2023年, 第0卷, 第6期　
刊出日期：2023-06-20

  

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学术前沿
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  完善公平适度待遇保障机制的思考

  刘晓征, 郭昕, 娄洪

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 4-8. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.001

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  目的: 阐述公平适度待遇保障的内涵,分析实现公平适度待遇保障对完善中国特色社会保障制度的重大意义及面临的挑战,提出完善公平适度待遇保障机制的思路与举措。方法: 基于社会保障制度基础理论,结合中国式现代化发展要求,在医保制度改革总体框架下进行系统分析。结论: 公平和适度是待遇保障机制的科学抉择,两者既相互关联又各有所指。公平适度的待遇保障是新时代医保制度的特征,对推动医保高质量发展、促进共同富裕、实现中国式现代化具有重要意义。实现待遇保障公平适度面临着外部客观环境变化、医保发展不平衡不充分等现实挑战。建议：基于当前经济社会发展阶段,扎实推进既有改革政策落地,提升待遇保障的质量;未来在条件成熟的情况下,探索在更大范围内的调剂平衡。
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  多层次医疗保障体系的协同治理之道

  朱铭来, 周佳卉

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 9-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.002

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  多层次医疗保障体系是随着我国医疗保障制度的改革完善逐步建构形成的,这一过程同时也映射出政府与市场关系的不断调整,政府公共服务能力的逐步提升。结合多层次医疗保障体系制度变迁与学界观点,本文将多层次医疗保障体系分为托底层、基础层、补充层、拓展层和公益层。根据协同治理理论构建三维分析框架,从治理主体、协同关系和治理工具探寻多层次医疗保障的治理之道。多元主体参与拓宽了协同治理的宽度,政府嵌入和引导是必要的,各主体协同关系反映治理的深度,平衡稳定的协同治理关系需要充分考虑各方利益诉求。治理工具上更多运用激励性、沟通性、契约性等混合工具,重视程序性治理工具的作用,把握好治理力度,逐渐规范协同治理过程。
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  中医类医疗服务价格省域差异测算方法研究

  李娜, 蒋婷, 高一瑞, 祁鹏, 郭丹, 赵曦萌, 任今今, 蒋昌松

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 20-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.003

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  目的: 分析我国省域间中医类医疗服务价格差异水平。方法: 微观上,单个项目价格水平采用描述性统计分析方法;宏观上,省域总体价格水平引入绝对价格差异评分和相对价格差异评分。结果: 84%的中医类项目价格在省域间变异系数小于0.7;75%的省份相对价格水平与省域价区差异1个等次以内。结论: 中医类医疗服务价格在各个省份间的差异程度总体可控,但部分价格差异很大的项目、与价区严重不匹配的省份亟待动态调价。
深度聚焦
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  基于垂直公平的职工医保省级统筹实施路径研究

  付海龙, 陈雯雯, 王群

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 26-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.004

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  我国推进基本医疗保险省级统筹,需要结合各省实际寻找切实可行的路径。本研究在分析部分省份实施路径的基础上,提出存在水平公平和垂直公平两种省级统筹模式。选取一个具有代表性的省份,以职工医保为研究对象,通过现状调查、政策梳理、数据分析以及评估论证,对两种模式进行对比分析后,认为相对水平公平,基于垂直公平的省级统筹模式更适合地市间差异较大的省份。本研究重点探讨基于垂直公平的省级统筹实现路径,深入系统地介绍了调剂金提取和分配办法以及相关要素,并提出实施过程中可能遇到的问题以及相关对策和建议,供各地参考借鉴。
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  基本医保省级统筹风险调剂机制研究—基于结构性风险与管理风险相分离视角

  朱凤梅, 贺方兴

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 32-38. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.005

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  目前,我国基本医保省级统筹不管是“统收统支”还是“调剂金”制度,都需要厘清“结构性风险”与“管理风险”之间的关系。本文在借鉴国际经验基础上,提出构建适合我国实际情况的省级统筹风险调剂方案,一是利用参保患者的年龄、性别、健康状况等特征分离出“结构性风险”;二是建立标准化风险支出模型,给出各统筹区基于结构性风险调剂后的“标准”基金支出公式,以分离出“管理风险”。在此基础上,本研究利用X样本省2013年—2019年医保结算数据,对上述过程进行论证,发现方案具有可操作性和可行性。建议各地在推进省级统筹的过程中,考虑将基金支出的结构性风险与管理风险相分离,统筹结构性风险,压实管理风险。同时,兼顾地区实际情况,防范基金逆向分配,保障制度公平。
专题分析
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  长期护理职业技能认证与培养培训体系构建

  赵潇洋, 卢贝贝, 龙杰, 陈振

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 39-46. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.006

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  党的二十大作出建立长期护理保险制度的重要战略部署。针对当前长期护理从业人员供需失衡、结构不合理等问题,亟须加强长护险服务保障制度顶层设计,尽快建立并完善长期护理人员职业技能认证与培养培训体系,从而满足日益增长且多元化的长期护理社会需求,为长期护理保险制度提供配套保障。本文基于我国职业技能等级认证标准的建立机制,结合日本、美国在长期护理人才培养方面的相关经验,从协同创新、分类管理、产教融合三个方面对构建中国特色专业化长期护理职业评价与人才培养体系提供思考。
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  成都市长期护理保险居家护理政策探究

  王黎黎, 王利萍

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 47-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.007

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  成都市为应对长期失能老人规模不断扩大、家庭照护功能逐渐弱化、入住式护理资源压力过大等问题,搭建了以居家护理政策为核心的长期护理保险制度体系,经过几年探索已取得初步成效,但仍存在护理服务质量有待提高、 护理服务可及性不足等问题。本文通过对成都市长期护理保险居家护理政策的分析,探究其存在的问题和不足,提出完善服务项目设计、加强护理人员权益保障、明确基础护理规范标准、细化监督管理规范等建议,进一步完善长期护理 保险居家护理政策。
观察思考
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  DRG亏损病组的精细化管理研究

  任旭, 丁锦希, 李佳明, 李伟

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 53-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.008

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  DRG基于“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制,促使医疗机构形成控制费用的内在动力。在此背景下,长期连续亏损病组会阻碍医疗机构发展积极性,影响患者医疗服务可及性。本文从DRG分组原理出发,对国内外医疗机构普遍亏损病组进行归纳总结与亏损成因分析,以期在DRG付费改革持续推进的同时,为医保精细化管理与医院高质量发展提供参考。
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  DIP支付方式下医院“冲点”行为防控策略分析—以宜昌市为例

  林坤河, 饶娅琦, 彭静, 姚轶凡, 周津, 项莉

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 60-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.009

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  目的: 分析DIP支付方式“冲点”风险和宜昌市DIP改革“冲点”行为防控策略,为其他地区开展DIP支付方式改革提供治理思路。方法: 运用博弈论对DIP支付方式“冲点”风险进行分析,采用双重差分法对2018年—2022年宜昌市与湖北省非试点城市公立医院出院人次数变化情况进行比较,评价宜昌市DIP改革对公立医院“冲点”行为防控成效。结果: 博弈论模型显示DIP改革存在“冲点”风险,有效监管可以防范“冲点”行为。宜昌市公立医院出院人次数在DIP改革后与湖北省非试点城市公立医院相比不存在显著差异。结论: 宜昌市通过有效的智能监管机制和评价处罚机制一定程度遏制了“冲点”行为的产生,建议各地区在开展DIP支付方式改革过程中,应进一步关注并发挥智能监管机制和评价处罚机制的作用。
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  灵活就业人员参加职工医保的政策梳理与若干思考

  王雯, 郭思雨

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 67-71. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.010

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  灵活就业人员参保是实现全民医保目标的关键之一,该群体参加职工医保的比例低,产生了逆向选择、保障不充分、参保地和就医地（常住地）分离等问题。各地围绕个人账户设立、参保门槛设定、缴费和待遇政策等制度要素,探索形成了灵活就业人员参加职工医保的五种模式。建议适当统一各地制度规定,不建立个人账户,对灵活就业人员分类管理,适当降低参保门槛,保护平台企业灵活就业人员参保权益。
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  高倍率病例入组特征及费用灰色关联分析—以安徽省某三级医院为例

  魏唯, 肖启强, 蒋心梅

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 72-76. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.011

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  目的: 分析高倍率病例入组特征及费用结构,为进行有针对性的入组控制提供科学依据。方法: 选取安徽省某三级甲等医院2022年1月—10月1468例高倍率病例进行DRG评价,分析DRG高倍率病组的入组特征及住院费用与各类分项费用的灰色关联度。结果: 高倍率病例住院时长较长,严重并发症/合并症情况较多,病组难易系数较高,临床对DRG认识不足,耗材类与住院总费用关联度最强。结论: 建议试行对点科室包保联动,重点关注高值耗材使用,加强高倍率审核与特病单议。
医疗视点
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  DIP付费模式下妇幼保健机构绩效考核体系构建—以湖北省某妇幼保健院为例

  陈菁, 王海国

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 77-82. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.012

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  本文以湖北省某妇幼保健院为例,介绍DIP付费模式下医院搭建绩效考核体系的过程,主要包括绩效考核的目标、组织分工、绩效核算及绩效考核等内容。研究表明,应结合妇幼保健机构的特点和实际情况构建科学合理的绩效考核体系,更加关注医院的公益性职能,重视信息化建设。同时,应不断优化和调整RBRVS点数和考核指标,提升医院的成本管理能力,以适应医保支付方式改革的要求,提高医务人员积极性。
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  DRG付费改革对脑卒中康复病例住院费用的影响研究—以广西某专科医院为例

  付棉, 康琳, 卢春柳, 杨秀玲, 潘悦, 陆丽娟, 韦新理, 石素妹

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 83-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.013

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  目的: 探索DRG付费改革对脑卒中康复病例住院费用的影响。方法: 对比分析广西壮族自治区南宁市某专科医院DRG付费改革前（2019年—2020年）、改革后（2021年—2022年）脑卒中康复病例的一般情况、住院天数、住院费用、住院费用构成等,探讨DRG付费改革对脑卒中康复病例住院费用的影响。结果: 实施DRG付费改革后,该院脑卒中康复病例的住院天数由28天下降至21天（Z=-18.569,P<0.001）,住院费用中位数由25303.44元下降至22512.44元（Z=- 9.616,P<0.001）,差异有统计学意义。住院费用中,各子类费用均有不同程度的下降,康复类、诊断治疗类、综合服务类住院费用占比上升,药品类、耗材类住院费用占比下降。结论: DRG付费降低了脑卒中康复病例的住院费用,缩短了住院时间,但不适用于脑卒中康复病例。建议医保管理部门积极调研康复病例的需求,并结合当地实际探索应用康复病例床日付费、床日点数付费,医疗机构提高康复治疗的同质性,保障康复患者的有效治疗和医保基金的合理使用。
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  基于主要诊断类别的DRG付费结果研究—以山东省某三级医院为例

  姜良美, 孟凡舜, 黄慧文, 王海龙, 管延鹏, 刘卫东

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 88-92. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.014

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  目的: 分析按照主要诊断类别（MDC）分组的DRG付费结果,为医疗机构优化病种收治结构和医保基金精细化管理提供借鉴。方法: 获取山东省某三级医院2022年纳入DRG付费病例的病案首页、分组结果、医保结算以及DRG付费数据,采取描述性统计分析,对DRG病组按照MDC分组的付费结果进行分析。结果: 2022年该院DRG付费144158例,分布在26个MDC组,病例数前三位分别是MDCR、MDCB和MDCF。平均权重高于理论权重的有14组,占比53.85%;低于理论权重的有12组,占比46.15%。支付率前三位分别是MDCY、MDCR、MDCI （140.56%、124.83%、119.85%）;支付率后三位分别是MDCA、MDCW、MDCO （75.53%、75.92%、78.04%）。病例按照MDC分组在费用分布、权重以及付费结果等方面存在一定差异。结论: 医院收治病种分布与疾病MDC分组的发病率以及学科发展情况有关,分析病种MDC分组可以为医疗机构病种结构调整和医保支付政策优化提供依据。
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  医保基金战略性购买实践中价格联动及动态调整机制研究—以眉山市为例

  王绪, 吴婧文, 肖丽, 肖杰, 张媚, 彭美华, 刘家宇

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 93-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.015

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  为发挥医保基金战略性购买作用,推动医保、医疗、医药协同发展,本文对医保基金战略性购买实践中“预算-价格-支付”联动机制进行分析,以眉山市为例,探究医保基金战略性购买过程中存在的问题,阐述医疗服务定价外生机制的必然性和紧迫性,提出构建以医保基金预算绩效为导向的价格动态调整思路。
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  通辽市城乡居民大病保险制度运行现状分析

  张金丽

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 99-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.016

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  城乡居民大病保险制度的实施在解决城乡居民发生家庭灾难性医疗支出、防止因病致贫因病返贫方面发挥了突出作用。本文通过2017年—2022年内蒙古自治区通辽市城乡居民大病保险运行监测数据,分析城乡居民大病保险制度运行现状、存在问题及原因,并提出相关建议,为推进城乡居民大病保险高质量可持续发展提供参考。
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  门诊共济保障机制下医保基金使用风险识别研究—以北京市某三甲医院为例

  鲁蓓, 王舒瑶, 张丞, 杨小霞, 韦健, 张蓓, 包爽, 袁杨

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 106-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.017

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  随着门诊共济保障机制不断完善,医保基金的覆盖范围和保障水平不断提高,欺诈骗保出现一些新情况,对医保基金安全运行构成威胁和挑战。本文以北京市某三甲医院2017年1月—2022年9月的门诊医保拒付数据为研究对象,运用专家函询、文献查阅、深度访谈等方法,初步构建门诊医保基金使用风险事件库。在此基础上,通过归因分析探讨门诊共济保障机制下欺诈骗保行为的动因,为医保基金精准监管奠定基础。
商保天地
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  普惠型商业医疗保险运营模式与优化路径研究

  杨媛, 王琬

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 113-120. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.018

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  2020年以来,普惠型商业医疗保险产品凭借低门槛、低保费、高保障等优势获得了广泛关注。本文根据政府参与程度差异将普惠型商业医疗保险划分为政府主导型、政府指导型及政府支持型三种模式,结合地方实践对其代表性产品进行系统考察,认为政府介入程度不同的产品在普惠性上存在一定差异。基于此,本文结合我国台湾地区、美国以及新加坡推行普惠型商业医疗保险的经验,进一步提出补齐政策短板、政府积极引导、保险公司精细化运营等建议。
国际（地区）比较
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  日本医保经济性评价指南（2022版）分析与讨论

  张晓路, 张宇, 郭武栋, 王耀羚, 李睿, 张方

  中国医疗保险. 2023, 0(6): 121-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.6.019

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  目的: 梳理日本2022版医保经济性评价指南的相关内容,汲取其中值得我国借鉴的经验,并提出完善建议。方法: 采用比较研究法,对比分析我国现行指南和日本经济性评价指南的差异。结果: 日本医保经济性评价指南（2022版）部分内容值得我国当前医保评价工作参考。结论: 医药经济性评价指南对我国医保事业发展具有重要意义,建议有关部门出台相应指南用于医保评价工作,建立一体化程度更高、协调性更优、专业性更强、更加符合我国国情的中国特色医保评价体系。