2023年, 第0卷, 第1期　
刊出日期：2023-01-20

  

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深度聚焦
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  创新药医保准入差异化管理国际经验及启示

  颜建周, 李大双, 任晓悦, 曾添筑, 丁文静, 邵蓉

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.001

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  随着医药行业发展和医保准入工作的不断深入,我国目前面临着创新药数量快速增加、创新药水平参差不齐以及医保基金收支不平衡等新的压力和挑战。本文探索医保准入制度的精细化、差异化管理,基于创新程度对不同创新药的医保准入进行差异化管理,提高医保基金的使用效率、降低医保基金压力、提高患者用药可及性,实现更高水平的保基本。
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  医保国谈药“双通道”管理机制成效与展望

  孙焕征, 曹人元, 任今今, 曹庄

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 12-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.002

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  为解决谈判药品落地问题,满足参保人合理用药需求,国家建立“双通道”管理机制。本文通过梳理分析各地区“双通道”政策实施情况,总结我国目前“双通道”管理成效与问题,探究完善“双通道”管理机制的有效措施,以期为我国“双通道”管理机制建设提供参考。
实践调查
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  国家谈判准入药品可及性研究

  刘凯捷, 楼英婷, 范晓苑, 伍丹杰, 孙雪姗, 吴伟家, 麦热依·巴合提, 董恒进

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 16-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.003

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  通过定量分析和定性访谈,对122种国谈药品在浙江省2020年—2021年的使用情况进行研究。本文发现,国谈药品的配备情况在药品分类、地区、机构间均存在差异,部分地区落地效果并不理想。影响因素包括卫健部门考核限制、医保政策限制、医疗机构动力限制、药店供应限制和药品自身特性限制等。建议充分做好政策的预期、协同、宣传、监测与评价。
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  精神专科医疗机构医保基金使用违法违规问题剖析与治理对策

  王奕婷, 王运柏, 黄圣平, 周秀兰, 汪健健, 肖卫, 林翕

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 23-29. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.004

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  目的: 实证分析湖南省精神专科医疗机构医保基金使用存在的违法违规问题,探索治理对策,促进精神专科医疗机构医保基金使用合法合规,提升重性精神病患者的社会保障效益。方法: 摸底调查湖南省精神专科医疗机构基本情况、既往专科医保违法违规使用医保基金问题查处情况,通过大数据分析、个案解剖等方式深入分析成因。结果: 当前精神专科医疗机构存在较多医保违法违规问题,形成原因复杂,包括疾病特殊性因素（家庭社会因素）、经费保障机制不健全、民营专科机构逐利倾向明显、专科技术人才严重缺乏、诊疗规范缺乏、部门联动机制不健全等多方面因素。建议: 严格规范专科医疗服务,严格监管虚构医疗服务项目、服务不足、过度医疗等医保违法违规问题;建立部门联合监督管理工作机制,推进相关体制机制改革等。
观察思考
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  医保统筹层次提高背景下委托代理问题及优化路径研究

  吴菁, 李锐, 杨华磊

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 30-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.005

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  本文基于委托代理理论,通过风险转移契约模型和棘轮效应模型,探讨医保统筹层次提高后下级政府放松监管的行为逻辑,并从激励与监管角度提出了相应的改进路径。研究发现,医保统筹基金财权和事权相分离的管理模式,会导致下级政府放松对地方医保基金的监管力度,从政府治理方式、基金管理模式、医药卫生体制改革等角度提出改善建议。
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  流动人口参保状况、变化趋势及对策——基于流动人口动态监测数据

  卢佳莹, 陶海鑫, 方黎明

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 38-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.006

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  流动人口参保工作是全民医保体系的薄弱环节,也是一个重要环节。本文基于2011年、2013年及2018年中国流动人口动态监测调查数据,考察了我国流动人口基本医疗保险参保的基本状况及变化趋势。结果发现,近年来我国流动人口的基本医保参保率快速增长,2018年达到93.5%,仅略低于全国平均基本医疗保险参保率（95%）。尽管女性、低学历、低收入群体在医保参保上一直处于不利境地,但近年来都得到显著改善。基于上述分析,本文提出了改善流动人口基本医保待遇的对策建议。
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  我国门诊慢性病保障制度实施现状分析

  朱玄, 陈莉莉, 吴晶

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 45-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.007

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  目的: 为完善我国门诊慢性病用药保障机制提供建议。方法: 以高血压和糖尿病为例,梳理全国4个直辖市和27个省会城市的门诊慢性病保障政策,使用对比分析法总结我国门诊慢性病保障政策的实施现状及问题。结论: 我国门诊慢性病保障程度总体适度,但仍存在区域保障不均衡、健康管理激励机制薄弱等问题。建议: 加强门诊慢性病保障制度的顶层设计,完善门诊慢性病保障机制,推动门诊支付方式改革。
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  互联网医院医保支付的探索与思考——以某院运行情况为例

  廖祖达, 许媛媛, 滕晓梅, 邱智渊, 朱丽莉, 程沛然

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 51-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.008

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  新冠肺炎疫情期间,互联网医疗行业迎来多重政策红利,符合条件的“互联网+”医疗服务费用开始纳入医保支付范围。本文以上海市H互联网医院为例,介绍我国互联网医院医保支付的发展以及面临的挑战,提出建立网上医保医生管理制度、制定互联网医保服务项目清单、确定各项服务的医保支付标准等建议。
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  DRG付费下异地与本地住院患者就医费用分析——基于某肿瘤医院的实证分析

  韩进松, 吕传爱

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 55-58. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.009

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  目的: 分析DRG付费改革对本地与省内异地医保患者住院费用的影响,进一步完善DRG付费政策。方法: 利用倾向性评分匹配性别、身份类型等指标,评估DRG付费改革对本地与省内异地就医医保患者住院费用的影响。结果: 实施DRG付费改革后,济南市本地医保患者比省内异地就医医保患者平均住院费用低2734.64元（P<0.05）,平均自费费用低2885.92元（P<0.05）,药品费用、服务项目费用、材料费用分别低1307.48元、1190.49元与239.01元（P<0.05）,药品费用占比、耗材费用占比分别低1.02%和0.18%,医疗服务项目费用占比高1.2%。结论: DRG付费改革有助于降低本地医保患者的平均住院费用,规范医院诊疗行为,建议DRG付费改革与异地就医结算政策协同推进。
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  长期护理保险试点绩效评价指标体系研究

  吴海波, 陈拾菊

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 59-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.010

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  本文根据绩效评价内容与评价维度理论,按照“分层分类、量化细化”原则,运用德尔斐法（Delphi）筛选指标,并通过客观赋权法（CRITIC）和层次分析法（AHP）确立指标权重,构建了一套以保障服务水平和参保人主观满意度为核心的长护险评价指标体系,为监测评价长期护理保险实施效果提供理论依据。
专题分析
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  血液透析领域医保基金监管路径研究

  郑考, 朱灵燕, 陆其明

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 64-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.011

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  血液透析领域是医保部门提供服务保障和基金监管的重点之一。2022年5月,国家医保局等四部门公布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》,首次明确对定点医疗机构血液透析等领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行检查。本研究基于聚类、时间序列、自然语言处理等大数据分析技术,提出建立以政策配置层、大数据分析（数据仓库）层、临床诊疗分析层、异常趋势分析层、结果输出层为主要流程的血液透析领域医保基金监管路径,并分析该路径在医保监管工作中的应用前景。
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  我国欺诈骗保犯罪法律规制研究

  姜懿容, 孟彦辰

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 70-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.012

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  我国基本医疗保险诈骗犯罪的法律规制,存在医疗保险诈骗的特殊性难以体现、侵害法益的主次地位难以明确等问题。本文通过对我国基本医疗保险诈骗犯罪的法律规制方式进行分析,探究现行规制的不足之处,提出增设欺诈骗保罪、完善欺诈骗保行刑衔接工作机制等建议,以期为加强我国医保基金监管提供理论依据。
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  零售药店医保基金稽核检查方法简析

  吴永芳

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 75-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.013

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  随着医疗保障的全面覆盖和医疗技术水平的提升,医保基金支出呈增长势头,医药机构的违法违规行为愈加隐匿。本文通过阐述安徽省铜陵市义安区零售药店医保稽核管理的现状,围绕当前存在的问题,整理分析零售药店检查方法,提出加大稽核力度、创立稽核人才梯队、引入第三方稽核机构、建设信息化数据化的医保子系统等对策,以期为零售药店医保基金监管提供借鉴。
管理平台
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  医保患者肿瘤日间病房诊疗模式分析

  谢龙涛, 王殿武, 李伟, 张文震

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 78-81. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.014

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  目的: 介绍肿瘤日间病房管理模式及实践成效,为完善肿瘤日间病房诊疗模式提供建议。方法: 通过问卷调查、资料分析法分析山东省某三甲医院肿瘤日间病房结算数据,探究肿瘤日间病房的优缺点。结果: 肿瘤日间病房结算模式减轻了患者经济负担,减少了医保基金支出,优化了医疗资源使用效率。结论: 探索开展医保政策支持下的肿瘤日间病房管理模式实现了患者、医院、医保三方共赢,对助力公立医院高质量发展、提高医保基金使用效率有着重要意义。
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  长期护理保险费用支付方式研究——以W市为例

  崔仕臣

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 82-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.015

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  长期护理保险费用支付方式对合理配置长期护理服务资源,维持长期护理保险基金收支平衡,调节长期护理保险供需双方行为具有重要作用。本文以W市长期护理保险试点为例,采用调查研究的方法,总结W市长期护理保险费用支付方式具体内容,分析实施过程中存在的问题,提出优化长期护理保险费用支付方式的具体建议。
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  肿瘤专科医院推广医保电子凭证的实践与思考

  林振威, 吴风琴, 刘文珍, 张和琴, 樊美凤

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 86-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.016

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  推广医保电子凭证有利于推动医保线上线下业务一体化,推进“互联网+医保”服务的落地。本文介绍了某肿瘤专科医院医保电子凭证推广情况,分析推广过程中存在的问题,为提高医院医保电子凭证结算率提供对策建议,为政府实施“互联网+医保”服务工作奠定基础。
医疗视点
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  DIP视角下公立医院高质量发展路径分析

  谢媛媛, 袁红梅

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 90-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.017

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  公立医院高质量发展是国家深化医药卫生体制改革的重要一环,对于公立医院来说,医保支付方式改革既是机遇也是挑战。本文基于DIP付费视角总结当前公立医院发展困境,并进一步探索公立医院实现高质量发展的新思路,旨在为DIP改革背景下的公立医院提质增效,实现高质量发展提供决策依据。
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  双重差分模型下DRG付费对住院患者费用负担的影响

  魏唯, 肖启强, 蒋心梅

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 94-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.018

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  目的: 评估DRG付费政策对住院患者费用负担的影响,为医院精细化管理提供理论依据。方法: 采用双重差分模型,评估DRG付费政策实施前后住院患者费用负担变化情况。结果: DRG付费政策实施后,患者住院费用、医保支付费用、药品/耗材/检查费用大幅下降,政策效果明显。结论: DRG付费政策推动医院主动降低医疗费用、优化费用结构,医院应进一步完善DRG改革配套措施,提高医院医保基金使用效率。
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  按病种分值付费背景下公立医院医疗行为分析

  沈佳伦, 张亚林, 周伟, 谭艺灵, 于海兵, 丁元林

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 98-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.019

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  目的: 探索DIP支付方式改革对公立医院医生医疗行为的影响,为医院更好地适应DIP支付方式改革提供建议 。方法: 采用问卷调查法和专家访谈法了解临床医生对DIP支付方式改革的看法。通过单因素方差分析对心血管内科患者的人均检查费用、人均药品费用以及医院各病区平均住院时长等指标进行分析。结果: 临床医生对DIP支付方式改革认同度较高,诊疗行为更加规范,临床科室控费能力进一步提高,患者平均住院时长显著降低。建议: 公立医院应增强按病种分值付费理念,加强宣传培训;医保部门应进一步完善DIP支付方式改革,保证分值单价稳定,确保医保基金平稳运行。
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  协同视角下院内医保基金规范化标准化监管模式初探——以湖南省某三甲医院为例

  罗朝霞, 朱莉

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 102-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.020

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  医院加强医保基金监管,构建规范化标准化监管模式,有利于进一步规范医疗服务行为、促进医保基金安全有效规范使用。本文以湖南省某三甲医院为例,基于医疗医保协同视角分析该院医保基金监管存在的问题,提出规范化标准化的医保基金监管策略,并总结基金监管初步效果,为医院进一步加强医保基金监管提供参考。
医药经纬
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  人工晶体集采对白内障手术患者住院费用影响

  陈江飞, 刘艳婷

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 106-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.021

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  目的: 研究人工晶体集采对白内障手术患者住院费用的影响。方法: 利用宁波市病案首页数据,采用诊断相关分组分类方法,对比分析白内障手术病例数量排名前10位的医院人工晶体省际联盟集采前后病种费用、患者结构、平均住院日等指标变化。结果: 60岁—80岁白内障手术患者占比近70%,人工晶体集采后住院费用下降7.59%,其中耗材费下降27.79%,医疗服务费、检查检验费、药品费呈不同幅度增加,平均住院日缩短0.32天。结论: 人工晶体集采对病种费用调控成效显现,但不同医院间费用结构差异明显,建议医院在DRG付费背景下加强病种费用管控,将人工晶体纳入国家集采,进一步降低患者费用负担。
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  人工关节集采对患者住院费用的影响

  邢建国, 吴洲

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 110-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.022

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  目的: 分析集中带量采购政策对人工关节置换术手术人次、次均总费用、次均患者负担费用、次均医保报销比例等的影响,评价政策实施效果。方法: 基于安阳市29家二级以上医疗机构人工关节置换术费用数据,采用Excel对比分析集采前后人工关节置换效果及费用数据变化情况等。结果: 集采后,人工髋关节、人工膝关节置换术手术患者数量增幅分别为50%、79.41%,次均总费用降幅分别为42.66%、40.85%,次均患者负担费用降幅分别为59.99%、46.23%,次均医保实际报销比例增幅分别为16.76%、4.16%。结论: 国家集中带量采购政策在降低患者医疗费用方面效果显著,大大减轻了患者的医疗负担,应积极发挥公立医院内部管理作用,促进政策可持续发展。
商保天地
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  发挥政府和市场有益作用促进惠民保可持续发展的若干思考

  李成志, 陈丹沛, 胡璎珞, 蒋天禹

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 113-116. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.023

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  近年来,惠民保产品发展迅速,惠民保的产品特点和定位、如何更好发挥惠民保的补充保障作用有待进一步研究。本文通过梳理基本医疗保险与商业健康保险的关系,分析惠民保产品特点与定位,提出推动惠民保发展的做法建议,以期进一步推动惠民保可持续发展,发挥商业健康保险的补充保障作用。
国际（地区）比较
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  医保风险调剂金的国际经验及启示

  王琬, 张怡然

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 117-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.024

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  保障不同保险项目覆盖人群的待遇一致性,是世界各国在实现全民健康覆盖（UHC）过程中追求的重要目标,也是医疗保障制度改革的重要原则。本文着眼于德国、瑞士、荷兰和美国四个欧美发达国家医疗保险风险调剂机制的形成背景、应用场景和运行经验,揭示风险调剂在实现医疗保障一致性目标过程中的作用。从国际经验角度初步探讨我国医疗保险风险调剂金制度的发展方向,为进一步深化医疗保障制度改革提供相应参考。
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  DRG支付费率调整系数设计的国际经验

  刘皓冉, 王婷, 周吴平, 简伟研

  中国医疗保险. 2023, 0(1): 122-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.1.025

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  DRG支付已经成为全球医疗卫生体系支付方式改革的热门方式,但是部分医疗机构具有与其他医疗机构不同的特征,从而具有更高的成本差异,在DRG付费方式下面临更高的亏损风险。因此,具有不同成本特征的医院共享DRG费率并不合适,一些国家开始探索调整DRG费率。本文总结和比较了美国、澳大利亚、德国等国家和地区调整DRG费率的方法,梳理和总结了调节DRG费率时关注的因素,为我国完善DRG付费制度提供参考。