2024年, 第0卷, 第11期　
刊出日期：2024-11-20

  

• 全选
  |

深度聚焦
• Select
  农村低收入人口规模与医保资助参保负担测算

  胡植尧, 康蕊, 王震

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 5-17. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.001

  摘要 ( )   可视化   收藏

  脱贫攻坚过渡期即将结束,随着医保个人缴费数额不断上升,农村低收入人口参保积极性和可持续问题为我国基本医疗保险全覆盖带来了巨大挑战。本文提出了一种基于国家统计局公开的分组宏观数据快速估计个体收入分布的方法,测算了不同标准下中国农村低收入人口规模,并估算了不同资助方案下医保资助参保所需成本。结果:表明,2023年全国农村低收入人口在7600万人至1.09亿人之间,若对低收入人口医保个人缴费部分全部资助参保,负担在289亿元至413亿元之间;若对低收入人口分类资助参保,负担在119亿元至206亿元之间,占全国一般公共预算中卫生健康支出部分的0.53%~0.92%,约占医保筹资财政补助总额的1.95%~3.39%,约占医疗救助资金支出的15.95%~27.72%。
• Select
  低收入人口疾病返贫风险与医疗保障现状研究——基于Z县的实证分析

  杨立雄, 李慧杰

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 18-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.002

  摘要 ( )   可视化   收藏

  本文通过对西南地区Z县的实证分析,揭示了低收入人口的实际医疗费用支出及保障效果。研究发现,尽管三重保障在减轻低收入患者医疗负担方面发挥了积极作用,但是大病患者仍面临较高返贫风险。Z县医疗支出数据表明,低收入大病患者的名义报销比例处于较高水平,但实际报销比例相对较低,自付费用较高;另外,大病保险报销具有“雨露均沾”倾向,未能集中将有限资源向重特大病患者倾斜,难以减轻患者大额医疗费用支出负担。建议扩大城乡居民基本医保报销目录,降低患者政策报销范围外的支出压力;完善大病保险机制,增强精准保障能力,优化报销结构;构建多元保障体系,进一步降低大病患者的返贫风险。通过上述措施的优化,或可在共同富裕背景下有效提升低收入人口的医疗保障水平,促进健康公平。
观察思考
• Select
  真实世界数据在创新药医保准入中的应用情境及路径

  李芬, 刘宇晗, 胡嘉浩, 朱碧帆, 侯晓慧, 范珂也, 金春林

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 28-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.003

  摘要 ( )   可视化   收藏

  我国创新药医保准入进程正在逐步加快,但准入决策风险也随之上升。规范应用真实世界数据可以为医保准入评估提供重要证据,从而降低决策风险。本文分析真实世界数据的优劣势及其在医保准入中的应用情境,梳理国内外现有政策框架和指南规范,提出真实世界数据在我国创新药医保准入中的研究规范和应用路径,为真实世界数据研究应用于医保准入提供参考。
• Select
  辅助生殖技术纳入医保报销的基金影响

  杨华磊, 曹顺子, 庄文灿, 唐丽丽

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 34-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.004

  摘要 ( )   可视化   收藏

  本文利用GM（1,1）模型预测2024—2030年全国职工医保基金和居民医保基金收支状况,在考虑辅助生殖技术纳入医保报销范围的现实背景下,构建精算模型测算其分别对职工医保基金和居民医保基金运行状况的影响。研究发现：第一,测算期内职工医保基金总体运行状况良好,至2030年累计结存为120245.28亿元,但居民医保基金2030年开始出现穿底风险,赤字额为803.26亿元;第二,即使职工参保群体的渗透率较高,但辅助生殖技术纳入医保报销范围对居民参保群体需求释放更为明显,即参加居民医保的育龄夫妇接受辅助生殖治疗的增量更高。第三,当辅助生殖技术渗透率不变时,测算期内因辅助生殖技术带来的新生儿总量为299.52万人。提高渗透率会使新生儿数量显著增加,渗透率低、中、高增长方案下测算期内新生儿总量分别增加63.24万人、110.17万人、157.10万人,可见辅助生殖技术纳入医保报销范围有利于缓解我国生育率下降的局面。第四,同渗透率增长方案下,居民医保基金在辅助生殖技术的支出高于职工医保基金,且辅助生殖技术给居民医保基金带来的支出压力远高于职工医保基金。渗透率高增长方案下,2030年因辅助生殖技术带来的职工医保基金支出仅占基金支出的0.24%,但居民医保基金该占比达0.72%,约是职工医保基金支出压力的3倍。第五,若不对居民医保制度进行政策干预以维持基金精算平衡,辅助生殖技术纳入医保报销范围给居民医保基金带来的支出最终会转嫁为财政负担。以渗透率高增长方案为例,2030年财政弥补居民医保基金赤字的负担从803.26亿元上升至1502.68亿元。针对以上结论,本文从如何减少不孕不育患者、提高辅助生殖技术的渗透率和成功率、促进居民医保基金可持续以及防范辅助生殖技术纳入医保报销范围可能产生的道德风险等角度提出相关建议,以更好地为完善辅助生殖技术纳入医保报销的相关措施提供参考,有助于平衡社会效益与医保基金的可持续发展。
• Select
  创新医疗技术收费立项、定价与医保目录准入

  郑大喜

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 48-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.005

  摘要 ( )   可视化   收藏

  加快创新医疗技术立项、规范收费定价与医保准入是支持技术创新的体现。本文在回顾国家层面新增医疗服务价格项目与医保准入文件的基础上,比较各地支持创新医疗技术实践做法,并提出规范创新医疗技术收费立项、定价与医保准入管理的相关建议。即进一步厘清技术规范、立项指南与新增医疗服务价格项目申报的关系,做好工作流程对接;按医疗技术创新程度设置绿色通道与常规通道兼备的新增项目申报通道;综合运用成本定价、价值定价和参考定价法,促进新增项目价格合理形成;明确转归核定医疗服务价格项目医保支付目录准入的申报、评价、遴选规则等。
专题分析
• Select
  长护保险支持家庭非正式照护的国际经验与启示

  王雯, 高紫璇

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 55-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.006

  摘要 ( )   可视化   收藏

  人口老龄化程度加剧导致失能风险增加,由此引发的长期照护问题成为各国共同面临的挑战。长期护理保险作为正式的制度安排,是护理责任社会化的体现,一定程度上弥补了家庭照护能力的不足,也引出了正式照护与非正式照护协同发展的重要议题。荷兰、德国、日本和韩国是实施社会长期护理保险的典型,本文探讨了其支持家庭非正式照护的国际经验,提出在中国情境下长护险支持家庭非正式照护的思考与建议。
• Select
  长护险失能评估社会化SWOT分析及对策研究

  廖芳, 刘小毛, 邓朝庭, 彭美华, 覃延长

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 61-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.007

  摘要 ( )   可视化   收藏

  失能等级评估是长期护理保险制度运行的关键环节,也是长期护理保险待遇资格准入、资源合理配置及基金精准流向的依据。纵观国际上实行长期护理保险制度的国家,基本建立了全国统一的评估体系。为打破失能评估碎片化现状,构建全国统一的失能评估体系,我国长期护理保险试点城市亟须转变失能评估模式、优化失能评估机制,其中转换失能评估主体、培育定点评估机构是首要任务。本文基于SWOT矩阵,分析定点评估机构参与失能评估的优势、劣势、机遇及挑战,并借鉴国际经验提出优化策略,为优化试点城市转变失能评估模式提供参考。
• Select
  协同治理视角下老年人智慧照护服务模式探究——以济南市历下区“亲情E联”平台为例

  鲁铃铃, 张颖, 王欣悦

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 68-75. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.008

  摘要 ( )   可视化   收藏

  随着我国人口老龄化程度日益加深,照护服务已成为社会关注的焦点。传统的照护服务模式难以应对日益增长的老年人口和多元化的服务需求。在此背景下,智慧照护服务模式应运而生,其以信息化、智能化手段为老年人提供更加高效、便捷、个性化的服务。本文以济南市历下区“亲情E联”平台为例,以协同治理理论为基础,分析该平台智慧照护服务的运行实践,构建主体协同、内容协同、策略协同以及效益协同的智慧照护服务协同治理分析框架,并依据成本收益理论、结构行动理论、资源整合理论等来解释老年人智慧照护服务模式协同治理的发生机理,以期为促进智慧照护服务模式高质量发展提供参考。
• Select
  长期护理保险居家护理服务质量监管平台的建设构想

  俞玲娜, 汤莉, 谭鸿霞, 吴丽, 赖永洪, 刘敏涓, 潘晓雷

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 76-81. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.009

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 系统梳理国内失能老人对长期护理保险（以下简称“长护险”）中居家护理服务效果的需求进展,为优化我国长护险质量监管效能提供建议。方法: 采用文献综述、逻辑分析等方式,深入剖析当前我国长护险效应评价的核心问题和现实基础,并提出长护险居家护理服务质量监管平台的构想。结果: 以广州市长护险相关政策为参照、以参保对象需求为导向、以护理程序为基础设计的质量监管系统平台,可提高服务对象护理计划的准确性,并落实居家护理的全程监管,从而实现对参保对象居家护理评估—决策—实施—评价全程的管理闭环。结论: 建立基于当前居家护理项目的计划决策、质量评价知识库,以实现与医保经办、定点机构、医疗机构的专科护理和管理延续,可简化参保对象的办理流程,并为长护险的精准保障和支付,以及与“互联网+护理服务”融合发展提供新的思路。
• Select
  我国长期护理保险的政策扩散特征研究

  眭淑娟, 张泉, 吴海波

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 82-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.010

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 扎实推进我国长期护理保险制度建设是健全社会保障体系的重要内容,也是建设健康中国的关键举措。方法: 本文基于政策扩散理论,采用时序分析法与政策文献参照网络分析法,对2012年至2024年间我国长期护理保险政策进行量化研究,旨在揭示政策扩散的过程与特点。结果: 长期护理保险政策扩散强度呈现出时序性聚集特点,主要集中于2016年至2021年,并呈现出多中心的雪花型扩散网络结构;政策扩散强度与广度位列前两位的均为国家部委意见类政策,且地方政策呈现出较强的区域特性;通过关键词时序分析发现,长期护理保险政策呈现“先自下而上,后自上而下”的扩散特征。结论: 本研究展现了我国长期护理保险政策扩散的复杂性和多层次性,有助于揭示国家健康战略贯彻到地方养老政策的过程,为未来长期护理保险政策的制定和实施提供有益的启示。
管理平台
• Select
  聚焦“治疗三费”问题的智能预警模型构建

  耿韬, 龚波, 李强, 黄蛟灵

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 91-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.011

  摘要 ( )   可视化   收藏

  由于认知差异与边界模糊等问题,“治疗三费”（康复、理疗、中医治疗产生的费用）一直是影响医保基金合理使用、困扰监管执法的痼疾。“治疗三费”问题监管模型是针对这一痼疾开发的监管工具,旨在基于无监督自我学习进行精准预测和未知发现。模型通过数据预处理、多维聚类、疑点医师簇锁定等方法,实现“治疗三费”问题预警周期化、监控实时化、处置常态化。该模型已在某市医保监管中应用,根据模型预警线索有效识别潜在疑点,并通过跨部门合作,采用对医师开展监督检查、行政约谈和“驾照式”记分等方式,有效引导医疗机构及医师规范诊疗行为。
医疗视点
• Select
  药品集采下抗菌药物使用情况分析——以浙江省某三甲医院为例

  刘雨晨, 程敏毓, 祖筠筠, 卜智斌

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 96-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.012

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 分析浙江某三甲医院在药品集中带量采购政策下抗菌药物的使用情况,以期为抗菌药物的临床合理使用和集采工作的有序推进提供参考。方法: 从医院信息系统中提取药品集中带量采购政策实施前后的抗菌药物使用数据,分析其用药频度、限定日费用、节省药费、仿制药替代率等指标,探讨政策对抗菌药物临床使用的影响。结果: 药品集中带量采购政策实施后,抗菌药物各品种用药频度有不同程度的增减,限定日费用呈总体下降趋势,预估节省药费均值为59.06万元/年,中选药品使用率达85.31%,仿制药替代率由33.21%增至83.18%。结论: 抗菌药物的药品集中带量采购调整了用药结构,减轻了患者经济负担。从临床药师的角度出发,建议进一步加强抗菌药物监测和使用管理,稳步推动政策的常态化开展。
• Select
  特需医疗服务定价原则与实施路径探索

  李小夏, 谭中和

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 103-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.013

  摘要 ( )   可视化   收藏

  特需医疗服务的开展是提升医疗资源的使用效率、更好地平衡医疗服务供给和需求、保障人民群众健康权益的需要。经过多年的实践,各地医疗机构逐渐形成了各具地方特色的特需医疗服务项目。但是在实际运行中,由于缺乏规范指引,公立医院对申报条件、定价原则、项目准入、报备程序和实施路径等方面认知不够明晰。特需医疗服务定价存在强调设备硬件投入、轻视专业技术价值等问题,影响项目定价的合理性,项目实施注重内部流程审批,未规范指引如何向当地医保物价部门进行备案,缺乏对特需医疗服务价格的动态监控、调整。本文通过对项目医院开展特需医疗服务的过程梳理,归纳总结特需医疗服务定价原则和实施路径,获得改进公立医院特需医疗服务项目管理的启示。
国际（地区）比较
• Select
  零售药店参与慢性病管理：作用机理、国际借鉴与优化路径

  马颖颖

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 110-116. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.014

  摘要 ( )   可视化   收藏

  老龄化进程的加剧衍生出庞大的慢性病健康管理需求。近年来,具备便捷性与经济性优势的零售药店在慢性病管理领域的作用日益凸显,逐步成为慢性病防治的重要服务站点和载体。尤其是职工医保门诊共济保障改革将定点零售药店纳入门诊统筹报销,为药店的纵深发展提供了战略机遇。本文从慢性病患病人群的特征和需求切入,深入分析零售药店参与慢性病管理的作用机理。发达国家的实践呈现出多主体协同、分类分级管理、专业化药师培养、数字化服务四种创新机制,为我国提供了经验和借鉴。为进一步推进零售药店慢性病管理服务的转型升级,应从明确定位、培育人才、完善处方流转、创新服务方式、强化医保监管等方面优化发展路径。
• Select
  新加坡多层次医疗保障体系特点及启示

  张欣桐, 吕兰婷

  中国医疗保险. 2024, 0(11): 117-125. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.11.015

  摘要 ( )   可视化   收藏

  新加坡是世界上卫生支出较低的国家之一,其卫生系统曾被评为亚洲最高效的卫生系统,在全球也处于领先水平。本文研究了新加坡“倒金字塔式”的医疗保障体系及其演进过程,分析了该体系下的多种医疗费用支付方式,包括政府补贴、终身健保计划、长期护理保险计划、保健储蓄计划、商业健康保险、患者自付和共付、保健基金计划等,并总结了新加坡医疗保障体系的特点,为我国构建多层次的医疗保障体系,健全医疗费用分担机制提供了参考。