基金风险防范机制提供建议。

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DRG付费下恶性肿瘤住院费用管理策略及评价视角

马雷, 柳俊杰, 龚海英, 龚超, 朱晓伟

中国医疗保险. 2022, 0(12): 73-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.013

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目的: 分析恶性肿瘤住院患者费用构成差异及个人负担情况,为医疗机构深入推进DRG付费和加强精细化管理提供建议。方法: 利用 SPSS19.0 软件对费用构成差异性、患者个人负担等数据进行方差分析。结果: 不同医师的费用构成存在差异,药品费和卫生材料费差异显著,组间差异有统计学意义（P<0.05）。患者个人负担构成中,医保支付范围以外的费用所占比例较大。结论: 定点医疗机构应加强对DRG病组管理,控制医疗费用不合理增长。

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中医优势病种DIP付费对公立中医院运营的影响

蔡淑慧, 徐明珍, 杜飒, 莫曼君, 李金燕, 范阳东

中国医疗保险. 2022, 0(12): 78-81. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.014

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目的: 分析深圳市将中医优势病种纳入按病种分值付费（DIP）后,中医优势病种对公立中医医院运营的影响。方法: 以某三甲公立中医医院2020年-2021年DIP住院病历为研究样本,分析四大类病种组的基本情况及中医优势病种的实施情况,采用描述性统计对中医优势病种进行同病不同组分析。结果: 中医优势病种费用管理效果良好,医院收支平衡,略有结余,但也存在医生积极性不高、支付方式未体现门诊中医优势病种等问题。结论: 中医医院应把握中医优势病种,提高核心竞争力,将支付方式改革与医生绩效考核挂钩,坚持中西医“同病同效同价”,按疗效价值付费。

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基于医保信息平台的医保电子凭证推广应用与思考

李响, 李欣芳, 朱铭, 郝丽盼, 张立强

中国医疗保险. 2022, 0(12): 82-86. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.015

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医保电子凭证是全国统一的医保信息平台的重要组成部分,是相较于社保卡、身份证更具优势的医保身份识别介质,是一项集合了多种医保经办服务能力的数字化应用。本文立足医保电子凭证理念设计、特征优势及工作进展等情况,针对当前各地推广应用存在的问题,从加大宣传推广力度、拓宽应用场景、挖掘典型地区经验等方面提出建议。

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临床路径改革对医保患者住院费用影响的ITS分析——以某三甲医院为例

卢秀芳, 陈明明, 吴银飞, 王娟娟

中国医疗保险. 2022, 0(12): 87-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.016

摘要 ( )

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目的: 探讨临床路径改革对医保住院患者医疗费用及个人负担的影响。方法: 选取脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作及慢性阻塞性肺疾病作为临床路径实施病种,分析2019年—2021年山东省某三甲医院医保住院患者的相关数据,采用间断时间序列分析法（ITS）分析临床路径改革对患者次均住院费用、药占比、患者个人自负费用的影响。结果: 医院实施临床路径改革后患者次均住院费用、药占比呈下降趋势（P<0.05）;患者个人自负费用呈先上升后下降趋势（P<0.05）。结论: 实施临床路径改革对医院控制医疗费用的不合理增长具有积极作用。

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基于GONE理论的定点民营医院骗保动因及治理研究

杨风, 白娟, 吕朋朋, 覃英华, 朱俊敏

中国医疗保险. 2022, 0(12): 92-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.017

摘要 ( )

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本文以四川省某定点民营医院骗保案为例,基于GONE理论,从贪婪、需求、机会、暴露四个角度阐述分析定点民营医院骗保动因,并根据分析结果提出对策建议。

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医保付费方式改革对神经外科住院患者平均费用和满意度的影响分析

刘志红, 田睿智, 汪勋, 周汉诚, 陈友明

中国医疗保险. 2022, 0(12): 95-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.018

摘要 ( )

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目的: 分析医保付费方式改革对神经外科住院患者平均医疗费用及满意度的影响。方法: 以武穴市某二甲医院神经外科的80例住院患者为研究对象,根据医保付费方式不同,将改革前（2020年6月—2021年6月）按项目付费的40例患者归为对照组,将改革后（2021年7月—2022年6月）按病种分值（DIP）付费的40例患者列为观察组,比较两组患者的平均医疗费用及诊疗满意度。结果: 观察组的平均检查费用、平均药物费用、平均手术费用、平均住院费用及其他费用均低于对照组,诊疗满意率高于对照组（P<0.05）。结论: 全面推进DIP医保付费方式改革对医院控制患者医疗成本、提升患者诊疗满意率、减少医患纠纷、提升整体服务质量均有积极意义。

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新冠肺炎疫情暴发前后甘肃省抗菌药用药情况变化

梁启军, 曹文萱, 冯虎, 胡晓斌

中国医疗保险. 2022, 0(12): 98-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.019

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目的: 了解新冠肺炎疫情暴发前后甘肃省抗菌药用药情况变化。方法: 对比分析疫情暴发前后甘肃省总抗菌药及各类抗菌药的销量、销售金额、用药频度及限定日费用等指标的大小及增减幅度,使用中断时间序列（ITS）对疫情暴发前后抗生素消耗量的变化进行拟合。结果: 与2019年相比,2020年抗菌药总销量和销售金额降幅分别为59.86%和34.11%;疫情暴发后抗菌药的用药频度短期内下降了6550990[β2(95%CI:-12900000~-246845.2),P=0.042];销量降幅前三位的抗菌药类别分别为J01B（140.24%）、J01C（77.05%）和 J01D（70.05%）;肠道内途径用药频度降幅（69.10%）明显高于肠道外途径（25.81%）;基层医疗单位降幅（73.85%）最大,三级医院（47.43%）和二级医院（48.79%）降幅相当;用药频度降幅前三位的药品分别为头孢呋辛（294.13%）、头孢氨苄（212.62%）和阿奇霉素（126.24%）。结论: 疫情暴发后甘肃省抗菌药使用情况短期内有所改善,但整体情况仍不容乐观,未来治理重点应放在基层,加强抗菌药合理使用。

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我国商业健康保险与基本医疗保险协同研究——基于耦合协调的时空演化分析

周金满, 许晴, 李雅诗

中国医疗保险. 2022, 0(12): 104-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.020

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目的: 通过探究商业健康保险的时空演化情况,推动商业健康保险与基本医疗保险协同发展,完善多层次医疗保障体系。方法: 运用耦合协调度模型与空间计量法,分析我国商业健康保险与基本医疗保险协同情况。结论: 商业健康保险与基本医疗保险的耦合协调度总体水平较低,区域间耦合协调度水平差异较大,“东南高西北低”的格局特征呈现出空间聚集效应。建议： 进一步厘清基本医疗保险与商业健康保险的责任边界,稳步推动商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

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美国长期照护服务经验及启示

李奂

中国医疗保险. 2022, 0(12): 111-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.021

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为积极应对人口老龄化的快速发展带来的大规模失能风险,我国亟待建立完善的长期照护服务体系。美国较早进入老龄化社会,长期照护服务发展时间较早,发展经验较成熟,研究美国长期照护服务发展的成功经验对于完善我国长期照护服务体系具有重要启示。本文介绍了美国长期照护服务的发展背景、内容概述和经验,并提出完善我国长期照护服务发展的对策建议。

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创新药新增适应症的医保准入国际经验研究

张天问, 张奥, 郭思琦, 陈怡

中国医疗保险. 2022, 0(12): 116-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.12.022

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本文运用国际专家访谈法和文献资料整理法,系统梳理、分析比较日本、韩国、荷兰、法国、瑞士五个典型国家药物新增适应症医保准入经验做法,在总结借鉴国际经验的基础上,对我国创新药新增适应症医保准入流程与支付标准提供参考建议。

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