2025年, 第0卷, 第4期　
刊出日期：2025-04-20

  

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观察思考
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  “1+3+N”多层次医疗保障体系协同发展研究——基于待遇给付视角

  胡宏伟, 刘堂森

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.001

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  “1+3+N”多层次医疗保障体系协同发展是提升医疗保障待遇水平的重要途径。在厘清多层次医疗保障体系待遇给付次序的形成路径后发现,给付次序的优化根本上依赖于基本医保“三重保障”和“其他保障力量”各层次错位协同发展,实现“目标协同、功能错位、内容互补”的目标。具体而言,“三重保障”要以制度整合为方向,持续推进医保筹资机制和支付方式改革,在“充分的保基本”目标基础上进一步促进健康公平;传统商业健康险要坚持以“多元医疗需求满足”为核心的错位发展,致力于群众差异化医疗需求保障;惠民保和职工互助保障要坚持以“基本医疗费用补偿”为核心的错位发展,弥补基本制度重特大疾病保障不足的缺口。
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  医保行业可信数据空间构建

  程晓斌, 董昊, 肖蒲, 李艳

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 13-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.002

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  医保数据作为推动新质生产力发展的重要动能之一,其价值的充分挖掘将对经济增长产生显著推动作用。当前,医保行业着力于加强数据治理促进数据要素化、构建安全可信的数据流通机制、推动医保数据与人工智能等新技术的深度融合等工作,以推动产业深度转型升级。本文以医保行业可信数据空间构建为例,介绍了如何在全面数据监管的基础上,以应用场景为导向建立开放可监管的数据流通体系,合规挖掘医疗健康数据价值。预计该数据空间构建可有效提升医疗保障的治理水平,还将为医疗健康产业的发展提供新的机遇,为我国构建新发展格局注入更多动能。
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  辅助生殖技术纳入医保的实践与思考

  贾溜溜, 胡琳琳, 肖丹妮

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 23-29. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.003

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  近年来,我国的生育率持续走低,为顺应积极的生育政策、减轻不孕不育人群接受医疗服务的经济负担,全国范围内正在加速推进辅助生殖技术纳入医保。本研究参考典型国家将辅助生殖技术纳入医保的政策实践,分析了我国辅助生殖技术纳入医保政策的实施现状,发现我国政策运行已取得显著进展,但医保政策支持辅助生殖的有效性和可持续性尚存在一定挑战。在政策设计和执行过程中,还需动态优化辅助生殖的医保制度设计、逐步扩展辅助生殖领域的医保支付范围、加强宏观规划和管理,以促进辅助生殖技术公平可及,从而进一步提高辅助生殖技术纳入医保政策的有效性和可持续性。
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  流动人口常住地参保门槛的政策分析及问题研究

  彭博, 张小娟, 李亚子, 李建, 姚建红

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 30-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.004

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  目的: 本研究对典型城市流动人口常住地城乡居民医保参保门槛的相关政策进行文本梳理与分析,对比不同城市政策差异和创新举措,为参保政策的完善提供建议。方法: 在全国范围内选取89个城市,检索各城市及其所在省份发布的2025年城乡居民医保参保政策文件,采用内容分析法对政策文本进行内容提取和统计分析。结果: 大多数被调查城市已放开流动人口常住地参保的户籍限制,流动人口持居住证可参加城乡居民医保。个别大型或超大型城市对流动人口常住地参保仍存在户籍限制或其他参保门槛,且主要集中于部分随迁儿童和随迁配偶。结论: 在存在参保门槛的大型或超大型城市,建议以外地户籍的中小学生、学龄前儿童为突破口,逐步扩展到外地户籍的随迁配偶,有序推进流动人口常住地城乡居民参保政策的落地。
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  医保省级统筹驱动因素分析——基于地理加权回归模型

  张家豪, 张秀梅, 王思冉, 张茜, 帅晓娟, 温红娟, 时涛

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 38-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.005

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  目的: 基于基本医疗保险省级统筹“六统一”原则,评估省级统筹发展现状及其驱动因素,为推进省级统筹提供理论支持。方法: 首先从公平性、可持续性、稳健性和统一性四个维度构建“基本医疗保险省级统筹发展评价指标体系”,计算各省份发展水平总指数及各维度指数;然后借助泰尔指数测度各区域水平差异,借助空间自相关分析空间集聚性和异质性格局;最后构建地理加权回归模型分析其驱动因素。结果: 各省份省级统筹的推进程度及发展水平存在显著差异,总指数在地域上表现为由东向西递减的趋势,在地理空间上呈现随机分布格局;经济水平、政策因素、医疗资源、教育投入对推动省级统筹的影响显著。结论: 完善筹资机制、强化统筹协调、强化制度衔接、优化资源配置、加强人才培养,能有效推动基本医保省级统筹的进程,实现医保制度的公平性、持续性、稳健性和统一性,更好地保障人民群众的健康权益。
专题分析
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  完善长期护理保险筹资机制的政策选择

  房连泉

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 48-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.006

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  我国长期护理保险（以下简称“长护险”）制度试点自2016年启动,在筹资机制建设上各地仍处于探索之中,相关政策有待完善。基于德国、日本和韩国等国家的历史经验和国内试点城市的前期实践,本文探讨了我国长护险筹资机制建设的关键问题,认为长护险应作为独立的社会保险险种,采取参保主体缴费模式,建立多方共担筹资渠道,在参保覆盖面上实施渐进式推进策略,并引入财务精算机制,保障长护险可持续发展。
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  长期护理服务质量评价——基于A市的实证研究

  崔仕臣, 刘泱汝

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 54-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.007

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  我国现有对长期护理服务质量评价的理论研究和实证研究严重不足。为丰富相关研究,本文基于OECD的长期护理服务质量评价框架,对A市长期护理服务质量开展实证评价。研究发现：总体来看,机构护理服务质量高于居家护理服务质量。在有效性和安全性维度,居家护理服务的褥疮发生率和跌倒率高于机构护理服务。在以病人为中心和反应性维度,居家护理服务的生活控制力提高率、响应速度提高率、社交活动增多率、可支配时间增多率、生活环境变好率、感受支持增多率等指标均低于机构护理服务。为此,政府需采取多种措施,进一步提高居家护理服务质量,提升居家护理专业化水平,以弥补家庭照护短板,制定全国性的长期护理服务质量评价框架,从而实现长期护理服务质量的持续提高。
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  医养结合机构中长护险与医保待遇政策衔接问题研究——以晋江市为例

  李长乐, 陈清漂, 魏耀, 康莉莉, 陈旻

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 61-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.008

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  目的: 理清长期护理保险（以下简称“长护险”）与基本医疗保险待遇（以下简称“医保待遇”）政策界限,探讨医养结合机构中长护险与医保待遇政策衔接的必要性和可能性。方法: 检索、梳理相关文献,以晋江为研究对象,调研代表性医养结合机构,分析其长护险与医保待遇政策衔接产生的问题。结果与建议: 在实践中,“无陪护”病房服务通过财政、医保、患者三方共担的支付方式,为医养结合机构基础生活照料服务的补偿提供了新的可能性。建议医保部门试行在居民医保参保人普通门诊报销超过封顶线后,为其提供长期医疗护理服务包,以减轻参保人经济负担。
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  医用耗材价格监测与趋势分析——以南宁市为例

  马俊辉, 石菊, 王小倩, 黄时毅

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 68-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.009

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  目的: 探索医用耗材价格监测的科学路径,通过编制价格指数监测价格变化,弥补相关理论研究不足,为完善医药价格治理体系提供实践参考。方法: 基于南宁市2022年1月至2023年9月的医保报销数据,构建月度医用耗材链式费氏价格指数,从整体情况、耗材级别以及销售渠道维度分析耗材价格的变化趋势和原因。结果: 监测期内医用耗材价格呈现持续下降趋势,平均降幅达15.2%。全自费耗材受高值医用耗材集采影响大,驱动了整体价格下降。市场主体性质差异导致价格分化,药店渠道价格在波动中上涨,医疗机构渠道价格稳定下降,非营利性医疗机构降幅显著大于营利性医疗机构。此外,高级别医疗机构降幅大于低级别医疗机构。建议：持续深化医用耗材监测工作,发挥价格监测对医疗服务改革的支撑作用,实施分级分类价格监测策略,纳入营利性医疗机构、零售药店等多元市场主体,构建全产业监测协同机制。
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  异地就医医保基金协同监管机制研究

  张子健

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 75-81. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.010

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  随着我国经济社会的快速发展,人口流动日益频繁,异地就医规模不断扩大,医疗保障事业发展面临异地就医监管难的新挑战。在异地就医中,医保基金监管涉及不同地区以及多个部门,迫切需要形成有效的协同监管合力。健全医保基金协同监管机制,是破解异地就医监管难的有效手段。本文基于协同治理理论、委托代理理论、信息共享理论,深入剖析当前异地就医中医保基金协同监管的困境,提出建立健全医保基金协同监管机制的具体建议。
医疗视点
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  公立医院医保从业人员职业认同现状及其影响因素——以广西为例

  周颖, 陈凤磊, 钱静, 赵越, 宾能海, 梁冰

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 82-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.011

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  目的: 以广西为例,探究公立医院医保从业人员职业认同现状,并分析其影响因素,为医院建设医保人才队伍提供参考。方法: 针对广西各公立医院的在职医保从业人员开展问卷调查,采用Excel 2010和SPSS 25.0软件分析从业人员职业认同现状,通过结构方程模型分析其影响因素。结果: 本研究共回收有效问卷390份,研究结果显示,年龄≥50岁的群体职业认同度最高（F=4.629,P=0.003）;男性职业认同度显著高于女性（t=4.094,P=0.044）;学历层次越高则职业认同度越高（F=25.151,P<0.001）;中、高级职称者的职业认同度高于初级和无职称者（F=6.249,P<0.001）,市级医院从业人员的职业认可度高于省级和县级医院（F=6.741,P<0.001）。影响因素分析结果提示,收入满意度、工作熟悉程度和学历是对职业认同度影响最大的前三位因素（P<0.05）。结论: 广西公立医院医保从业人员的职业认同度处于中等水平,建议进一步深化薪酬分配制度改革,确保收入与工作强度成正比,同时鼓励在职人员继续深造提高学历,以此提升公立医院医保从业人员的职业认同度。
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  按病种分值付费下医疗机构医保结算支付率影响因素研究——基于市域的实证分析

  江宽列, 张涛, 路伟, 刘嘉祺, 李璐, 刘静

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 90-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.012

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  目的: 分析DIP支付方式改革下医疗机构医保结算支付率现状及其影响因素,为完善DIP支付政策、促进医疗机构优化内部运营及合理补偿提供依据。方法: 基于2024年1—3月G市158家医疗机构DIP结算数据,运用多元线性回归分析医保结算支付率的影响因素。结果: 实证结果显示,住院费用越低、住院天数越短,医保结算支付率越高（P<0.05）;三级医疗机构及核心病种医保结算支付率显著偏低（P<0.05）;职工医保相较居民医保、非保守治疗相较保守治疗的医保结算支付率更高（P<0.05）。结论: 医保机构可进一步优化支付政策设计,动态调整病种分值,完善特例单议机制,增强支付公平性与科学性,同时,完善居民医保基金筹资、待遇标准的动态调整机制,保障基金长期稳定运行;医疗机构应实行精细化管理,优化成本核算,加强内部监督管理,提升对DIP支付方式改革的适应能力。
医药经纬
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  基于中截留量膜技术的延展性血液透析治疗终末期肾病患者的最小成本分析

  孙辉, 王海银

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 96-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.013

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  目的: 比较在中国终末期肾病（End-Stage Kidney Disease, ESKD）患者中应用基于中截留量膜技术的延展性血液透析（Expanded Hemodialysis, HDx）与血液透析滤过（Hemodiafiltration, HDF）的经济性,为临床及政策决策提供参考依据。方法: 从医疗卫生体系视角构建不良事件决策树模型,应用最小成本分析法对比1年中每周1次HDx与HDF的治疗成本,并对关键参数进行敏感性分析。结果: 在14个透析器可单独收费省份的现行价格体系下,当中截留量透析器定价在278.00元/支以下时,HDx较HDF每人每年平均节约5674.51元。敏感性分析显示医疗服务价格、中截留量透析器和血液滤过器价格对结果影响较显著。结论: HDx相比HDF可能具备经济性优势。本研究结果可为ESKD患者治疗方案的选择提供药物经济学证据参考,同时也为卫生资源的优化与高效配置提供依据。
商保天地
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  普惠型补充医疗保险参与罕见病保障的指数评估——基于公私合作视角

  易沛, 金靖宇, 马颖颖, 杨绿裳

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 104-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.014

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  普惠型补充医疗保险（以下简称“普惠险”）已逐渐成为罕见病领域多层次医疗保障的重要力量。本文构建指标评价体系,评估32款代表性普惠险产品的公私合作模式和罕见病保障指数,通过对比分析,探究公私合作模式对普惠险参与罕见病保障的影响。研究发现,大部分政府主导型普惠险产品的罕见病保障水平较高,而大部分政府推动型普惠险产品的罕见病保障水平相对较低。政府主导型产品罕见病保障指数的平均数和最大值均高于政府推动型产品。基于上述分析,本文提出优化普惠险罕见病保障的政策建议：加强政府与市场协同治理,推动普惠险参与健康管理,强化普惠险产品监管,推动数据共享与技术赋能。
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  “共富区”建设背景下普惠式健康险发展路径研究——以天一甬宁保为例

  赵静

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 113-119. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.015

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  目的: 研究普惠式健康险实现可持续发展的困难与对策。方法: 在“共富区”建设背景下,以宁波市为例,深入分析天一甬宁保的产品特点、面临挑战与存在问题,提出未来发展的建议。结果: 及结论：当前,天一甬宁保面临的主要挑战是“逆向选择”风险大、产品吸引力不足。具体问题包括赔付规则复杂、产品定位不明、激励机制缺失、支付效率不高以及政企责任不清。建议: 天一甬宁保应在发挥普惠功能的同时,回归一定的市场属性,通过实施产品责任分级、优化赔付规则、健全激励措施、创新支付方式、合理划分政企责任、优化风险管控机制等措施,有效提升产品吸引力。
国际（地区）比较
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  系统思维与多元协同：欧盟医疗服务体系高质量发展的启示

  范婧, 王乾呈, 李钇晓

  中国医疗保险. 2025, 0(4): 120-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.4.016

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  在人口结构转型与深化贯彻健康中国战略的背景下,构建高质量医疗服务体系至关重要。本文基于系统思维解析欧盟医疗服务体系协同治理实践逻辑,运用必要条件分析法和模糊集定性比较分析法,对欧盟35国医疗体系核心要素进行解构。研究发现,医疗服务结果是基础,通过临床质量标准化与资源调配精准化筑牢效能底线;协同路径主要呈现三种模式：市场—政府耦合型、社会组织赋能型、政府引导整合型。研究进一步揭示了非高绩效体系生成的典型路径并凸显协同缺位困境,为中国医疗服务体系改革提供重要启示,同时为实现从“治疗为中心”向“健康为中心”体系转型提供实践路径参考。