2025年, 第0卷, 第8期　
刊出日期：2025-08-20

  

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专题分析
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  我国农村养老照护面临问题、困境及对策建议

  朱凤梅, 雷雯

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 5-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.001

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  “加快补齐农村养老服务短板”是党的二十届三中全会提出的重大战略部署。本文采用问卷调查和案例访谈,以及第四次、第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查公布数据,在梳理我国农村传统养老照护制度变迁的基础上,分析我国农村养老照护面临的问题及挑战,最后提出构建以乡镇卫生院为主体的农村养老照护服务体系：一是鼓励具备条件的乡镇卫生院提供长护服务,补齐农村养老照护服务短板;二是加大部门联动和财政补贴力度,降低乡镇卫生院转型成本;三是加快推进长护险覆盖至全体居民,提高农村长护服务供给能力;四是合理设计长护险和医保支付政策,提高服务供给积极性。
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  医疗机构与长护机构服务内容和价格对比研究

  王思彤, 刘昭, 张帆, 段承阿鑫, 艾丹丹, 张旭, 赵琨, 刘跃华

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 16-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.002

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  目的: 本研究通过对比医疗机构与长护机构在护理、康复等服务项目、价格、人力成本等方面的差异,为完善长护服务价格机制提供意见与建议。方法: 整理分析38家基本医疗保险定点医疗机构、29家长期护理保险护理服务机构开展的护理项目、价格、人力成本等内容,总结对比医疗机构与长护机构在护理分级标准、服务项目分类和内容、价格及人力成本等方面的差异。结果: 在公立医院政府指导价和养老机构市场调节价的不同定价机制下,长护机构与医疗机构服务项目价格呈现较大差异。讨论与建议: 推行“支付标准–服务项目价格”二元机制,以长护险支付标准引导服务合理定价;实施弹性监管,尊重长期护理服务市场规律;深化医疗机构护理服务价格调整,构建 “医疗–长护”价格衔接机制;建立分级服务标准,强化服务连续性。
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  长期护理服务体系中的多主体协同——基于数字技术视角的国际研究综述

  曾旖璇, 梁敏, 梁燕

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 23-30. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.003

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  目的: 系统分析数字技术赋能长期护理服务体系中多主体协同的机制、现存障碍及有效协同机制的构建路径。方法: 采用整合性综述方法,以“多主体协同”“长期护理”“数字技术”为核心,检索PubMed和Web of Science数据库,检索时限为建库日至2025年5月,通过制定纳入与排除标准筛选文献,最终纳入11篇符合要求的文献,采用主题分析法对文献数据进行提取与整合分析。结果: 数字技术视角下长期护理服务体系的多主体协同可分为实施维度与协同机制。实施维度涵盖信息流、工作流、多主体协同与体验、障碍与促进因素、机遇与挑战、建设路径;协同机制包括数字化平台构建和多主体对话机制。结论: 数字技术为长期护理服务体系的多主体协同提供了创新路径,但其效能发挥需要技术、组织与政策的协同配合。
观察思考
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  大力发展商业健康险多元支持生物医药创新

  丁锦希, 孟凡月, 王锐, 李佳明

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 31-38. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.004

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  当前,我国生物医药产业处于从“仿制跟跑”向“创新领跑”跃迁的关键时期,创新是产业转型的原动力。我国已出台多项利好政策,打造多层次医疗保障体系,提升创新药支付能力,加速创新药企回笼资金,助力产业转型。然而,现有制度保障体系仍以基本医保为主要支付主体,商业健康保险保障能力薄弱,难以为创新发展提供可持续资金投入。因此,本文提出发展专业化、规模化的商业健康保险企业,开发“高保费、高品质、高赔付、长期限”的新型商保产品,系统性优化商保政策环境,旨在大力发展商业健康保险,构建创新药的多层次保障新生态,为激发我国生物医药产业创新活力提供系统性支持方案。
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  国谈与国采政策协同效应分析——基于国家医保谈判的成果与演变

  牛奔, 刘婷婷, 张雅琪, 曾令抄, 蚁文洁, 柴语鹃

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 39-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.005

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  目的: 为持续推进国谈工作,进一步发挥医保基金价值和战略购买作用,提出相关建议。方法: 运用描述性统计方法,全面回顾2016—2024年国谈药品及其供应企业情况,并分析国谈与国采的协同效果。结果: 2019年起,谈判数量、成功率和平均降幅分别稳定在85种、58%和55%以上;种类和剂型分别由2类和1种增加至21类和23种;现有34种国谈药被纳入国采,实现二次降价,降幅介于58.06%~98.86%;共235家药企参与了国谈,整体呈现增长趋势,2019年起本土企业占比增长,新增企业占比微弱下降。结论: 国谈药不断扩容,需持续优化遴选与监测机制,大力支持国谈药“真创新”;国谈和国采在“保基本”的功能定位下,沿着“补短板”的调整思路和“保临床”的实施原则,协同实现了医保药品的目录扩容和多次大幅降价,促进了药企的市场拓展、创新转型和医药行业的高质量发展。建议在国谈和国采常态化开展的过程中应考虑设置一定的缓冲期,以缓解连环降价对医药企业持续发展能力和创新动力的影响,同时,持续探索创新药的多元价值实现路径。
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  第三人侵权纠纷中医保基金先行支付的困境与出路——基于法理与实践的双重考察

  南之湄

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 53-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.006

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  基本医疗保险覆盖面不断扩大,其在保护居民健康权益方面的重要性日益凸显,医保基金先行支付能够有效减轻参保人经济负担。然而,由于医保基金先行支付同时牵系着参保人自身利益与医保基金安全,在先行支付与追偿两大环节中都面临着一系列阻碍,主要体现在参保人先行支付申请困难与医保经办机构追偿困难两方面。本研究通过分析制度法理、剖析实践难题、借鉴国外经验,探索实体规则与程序机制优化的双重路径,以期为更好地保障医疗保险基金稳健运行提供有益参考。
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  医保支付范围一体化进展研究——基于长三角与京津冀地区的实践与思考

  王佳玮, 董恒进, 徐俊芳

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 60-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.007

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  目的: 探讨长三角和京津冀等区域医疗保险支付范围一体化的现状及存在的问题,为优化医保政策,提高医疗保障的公平性与可及性提供证据支撑。方法: 通过政策梳理和实地调研,对比分析两区域在药品、医疗服务项目、医用耗材等医保支付范围的一体化现状及实施挑战。结果: 各省市在现存医保支付范围（即存量部分）上尚缺乏系统性的协商与调整。由于民族药、中药饮片和医疗机构制剂具有较强的地方特色,目前尚无统一的纳入标准和监管审批流程;各地医疗服务项目在编码、名称、内涵、计价单位和价格标准等方面仍存在分类不一的问题;医用耗材尚缺乏统一的单独收费政策和采购模式。在医保支付范围新增目录（即增量部分）上,各省市的步调也并不一致。新增中药饮片、民族药、医疗机构制剂缺乏区域协商机制,新增医疗服务项目与国家立项指南的统一标准仍存在差异。结论: 长三角、京津冀两大经济水平较高的区域医保支付范围存在较大差异。为推进医保支付范围一体化,各地应以国家顶层设计为依托,建立权威的区域发展协调机制,优化医保目录调整规则,提升医保基金统筹水平,同时在政策实施中兼顾区域经济差异,通过中央财政拨款和区域内医保基金筹集的形式,逐步设立再保险分摊机制和专项基金池,以分担基金风险。此外,应着力强化医保基金区域协同监管,建立信息共享平台,提升跨区域就医结算的便利性,以促进医保支付范围一体化。
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  北京市属高校大学生基本医疗保险参保意愿及影响因素研究

  蔡心雨, 高广颖, 忻平, 付映宏, 田佳帅

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 70-78. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.008

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  目的: 本研究通过北京市属高校大学生参加居民医保的意愿调查,分析将其纳入居民医保的可行性和主要影响因素,为政策推行提供依据。方法: 收集3所北京市属高校在校大学生参保意愿调查问卷,采用Logistic回归分析其参保影响因素。结果: 共回收有效问卷3380份,其中71.78%的大学生接受加入居民医保,不接受人群主要特征为非医学类院校、京籍等。Logistic回归分析结果显示,所在非医学类院校、参加了居民医保或其他商业保险、了解公费医疗相关政策、近一年有就诊未报销的情况等均为大学生不接受参加居民医保的危险因素（P<0.05）。结论: 应尽快将大学生纳入居民医保,定制大学生个性化医保筹资及报销待遇,增强自身健康管理意识及对基本医保的认知程度,按学籍参保以规避重复参保问题。
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  以过度医疗实施医保骗保的刑法规制问题研究

  刘璟锟

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 79-86. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.009

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  医保骗保行为目前受到行政法和刑法的规制,在社会危害性达到一定程度时以诈骗罪定罪处罚。过度医疗是实施骗保的手段之一,但目前刑事领域的规范性法律文件并未对该行为作出明文规定,对“过度”的判断标准和刑事责任罚金的裁量基准也有待补充。医保骗保行为的刑法规制应当基于过度医疗行为的法益侵害性和骗保行为相较于其他诈骗犯罪的特殊性进行完善。一是加强对过度医疗行为的规制,从源头遏制以过度医疗实施骗保的行为。从立法上明确“过度”的判断标准,增设医保骗保相关罪名。二是完善医保骗保行为定罪处罚规则。对兜底条款进行目的解释和适当限缩,对以过度医疗实施骗保的行为在侵害生命健康法益的情况下,适用数罪并罚规则。三是细化罚金的裁量基准。针对不同行为的危害程度分别设定不同的罚金区间。通过完善刑事立法中有关医保骗保行为的判断标准和裁量基准,完善对以过度医疗实施医保骗保的刑法规制。
深度聚焦
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  基于真实世界数据的创新医疗技术收费立项、定价与医保准入

  郑大喜

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 87-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.010

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  本文系统性梳理我国真实世界数据在创新医疗技术收费立项及医保准入中的制度建设及实践现状,为其他地区新增价格项目立项、定价及支付提供启示。通过回顾国家层面创新医疗技术收费立项、定价和医保准入政策,梳理典型地区将真实世界数据用于新增价格项目管理做法,分析了将真实世界数据应用于创新医疗技术收费立项、定价、医保准入、支付的逻辑,获得对其他地区优化新增价格项目申报、立项、定价和医保准入管理的启示：推广附条件新增价格申报模式,按承诺达成临床、经济效果先行试行;以常规开展期间形成的真实世界数据为创新医疗技术纳入医保目录提供依据。
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  医疗服务价格动态调整如何实现共赢?——基于风险防控视角的实践探索

  纪文河

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 95-100. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.011

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  目的: 分析医疗服务价格动态调整对多方的影响及执行风险,提出防范策略。方法: 结合赣州实践,评估调价对患者、医疗机构、医保基金的影响,识别触发机制、总量调控等环节的风险。结果: 调价需平衡各方承受能力,聚焦技术劳务价值提升;存在患者负担增加、基金压力加大等风险。结论: 建议树牢基金安全意识、兼顾特殊群体承受能力、引导医疗机构参与,实现多方共赢。
医疗视点
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  冠脉支架集采对经皮冠状动脉介入病种费用的长期变动趋势影响研究

  陈江飞, 赵明, 付建飞

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 101-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.012

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  目的: 研究冠脉支架集采前后经皮冠状动脉介入（PCI）病种费用的长期变动趋势,评估集采政策实施效果并提出政策建议。方法: 提取2019—2024年浙江宁波某市级三甲综合医院PCI病种出院患者病案首页费用数据,通过结构变动度及灰色关联分析法分析病种费用、构成比以及费用关联度等,并采用统计学方法分析集采前后各项费用变化情况。结果: 共纳入14476例出院患者病案首页,PCI病种冠脉支架集采前（2019—2020年）费用中位数为41559元,集采初期（2021—2022年）降至28988元,集采长期（2023—2024年）进一步下降至25730元,呈持续下降趋势且具有统计学意义（J-T=-38.63,P<0.001）。从长期数据看,冠脉支架集采政策实施后PCI病种费用结构保持基本稳定,耗材费对病种费用的结构变动度贡献率最高为50.00%。药品费与病种费用关联度最高为0.825。结论: 冠脉支架集采政策对降低PCI病种费用具有持续效应,对改善“看病贵”、提高医疗服务收入占比等医改目标有积极意义,但医疗服务收入占比的提升主要依赖于耗材费下降推动。建议利用集采带来的“腾笼换鸟”契机,及时推进医疗服务价格调整改革,并按照技术难度及风险情况科学制定病种付费标准,避免创新技术在临床应用中受到限制。
医药经纬
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  药价监测中智能化测算中成药日均用量的探索——以深圳药品交易平台为例

  卓绮雯, 孙涛, 周江, 李晓彤, 刘淑佳

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 106-118. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.013

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  目的: 探讨在药品价格监测工作中智能化提取和测算中成药日均用量的方法及应用,为提升药品价格监测的精细化水平和科学性提供关键数据支持。方法: 以深圳药品交易平台运用人工智能（AI）技术提取中成药日均用量为实践案例,针对中成药剂型复杂、说明书文本多场景描述及日均用量传统人工提取困难等难题,平台基于DeepSeek开源框架大语言模型,构建了融合自然语言处理（NLP）、规则引擎与双重异常检测算法的智能系统。通过NLP精准提取药品说明书中的剂量、频次和单位信息,结合规则引擎实现多场景分割与精准日均用量计算,并利用双重异常检测算法反向校验并修正数据。结果: 实践表明,该智能系统对1.2万条中成药用法用量数据的日均用量提取正确率达95.51%,双重异常检测算法的F1值达0.9413,说明系统具有良好的中成药用法用量语言处理和自我异常检测等综合能力,提取效率较传统人工提升12倍,且通过轻量化本地部署,保障了数据安全。结论: 研究验证了AI技术在计算中成药差比价、识别隐性价格操纵、支撑药品价格动态监测及编制中成药价格指数上可实操的技术路径,为整个行业的智能化、规范化发展做了初步尝试和探索。
国际（地区）比较
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  欧盟统一卫生技术评估对我国药品价值评估的启示

  赵明月, 韩雨倍, 赵昱涵, 王水潮, 方宇

  中国医疗保险. 2025, 0(8): 119-127. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.8.014

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  本文剖析欧盟统一卫生技术评估（HTA）制度并借鉴其先进经验,旨在为我国药品价值评估决策提供参考。首先,介绍欧盟HTA法规及内容,分析实施主体,指出关键机构为卫生技术评估协调小组（HTACG）及其亚组（SG）。其次,深入剖析欧盟《卫生技术评估条例》（HTAR）核心内容——联合临床评估（JCA）与联合科学咨询（JSC）。JCA使用人群、干预、对照和结局（PICO）作为核心方法学的多层次评估工具,并以PICO量化临床疗效、分层呈现安全性、三维评估效度作为主要评估内容;JSC则为开发者提供证据与指导,同步制定符合监管与HTA双重标准的证据方案,促进医疗技术创新。最终,提出完善我国HTA的启示,包括创新药临床价值评估的专业与精细化、构建多适应症导向的多PICO并行评估框架、推动数据基础建设与数据共享、构建沟通咨询平台与机制、探索多元主体参与机制。