2023年, 第0卷, 第7期　
刊出日期：2023-07-20

  

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深度聚焦
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  健全稳健可持续筹资运行机制的思考

  张立强, 朱铭, 李响, 武泽鑫, 娄洪

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 5-13. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.001

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  医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,而稳健可持续的筹资运行机制是医保制度健康运行和可持续发展的基本保证。当前,在健康需求日益增加、老龄化形势严峻、经济增速放缓、医药技术创新发展带来医疗费用增长的形势下,健全稳健可持续的筹资运行机制尤为重要。本文首先阐释医保基金筹资运行机制的概念内涵、基本特征;其次,客观分析我国基本医保基金运行现状、面临形势及存在问题和挑战;第三,围绕如何优化筹资运行机制提出对策建议;最后,对未来要建立的筹资运行机制进行展望。
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  不同人群基本医保参保情况分析——基于多源数据库研究

  张蕊

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 14-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.002

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  当前,全国基本医疗保险参保率稳定在95%左右,覆盖面不断扩大,保障水平稳步提高,但仍有部分人群未参加基本医疗保险。本文通过6个公开数据库,分析2018年—2021年抽样调查人群的参保数据,利用描述性统计分析方法探究不同群体基本医疗保险参保特征,总结影响基本医疗保险参保率的具体因素。本研究从职业因素、健康因素、制度因素和个人因素等角度对群众参保率的影响因素进行分析,提出强化部门协同和信息共享、优化参保缴费方式、提高参保群体的获得感、纠正群众对医保的认知偏差等建议。
观察思考
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  DRG/DIP付费下开展中医优势病种的政策思考

  宋桂杭, 刘志新, 杨仁前

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 23-29. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.003

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  在DRG/DIP政策框架范围内,探索中医药按病种支付的范围、标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展,是建立支付方式改革协同推进机制的重要任务。本文对DRG/DIP支付方式改革背景下开展中医优势病种医保支付的必要性、中医优势病种的概念与遴选标准等进行讨论分析,并提出相应建议,以期为中医优势病种医保支付的开展提供借鉴。
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  基于组合赋权法的医疗保障监控指标体系研究

  张慧, 李雪竹, 谢培轩, 陈晓洁

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 30-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.004

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  目的: 构建医疗保障监控指标体系,为评估医保智能监控示范点相关政策的落实效果提供参考。方法: 通过专题调研,初步构建医疗保障监控指标体系;采用组合赋权法,邀请医保、医疗、医药等相关领域的5位专家,通过层次分析法和序关系分析法（G1法）进行主观赋权;收集30个医疗保障智能监控示范点各指标的客观数据,通过熵权法和均方差法进行客观赋权;综合主观赋权的权重和客观赋权的权重,计算得到医疗保障监控指标体系各项指标的组合赋权权重,完成医疗保障监控指标体系的建立。根据建立的医疗保障监控指标体系、指标权重,以及各个示范点报告的各指标客观数据,对各个示范点的职工、居民医疗保障监控质量进行综合评分。结果: 通过组合赋权法,最终确定由5个一级指标、17个二级指标以及56个三级指标构建的医疗保障监控指标体系并赋权重。根据本研究建立的医疗保障监控指标体系、各指标权重,以及30个医疗保障智能监控示范点报告的各指标客观数据,评价了30个医疗保障智能监控示范点的医疗保障监控质量。结论: 本研究在医疗保障基金监管领域首次使用组合赋权法构建医疗保障监控指标体系,并获得其中各项指标的具体权重,为医疗保障智能监控示范点城市相关政策的落实效果提供了有效的评价工具,对于建设和完善医保基金监管体系具有积极意义。
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  基于扎根理论的我国分级诊疗政策执行偏差归因分析

  陈清华, 刘春雪, 邵英杰, 吴海波

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 41-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.005

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  目的: 探究我国分级诊疗政策执行偏差的关键原因并建立归因模型,为完善我国分级诊疗制度体系提供政策建议。方法: 以程序化扎根理论为基础,借助NVivo12软件对纳入的47篇文献内容进行分析,初步提取影响我国分级诊疗政策实施效果的因素。结果: 经过编码分析,最终得到有效数据单元294个,初始概念47个,副范畴18个,主范畴4个,核心范畴1个。结论: 分级诊疗是涉及问题识别和过程解读的复杂难题,其执行偏差是多因素共同作用的结果,可概括为四条归因路径,即目标群体复杂性归因、政策主体局限性归因、保障机制非完善性归因、政策环境特殊性归因。
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  长期护理保险如何为中度失能老人提供保障——基于Barthel指数分析

  李雅诗, 原彰

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 48-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.006

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  目的: 基于长期护理保险试点扩大和实施进程不断深化的背景,探索为中度失能人员提供长期护理服务的有效路径。方法: 借助中国健康与养老追踪调查2018年数据,使用Barthel指数评估老人失能情况。结果: （1）我国60岁以上老人中度失能率约为2.12%-2.95%,根据第七次人口普查数据测算,60岁以上中度失能老人约为559.7万人—778.8万人;（2）中度失能老人进食、穿衣、大小便控制、如厕、上下床等日常生活活动能力评分较高,洗澡、上下楼、平地行走等项目得分较低,在商店购买物品、做饭、做家务、洗澡这几项活动上有人帮助的比例分别是70.5%、69.5%、67%、68.1%;（3）大口径计算的中度失能老人慢病率约为29.4%,住院率为39%,CES-D抑郁评分15.027,存在中、重度抑郁情况。结论: 建议逐步把中度失能老人纳入长期护理保险保障范围,通过政策引导中度失能老人选择经济上可负担性更高的居家护理服务。
实践调查
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  长期护理保险对中老年健康满意度的影响——基于中国健康与养老追踪调查数据

  杨鑫, 罗霞

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 54-62. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.007

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  在我国老龄化程度不断加深的背景下,长期护理保险是积极应对失能老人护理需求的关键措施之一。本文基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据库,采用倾向得分匹配双重差分法（PSM-DID）研究长期护理保险对我国中老年健康满意度的影响。研究表明,受长期护理保险政策实施的影响,中老年健康满意度显著提升了8.2%（P<0.01）;通过控制协变量及固定效应进行倾向得分匹配后,政策实施效应为7.5%（P<0.01）,在一系列稳健性检验后仍得到证实;通过异质性分析发现,该政策效应在年龄、居住地、子女关照程度层面存在丰富的异质性,长期护理保险对农村、中低龄及子女几乎不关照的中老年健康满意度产生显著正向影响。本文研究结论对加快我国长期护理保险试点城市扩面和提升制度保障的公平性等具有一定借鉴意义。
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  佛山市多层次医疗保障体系研究——以苯丙酮尿症为例

  马路宁, 余明洁, 靳娟, 林楚芝, 向国春

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 63-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.008

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  目的: 了解佛山市苯丙酮尿症（phenylketonuria）患者医疗保障及疾病负担情况,探讨建立完善佛山市苯丙酮尿症多层次医疗保障体系的具体路径。方法: 通过政策文献研究、问卷调查、专题访谈、数据收集和比较分析等方法,总结国内外相关经验,全面了解佛山市苯丙酮尿症实际保障情况,模拟测算提升苯丙酮尿症患者保障水平后医保基金可负担情况。结果: 佛山市苯丙酮尿症患者疾病负担较重,其特医食品可及性较低;提高特医食品保障水平,对作为主要保障来源的佛山市妇幼保健院新筛专项基金影响较大,保障可持续性不足;将特医食品纳入普惠型商业补充医疗保险保障范围,补充医疗保险基金可承受;将苯丙酮尿症纳入门诊特定病种保障范围,基本医疗保险基金可承受。结论: 可以将治疗苯丙酮尿症的特医食品纳入普惠型商业补充医疗保险保障范围,将苯丙酮尿症纳入基本医疗保险门诊特殊病种管理,适当放宽苯丙酮尿症医疗救助认定条件;加强多部门合作,充分发挥慈善捐赠和社会救助保障作用,建立苯丙酮尿症多层次保障体系,提高佛山市苯丙酮尿症患者的保障水平。
医疗视点
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  DRG对住院患者费用的影响——以河南省开封市某三级医院为例

  曾豪, 方源, 李谦, 赵杨, 张婷, 张鹏

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 74-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.009

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  目的: 本研究拟分析河南省开封市DRG付费对该地区患者住院费用的影响,进一步验证经济欠发达地区DRG付费对住院费用的降低效应。方法: 选取2019年—2022年开封市某三级医院住院医保患者208347人,通过广义线性回归分析DRG付费对各项住院费用和住院天数的影响,并采用分层分析探索DRG付费实施效应在不同性别、年龄、医保类型、是否进行手术的患者间的差异。结果: DRG付费实施后,患者住院费用、自付费用和住院天数分别显著下降13.3%、21.2%和14.8%（P<0.05）。分层分析显示,DRG付费对住院费用的降低效应在不同亚组患者中都有体现。此外,DRG付费对男性、≥40岁和手术患者的各项住院费用的降低效应显著高于女性、<40岁和非手术患者（所有P_交互<0.05）。结论: 开封市DRG付费改革效果显著,医疗机构应积极调整管理方式,医保部门需继续优化DRG实施方案,共同推进DRG支付方式改革。
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  DRG付费下BP神经网络在医保患者住院费用研究中的应用——以四川省攀枝花市某三甲医院为例

  吴学智, 黄先彤

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 80-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.010

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  目的: 通过对实施DRG付费后四川省攀枝花市某三甲医院医保患者住院费用的主要影响因素进行分析,为医院合理控制住院费用增长、降低亏损风险,以及医保部门制定DRG付费标准提供决策依据。方法: 研究对象为该院2021年纳入DRG付费的全部医保住院患者,收集其病案首页信息,采用BP神经网络建模,并与多元线性回归结果对比,分析医保患者住院费用的影响因素。结果: BP神经网络模型和多元线性回归模型均能较好地拟合数据。模型结果显示,住院天数、转科、输血和手术是影响DRG付费下医保患者住院费用的主要因素。结论: BP神经网络模型应用于住院费用影响因素的研究取得较好效果,具有很好的现实意义。针对住院费用的主要影响因素,医院应采取措施合理控费,降低DRG付费下可能出现的亏损风险,医保部门应适当考虑将影响因素纳入DRG进行细分组,使DRG付费更加科学合理。
管理平台
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  浙江省城乡居民医保门诊慢特病待遇保障现况及政策差异分析

  范晓苑, 刘凯捷, 楼英婷, 高奇隆, 董恒进

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 85-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.011

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  目的: 分析浙江省各医保统筹区城乡居民医保的门慢、门特病种政策差异,为进一步完善门诊慢特病保障制度提供参考。方法: 收集并梳理浙江省11个医保统筹区城乡居民医保门慢、门特病种相关的医保政策,从病种目录、报销水平、备案及报销模式等角度进行比较分析。结论: 研究发现,当前浙江省慢特病种区域间政策差异明显,造成区域间的公平性差异,增加了医保统筹管理的难度。建议: 建立完善全省统一的门诊慢特病种目录;确定公平合理的门诊慢特病种报销待遇水平,缩小区域间差距;优化门诊慢特病种备案与报销流程;做好新旧政策衔接工作,加强政策宣传。
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  盘锦市长期护理保险待遇给付问题研究

  栗慧滋, 张颖

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 91-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.012

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  盘锦市作为国家长期护理保险试点城市,积极构建符合地方实际情况的长期护理保险制度及运行机制,不断完善长期护理保险待遇给付标准。本文在对盘锦市长期护理保险待遇给付政策进行研究的基础上,剖析其待遇给付存在的问题,提出逐步扩大待遇给付范围、合理调整失能评估标准、注重护理专业人才培养、适度增加待遇给付内容等建议,以期为辽宁省建立并完善长期护理保险制度提供参考。
医药经纬
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  基于救援规则的罕见病用药评价指标初探

  郭小会, 袁雪丹

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 97-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.013

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  目的: 从生命健康权的角度出发,基于救援规则和国内外经验,提出新的罕见病用药评价指标。方法: 利用文献研究法、比较分析法系统梳理国内外有关生命健康权、卫生技术评估、罕见病用药医疗保障经验的文献,提出理论依据并提炼合适的指标。结果: 基于救援规则提出考虑生命健康权的20个罕见病用药评价指标,为罕见病用药的公平性考量提供新维度。结论: 为提高罕见病药品可及性,有必要设立一些特殊的评估标准。本文基于救援规则,提出一系列考虑生命健康权的罕见病用药评价指标,为提高我国罕见病保障水平提供新视角。
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  罕见病医疗保障机制研究：以血友病为例

  李常印, 殷玉如

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 104-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.014

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  罕见病医疗保障机制的完善是中国特色多层次医疗保障体系高质量发展的重要组成部分。本文以血友病患者及其医疗保障情况作为研究对象,通过实地调查、个案访谈等研究方法,探讨罕见病患者治疗情况、用药方式、医疗机构选择和基本医保参保状况等。同时,综合分析我国血友病患者的医疗保障政策,包括国家医保药品目录准入情况、城乡居民大病保险制度、重特大疾病医疗保险和救助制度,以及地方血友病医疗保障政策等。基于这些分析,本文提出支持罕见病用药创新发展、完善医保药品目录准入机制、建立健全罕见病保障体系,以及加强罕见病诊疗能力建设的政策建议,以此推动罕见病医疗保障机制的完善。
商保天地
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  我国商业健康保险参保对家庭贫困发生率的影响及其异质性研究

  李建国, 林玲

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 111-119. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.015

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  目的: 分析我国商业健康保险参保对家庭贫困发生率的影响及其异质性。方法: 利用2018年CHARLS数据,通过Logistic和PSM模型进行分析。结果: 商业健康保险参保可使家庭绝对和相对贫困发生率分别降低6.2和8.9个百分点。运用PSM控制样本选择性偏误后,家庭绝对和相对贫困发生率显著降低7.4和8.8个百分点。商业健康保险参保可使农村家庭组、老年家庭组、健康一般家庭组绝对贫困发生率分别下降8.2、13.3、8.9个百分点,相对贫困发生率分别下降12.0、15.6、12.7个百分点,可使得健康较差家庭组绝对贫困发生率显著下降16.1个百分点,对其他样本组影响不显著。结论: 我国商业健康保险覆盖率较低,商业健康保险参保能够显著降低家庭贫困发生率,研究结果具有稳健性。商业健康保险参保对家庭贫困发生率的影响存在城乡家庭组、不同年龄家庭组和不同自评健康家庭组差异,具有很强的异质性。建议: 扩大商业健康保险覆盖面,加强对农村地区、老年家庭、户主自评健康状况较差家庭的商业健康保险参保支持力度,更大发挥商业健康保险的反贫困功能。
国际（地区）比较
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  韩国国民健康保险的政策设计与价值取向探究

  陈诚诚, 袁嘉林, 刘照彩

  中国医疗保险. 2023, 0(7): 120-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.7.016

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  韩国国民健康保险自制度整合后,制度的公平性价值取向得到显著提升。在此之后,韩国国民健康保险改革无论是在缴费方法还是在待遇给付设计上始终坚持公平性的价值取向。在缴费方法上,由于居民收入差距较大、职工群体缴费负担整体偏低,改革致力于设计更加科学的缴费方法,使得职工和居民两类参保群体缴费负担更加公平。在待遇制度设计上,虽然制度改革目标是实现“国民医疗费用支出无负担”,但从制度整体表现来看,在四项重症疾病、灾难性医疗费用支出方面,韩国国民健康保险的保障水平处于OECD国家上游。在待遇给付方面,韩国国民健康保险对于居民群体,尤其是低收入居民群体的保障水平更高。基于此,本研究对韩国国民健康保险的制度设计、改革措施以及制度表现进行探究,分析其公平性问题,以期为推动实现我国基本医疗保障事业高质量发展的政策目标提供借鉴。