期刊首页 当期目录

2022年, 第0卷, 第11期 
刊出日期:2022-11-20
  

  • 全选
    |
    学术前沿
  • 徐冰冰, 丁锦希, 李伟, 孙轶竹
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.001
    摘要 ( )   可视化   收藏
    在慢病治疗领域,相比于单药联合使用方案,复方制剂具有疗效稳定、副作用少和依从性高等比较优势。近年来,随着健康中国建设步伐加快,我国复方制剂纳入医保目录的需求也快速增长。但由于在准入评估中,无法充分体现复方制剂的比例优势和制剂优势等临床价值,导致准入价格偏低,2021年成功率仅30%。本文结合我国医保目录调整实践和域外HTA先进经验,从参照药物选择、依从性测量、药物经济学模型转归三方面提出优化评估模式,精准体现复方制剂的患者获益的方法学思考。
  • 深度聚焦
  • 赵莹, 王宗凡
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 12-17. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.002
    摘要 ( )   可视化   收藏
    缴费基数是采用费率制筹资的社会医疗保险制度中关键的政策参量之一,规范和优化缴费基数政策关乎制度筹资负担和公平性,并密切影响待遇水平和基金财务平衡。本文对德国、法国、荷兰和日本等国家的缴费基数政策设计与改革实践进行综述,并总结出经验和发展趋势,旨在为我国进一步规范和优化职工基本医疗保险缴费基数政策设计提供参考借鉴。
  • 付晓光, 邱月, 戴钰莹
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 18-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.003
    摘要 ( )   可视化   收藏
    本文梳理了我国职工补充医疗保险的政策演进和各地现状,并对存在问题进行了剖析。研究认为,我国职工补充医疗保险在责任主体、筹资来源和可持续性、待遇设计以及经办管理等方面差异较大,尚处于各自为政阶段,亟须规范统一,以提升多层次医疗保障体系中“补充”层次的精准性和保障水平,切实减轻职工高额医疗费用经济负担。
  • 实践调查
  • 许鑫鑫, 梁颖, 罗小辰, 梁栋, 郭骁昌, 江秋
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 22-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.004
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 通过了解某市老年人对长期护理服务的需求,为积极应对老龄化、实现长期护理保险制度在服务供给方面的可持续发展提供理论和实践研究依据。方法 随机抽取该市40家长期护理保险定点护理机构,对60岁及以上老年人发放问卷,再利用Kano模型对老年人的需求属性进行分类,根据Better-Worse系数制作需求属性二维矩阵图。结果 老年人长期护理服务整体需求属性分类结果显示,24项服务被分为期望属性和无差异属性,13项服务为无差异属性(54.2%),11项服务为期望属性(45.8%)。不同健康状态的老年人对期望需求属性、魅力需求属性、无差异需求属性、必备需求属性的划分存在差异性。结论 该市定点护理机构60岁及以上老年人对长期护理服务需求的总体认知不足,失能人员的生理需求可基本满足,但安全需求及社交需求还有较大缺口。建议以需求为导向,丰富长期护理服务项目,制定护理服务标准,根据健康状态有针对性地实施长期护理服务。
  • 专题分析
  • 李乐乐, 何晓彤, 陈湘妤, 李怡璇
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 29-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.005
    摘要 ( )   可视化   收藏
    健康是促进人类社会全面发展的必要条件,作为重点特殊人群,罕见病患者的用药保障不仅是一个医学问题,更是社会、经济和人权问题,构建符合中国国情的罕见病用药保障体系是实现全民健康的重要保障。本文通过对比典型国家和地区的罕见病用药保障模式,从法律法规、筹资方式、支付方式、管理机构和社会支持五个维度对典型模式进行梳理,为完善我国罕见病用药保障体系提出对策建议。
  • 张小娟, 朱坤
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 35-38. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.006
    摘要 ( )   可视化   收藏
    自2019年9月国家医疗保障局发布相关政策以来,居民医保“两病”患者门诊用药保障机制建立已三年。本文通过分析各省及典型地区居民医保“两病”患者门诊用药报销政策,发现各地报销政策虽然起付标准、最高支付限额和支付比例有一定差异,但均呈现低起付标准和低最高支付限额特征,造成“两病”患者门诊用药报销保障不足。“两病”用药保障政策应瞄准风险,适当提高起付标准,并在基金安全的前提下尽量提高最高支付限额,更好地保护“两病”患者的经济风险。
  • 宋菲, 冯逸佳, 张研, 陈昊
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 39-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.007
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 改善儿童用药保障,为医保药品目录中儿童专用药的调整提供建议。方法 通过医保目录检索和文献检索相结合的方式,对比2017年—2021年四版医保目录中儿童专用药的调整过程,了解儿童专用药保障的进展和存在的问题,为进一步完善我国医保目录中儿童专用药的调整提供建议。结果 儿童专用药种类增加了51.52%,经过国家谈判的儿童专用药从0增加至11种,但在2021版医保目录中,儿童专用药占西药比重仅为3.36%,总量依然不足。儿童专用药适宜剂型发展缓慢,用法用量描述不够严谨准确,未充分考虑儿童用药实际需求,药品适宜性不足。结论 建议采取激励措施促进药企对儿童专用药的研发和生产,丰富儿童专用药的剂型、规格和口味,增加儿童专用药的数量,加大对儿童专用药适宜性的调整权重,改善我国儿童用药的供应保障。
  • 观察思考
  • 胡广宇, 陈吟, 吴航洲, 马玉婷, 万彬, 胥雪冬, 王贞慧, 杨嘉颐, 王珩, 贺华, 徐林珍, 倪志颖, 徐侃, 刘丹, 董四平
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 45-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.008
    摘要 ( )   可视化   收藏
    案例报告指南(CAse REport Guidelines, CARE)由多学科国际专家共同制定,旨在规范临床实践中案例报告的撰写,提升案例报告的准确性、透明度与实用性。本文介绍了基于CARE条目的扩展,用以医院按疾病诊断相关分组付费病例的医保管理案例报告指南(CARE for Diagnosis-Related Groups-based Payment,CARE-DRG),旨在为医院医保管理提供规范化的病组研究和案例教学工具,以期提升医院临床病组的医保管理案例报告质量。
  • 宋桂杭
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 50-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.009
    摘要 ( )   可视化   收藏
    在医保市级统筹的背景下,实施区域总额预算下的DRG/DIP医保支付方式改革和建立紧密型县域医共体双重改革时,探索区域总额预算管理下的紧密型县域医共体“打包”付费机制是亟待解决的问题,对协调统筹区与县域医共体支付方式差异、确保上述两项改革目标的实现有重要意义。本文通过梳理相关政策和研究文献,基于笔者自身在医保支付方式改革工作实践过程中的思考,提出了对紧密型县域医共体医保基金“打包”付费预算的政策建议。对于目前处于探索和试点阶段的改革来说,这种政策思考还有待实践进一步检验和完善。
  • 李婵, 邹佳, 徐焦, 胡若飞, 何成雪, 李璠
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 54-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.010
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 分析S省国谈药“双通道”管理实施现状,并就影响可获得性的因素进行分析,为各地完善相关政策、提高患者用药可获得性提供参考借鉴。方法 数据来源于S省国谈药监测平台,查询官方政策文件和报道分析现状,并采用Excel和世界卫生组织/国际健康行动机构(WHO/HAI)标准调查法进行可获得性分析。结果 S省国谈药“双通道”管理取得初步成效,药品总体可获得性在提高,但不同机构、不同疾病的药品可获得性存在差异,部分品种的可获得性普遍较低。影响可获得性的因素包括政策协同、医疗机构诊疗水平和信息系统建设。结论 建议完善医药机构建设,统筹区域发展;建立沟通协同机制,加强监督管理;构建可及性指标体系,定期开展系统评价,同时加强政策宣传教育。
  • 高京, 欧阳江峰, 阴佳, 孙强
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 60-64. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.011
    摘要 ( )   可视化   收藏
    本文从保障人群、基金筹集、评估标准、待遇支付等维度系统分析山东省各市的长期护理保险政策内容,并探讨政策实施取得的主要成效和下一步完善方向,提出相应的对策建议,为进一步完善全省和全国长期护理保险制度提供借鉴。
  • 管理平台
  • 肖琳琪, 冯佳佳, 郭广炜, 郑艳, 曾红莉, 林丽开
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 65-70. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.012
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 分析三级公立医院医保基金使用存在的问题及原因,对医院医保基金使用监管提出建议。方法 对2021年医保飞行检查的资料进行梳理与总结,并结合文献资料与访谈结果对问题进行分析。结果 重复收费、超标准收费、药品超医保支付范围和串换项目在医院医保违规情形中占比较高。违规行为主要分为不当逐利行为、低效行为和偏差行为三类。结论 建议完善相关法律法规和制度规范,动态监测医院医保违规行为并及时上报,加强监管部门人才队伍建设,增强医保政策的兼容性,探索开展医保医师制度试点。
  • 何瑜璇
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 71-76. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.013
    摘要 ( )   可视化   收藏
    本文以2022年4月至9月北京市东城区5家医院的DRG付费运行情况为例,对比2014年—2021年同期住院病例数据,分析北京CHS-DRG付费改革对医院、患者、医保基金管理的影响,探讨存在的问题并提出建议,为进一步深化DRG支付方式改革提供参考借鉴。
  • 陈盛
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 77-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.014
    摘要 ( )   可视化   收藏
    医院现有财务会计制度不尽完善,进而造成医疗财务会计行为不规范,无法在短时间内处理相关医保问题。医院财务管理工作对医院运行效益有直接影响,在深化医疗保障制度改革的背景下,医院财务会计制度应该不断完善,医院财务会计人员的专业技能和综合素质亟待提升,培养政治、品德、专业全面过硬的财务会计人员是医保和医保发展的需要。 本文基于医疗保障制度改革发展要求,研究医院财务会计工作现状,并提出相关建议。
  • 闫召祥, 率园园, 郑丽丽, 吴月, 丁友房
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 80-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.015
    摘要 ( )   可视化   收藏
    医疗保险待遇纠纷是指医疗保险关系当事人之间因医疗保险关系的建立和医疗保险待遇的实现所产生的矛盾。目前国内关于医疗保险待遇纠纷方面的研究较少。本文以山东省医疗保险待遇纠纷案件为样本,通过现状介绍、特征分析、待遇纠纷预防等角度进行研究,以期为医保经办机构和相关部门提供建议。
  • 医疗视点
  • 曹楠, 王滢鹏, 万彬, 丁海霞
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 84-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.016
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 随着全国医疗保障跨省异地就医直接结算政策的推进,通过对医疗机构异地就医患者住院医疗费用、就诊情况的分析,为完善异地就医医保结算政策提供建议。方法 本文对江苏省某三甲医院异地就医医保患者住院医疗费用进行分析,利用SPSS24.0探究患者年龄、性别、住院天数、费用结构等因素对住院医疗费用的影响。结果 相较于其他身份的医保患者,异地就医医保患者由于年龄、住院天数、病种特征等差异,医疗资源消耗较大。结论 建议进一步提升医保统筹层次,提高共济能力;持续探索异地就医医保同病同价支付原则,提高制度普惠性;构建国家统一医保信息智能审核平台,推动医院医保基金管理精细化。
  • 史佳璐, 葛惠雄
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 88-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.017
    摘要 ( )   可视化   收藏
    面对国家高强度医保基金监管形势,公立医院有义务和责任配合国家医保局完善基金监管体系,推动我国医疗保障事业的高质量可持续发展。本文以宁波市某三甲医院为研究对象,探究医院内外双路径医保基金监管模式的实践情况,对实践中存在的问题提出对策建议。
  • 陈方云
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 92-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.018
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 分析按病种分值付费对内分泌科患者治疗效果的影响。方法 根据医保支付方式改革前后,将某县人民医院2020年5月-2021年5月(改革前)120例内分泌科病例归为按项目付费组,将2021年6月-2022年5月(改革后)的68例归为按病种分值付费组,对比分析两组患者的住院费用、医保报销额度、自费额度、满意度、治疗效果。按项目付费组的检查、治疗等项目在出院后统一结算;按病种分值付费组根据疾病类型进行相应支付。结果 按病种分值付费组的住院费用、自费额度低于按项目付费组(P<0.05),满意度高于按项目付费组(P<0.05),98.53%的治疗总有效率高于按项目付费组的89.17%(P<0.05)。结论 按病种分值付费能减少参保患者住院费用和自费额度,提高医保基金使用效率,使医院获得较高的患者满意度及治疗效果。
  • 医药经纬
  • 张毅, 刘明, 李僔逸, 王晓影, 金文忠
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 95-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.019
    摘要 ( )   可视化   收藏
    上海医疗保障局制定了相对复杂的医用耗材支付规则,而医疗机构目前大多采用人工判定来设置医用耗材的医保支付规则。随着医保监管精细化要求越来越高,人工判定方式已不适应医疗机构的管理需求。本文通过研究医用耗材目录与医保支付规则之间的联系,建立数据库,设计逻辑判定规则,探索适合进行信息化开发的核心算法,为建立医用耗材医保支付规则智能审核系统提供设计基础。
  • 李佳根, 赵磊, 陈微, 王建国
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 99-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.020
    摘要 ( )   可视化   收藏
    我国药品集中带量采购已经常态化、制度化,但集采药品管理工作中仍存在亟待解决的问题。本文在研究我国药品集采发展历程的基础上,介绍吉林省某三甲医院药品集采管理工作的实践情况,并分享医院实际管理工作带来的思考,为我国药品集采政策的进一步发展提供参考。
  • 商保天地
  • 李建国, 林婷婷, 何晓娜
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 102-108. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.021
    摘要 ( )   可视化   收藏
    目的 探讨我国人口老龄化与商业健康保险需求之间的关系。方法 以2007年—2018年中国31个省、市、自治区的面板数据为基础,运用变系数模型进行实证分析。结果 (1)人口老龄化对商业健康保险需求具有显著性影响,但并非简单的线性关系,两者之间呈U型特征。2007年-2013年人口老龄化抑制商业健康保险需求,但跨过2014年“拐点”后促进商业健康保险需求的增加。(2)人均GDP、居民医疗保健支出、社会医疗保险对商业健康保险需求有正向影响作用。结论 从供给侧不断优化健康保险产品和服务,加强商业健康保险政策制度设计的前瞻性,促进社会医疗保险与商业健康保险、养老保险和商业健康保险协同发展。
  • 李丽红, 陈佳歆
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 109-116. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.022
    摘要 ( )   可视化   收藏
    “十四五”期间我国将继续推进多层次医疗保障制度体系建设,推动商业健康保险在经济补偿、社会治理、医疗风险管理等方面发挥积极作用。商业健康保险市场发展面临结构调整和转型压力,需要政府和市场协同推动其发展。本文基于政策内容和商业健康保险市场发展的特点,将商业健康保险政策的发展划分为四个阶段,分析演进逻辑。遴选66份相关政策,提出9个一级变量、42个二级变量,通过建立PMC指数模型对政策效力进行评价,并提出商业健康保险政策的优化路径。
  • 国际(地区)比较
  • 康琳, 徐德斌, 孙鹏, 明延飞, 田梦, 武泽鑫
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 117-122. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.023
    摘要 ( )   可视化   收藏
    医疗保障基金飞行检查是创新基金监管的重要方式,对持续巩固基金监管高压态势、发挥监管威力具有重要作用。本文通过介绍美国、英国等代表性国家开展医保、医疗等领域飞行检查的实践,在部门联动协同、大数据智能监管应用、“一事一指南”制度、整改管理等方面,为我国飞行检查制度发展提供借鉴和参考。
  • 外刊撷英
  • 谢桦, 崔欣, 应晓华, 胡晓寒, 宣建伟, 许速
    中国医疗保险. 2022, 0(11): 123-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.024
    摘要 ( )   可视化   收藏
    通过应用病例组合指数(CMI)原则,研究人员开发了一种新型的医院支付及管理系统,称为基于大数据的按病种分值付费(以下简称DIP),其分组过程是基于ICD-10和ICD-9-CM-3编码的一种独特组合。它是根据上海市的出院记录开发的,之后在广州市开展了医保付费试点工作。试点评估结果显示,这一管理系统可节省约5%的医院预算,并显著提高医疗服务效率。医院监管调控工具的完善,可有效识别潜在的医院违规行为,以便开展进一步的审计和调查工作。与其他支付模式相比,DIP平台在组内资源利用均匀度、设计简单性、动态调整分组等方面具有诸多优势。