2023年, 第0卷, 第5期　
刊出日期：2023-05-20

  

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观察思考
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  按病种分值付费：理论探索与实践思考

  应亚珍

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 4-8. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.001

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  DIP付费方式起源于地方实践,根植于医保基金支付理论,而今在大范围推行,将对医保自身高质量发展、医疗医药供给侧协同发展带来深刻影响。本文基于DIP付费原理及由此形成的一整套支付体系,系统论述DIP的适宜性和有效性。DIP付费的核心特征在于既源于临床实际,基于临床真实世界,反映病种的诊断、操作及资源消耗共性特征,又借助大数据予以必要的校正,并以此主导支付体系的完整构建。在改革实施过程中,要有效避免对于改革阶段性、改革设计初衷、支付本质等方面的认识误区,以确保改革顺利推进,最终取得预期成效。
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  国家高值医用耗材集采的规则和趋势分析

  路云, 谢博扬, 唐璋淳, 郑晓雨, 卜飞雨

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 9-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.002

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  目的: 系统分析国家组织开展的四次（包括三批国采和一批接续）高值医用耗材集中带量采购规则与中选结果,以研判我国高值医用耗材集中带量采购趋势与走向。方法: 通过分析三批国采文件与一批接续文件,从带量比例、分组规则、报价规则、中选规则与分量规则五个方面对比采购规则;并从中选价格与中选企业两个方面分析中选结果,归纳总结出我国高值医用耗材集中带量采购趋势和走向。结果: 根据规则对比可知,四次国采带量比例提升;分组体现“同质同组竞争”;价格组成更为细致;中选规则趋于稳定临床供应;分量规则体现“以量换价”。根据中选结果分析可知,中选降幅收敛于80%;中选价差逐渐缩小至1.5倍以下;国采品种国产占有率稳步提升;国产替代进一步加强;企业中选率逐步提升并稳定在90%;头部企业均中选;产业集中度进一步提升。结论: 结合上述分析与集采现状,归纳出我国高值医用耗材集中带量采购的七个趋势,即采购规则设计更注重于保障市场的稳定性;采购范围不断扩大,品种逐渐无禁区;形成上下联动、协同推进的医药集中带量采购新格局;多项举措配合集采迈向价格综合治理新征程;聚焦低国产化领域,国产替代进程加快;集采正向促进企业创新,实现医药行业高质量方向发展;集采协同“三医联动”推进医药健康发展。
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  耗散结构视域下职工医保系统运行有序性分析

  李林, 熊晓涵

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 16-23. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.003

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  医疗保险制度体系是一个复杂的开放系统,其系统有序运行状况不仅由内部决定,并且也受到外界经济系统作用。本文借鉴耗散结构理论,构建职工医保系统指标体系和熵变模型,对该系统运行的有序性展开实证分析。结果表明,职工医保系统虽未形成负向熵流,但形成了负向非自然内部熵,系统有序性不断增加。同时,也与外界经济环境呈现良好协调发展状态。应进一步加强基金监管,依靠门诊共济、DRG/DIP支付方式改革促进医保基金收支平衡,并建立完善与医疗机构之间的协调机制,以保障职工医保可持续发展。
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  大数据嵌入医疗保障治理的SWOT分析及其策略研究

  张兆阳, 张洁, 赵允伍, 王珩

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 24-29. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.004

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  大数据嵌入医疗保障治理,是新时代推动医保治理创新、提质增效的战略要求。大数据嵌入医疗保障治理在提升医保基金监管效能、助力决策科学化、提高经办服务质量等方面具有明显优势,但也存在多维度数据支撑不足、数据治理体系不完善、复合型人才匮乏等劣势。目前,存在技术风险、相关法律不完善、对大数据过度依赖等挑战,需要综合运用开拓型、扭转型、多元型、防御型等几种策略,充分发挥大数据优势,加大技术投资和研发,建立健全人才培养机制,完善管理制度,防范产生“数据依赖”,推动医疗保障治理现代化。
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  医保省级统筹的现状、问题与建议——基于政策文本分析

  董波

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 30-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.005

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  推进基本医保省级统筹是提高医保基金风险抵抗能力与共济能力的重要举措。基于全国已实现医保省级统筹省份的政策文本,本文从统筹模式、基金筹集、基金拨付、风险责任共担和绩效考核制度等多个方面分析了省级统筹的现状,并在此基础上探讨省级统筹中的问题和未来发展思路。研究发现,不同省份的基本医保省级统筹实践在多个方面均存在显著差异;提高统筹层次有助于促进医保待遇均衡、打破就医限制,但省级统筹中存在的问题不利于统筹政策的执行与统筹目标的实现。未来应合理把握统筹政策的实施条件,促进统筹政策与经办体系统一,借鉴国际经验完善风险调整机制,协同推进统筹层次提升和配套措施改革。
深度聚焦
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  广州市DIP付费与临床指南及路径相结合的探讨——以结直肠癌为例

  李弯, 林立, 孔令亨, 叶舟, 孙巧, 阿地兰·阿地力, 陈子礼, 宣建伟

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 37-41. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.006

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  基于大数据的DIP病种分值支付方法利用真实世界的临床病案数据,对“疾病诊断”和“治疗方式”进行穷举聚类形成自然分组。然而,目前医院病案书写不规范、不统一等数据源头问题可能产生分组重复、分组偏离临床指南及路径等问题,从而导致病例入组路径不清晰,也不利于医保基金管理。本研究以结直肠癌为例,通过广泛的临床专家咨询及医院数据分析,梳理了广州市2020版DIP分值表在实践中遇到的问题及其与临床实际情况存在偏差的地方,并提出基于临床指南及诊疗路径的分组优化建议。这些建议经广州市医保局采纳,得以在广州市2022版分值表中落地实践。本研究旨在通过广州市的经验分享,为DIP支付方法的有效落地及其他统筹地区的DIP分组优化提供参考依据。
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  医疗损害责任纠纷案件处置医保基金方式及改进策略

  冯如雁

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 42-46. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.007

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  《社会保险法》规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。实际操作中,大量医疗损害责任纠纷案件都是在基本医疗保险基金支付后,经法院判决,才产生了有支付义务的第三人。法院审理时一般都无视或回避医保方的利益,将患者、医保方视为平等民事权利主体的案例极为罕见。司法审判环节忽略医保基金保护的情形不容轻视,医保部门有必要推动司法部门出台司法解释,规范该类案件医保基金支付部分的处置模式,或参考工伤、商业保险领域通识,立法改变医保基金不双赔的规定以适应司法审判实务,改善司法审判与医保相关法律规定冲突的现状。
专题分析
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  跨省异地就医住院费用直接结算对住院费用的影响

  贾洪波, 鲁佳倩

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 47-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.008

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  本文基于CMDS数据库2018年的数据,应用倾向得分匹配（PSM）研究跨省异地就医住院费用直接结算对住院费用的影响。研究发现,跨省异地就医住院费用直接结算政策的实施对住院总费用未产生显著影响,对住院自付费用的影响并不稳定,对住院报销费用产生了显著影响。回归系数显示,实施跨省异地就医住院费用直接结算政策后,样本个体人均住院报销费用提高了4009.45元,该政策的实施对住院报销费用有显著正向处理效应。通过替换被解释变量进行稳健性检验后,上述结论依然成立。基于研究结论,本文提出以下建议：提高异地就医结算体系的响应度和稳定性,高质量推进跨省异地就医住院费用直接结算;合理引导患者选择异地就医去向,提高医疗资源整体使用率。
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  异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响研究——基于职工补充医保的中介效应分析

  吴汉辉, 张晓香

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 55-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.009

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  目的: 分析异地就医直接结算对中老年人医疗经济负担的影响,为缓解我国中老年人“看病难、看病贵”问题提出建议。方法: 基于我国A县级市2020年—2021年某医院中老年职工医疗保险住院报销数据,运用处理效应模型和中介效应模型进行研究。结果: （1）异地就医直接结算在一定程度上缓解了中老年人“看病贵”难题;（2）异地就医直接结算政策的实施提高了中老年参保人获得医疗资源的可及性以及医疗保险待遇水平;（3）职工补充医保在异地就医直接结算减轻中老年人医疗经济负担过程中存在显著的中介效应,占总效应的比重为34.4%。结论: 政府应贯彻落实异地就医直接结算政策,进一步发挥职工补充医保对重疾转诊患者医疗费用的报销补偿作用,并通过医联体建设、基层全科医生培养做实分级诊疗制度。
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  跨省异地就医直接结算政策对中老年慢性病患者健康状况的影响探究——基于CMDS数据的实证分析

  何文, 范倩茹

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 64-70. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.010

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  如何改善流动人口以及中老年慢性病患者的健康状况成为推动健康中国建设的一项重要议题。本文基于2017年全国流动人口卫生计生动态监测微观数据和异地就医定点医院宏观数据,实证检验跨省异地就医直接结算政策对中老年慢性病患者健康状况的影响。研究表明,政策的实施显著促进了中老年慢性病患者对居住地医疗服务的利用率,发挥了显著的健康促进效果。进一步分析发现,由于政策实施初期并未将门诊服务纳入保障范畴,且患者对大型三级医院更加信赖,因此只有当就医地有纳入联网直接结算的三级医院时,中老年慢性病患者的健康状况才能有效改善。政策效果受中老年慢性病患者的流动模式、经济状况及医疗服务可及性等因素影响,表现出异质性。异地就医政策对不与后代同住、经济状况较差、距离医疗机构更近的中老年人的健康状况影响更大。对此,本文建议健全慢性病患者的异地就医及配套用药保障政策,加大政策的宣传力度、优化备案流程,充分发挥异地就医政策的健康保障功能。
医疗视点
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  我国通用型医疗服务项目价格空间聚集性及影响因素分析

  邵丽娜, 孙晓桐, 吴晶, 郎颖

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 71-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.011

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  目的: 分析通用型医疗服务价格空间分布特征及其影响因素,为我国医疗服务价格改革提供理论依据。方法: 以我国三级医院通用型医疗服务项目中的门诊诊察费、床位费、护理费为样本,运用空间自相关分析和空间回归模型对其空间分布特征及影响因素进行分析。结果: 我国三级医院门诊诊察费（Moran’s I=0.168,P=0.006）、床位费（Moran’s I=0.154,P=0.022）和护理费（Moran’s I=0.205,P=0.004）具有全局空间自相关性;冷热点分析发现,热点区域聚集在北京、上海、江苏、山东等地区,冷点区域分布在重庆、贵州等地区。政策因素对床位费和护理费具有统计学意义,个人卫生支出占卫生总费用的比重对护理费具有统计学意义,人均GDP对床位费、门诊诊察费具有统计学意义（P<0.05）,其他变量均无统计学意义（P>0.05）。结论: 我国三级医院门诊诊察费、床位费、护理费的空间分布存在全局自相关,医疗服务价格改革动态调整机制需关注价格空间分布规律,在全国范围内形成梯度合理的医疗服务价格体系。
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  DIP付费下医院医保收支结余水平影响因素分析——以赤峰市某三甲医院为例

  曲建卫, 周东波, 杜惠峰, 咸本松, 王文鑫

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 78-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.012

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  目的: 本研究拟通过构建医院医保收支水平影响因素模型,为DIP支付方式改革下医院管理医疗费用、控制医疗成本等提供参考依据。方法: 收集赤峰市某三级甲等医院2021年11月至2022年6月DIP实际付费病例数据,采用多元线性回归模型分析该院医保收支结余水平的影响因素。结果: 本研究共纳入33534例病例,医院医保收支结余水平与患者年龄、医保类型、费用偏差类别、疾病严重程度、手术治疗情况、耗材费用占比、治疗费用占比呈正关联（p<0.001）;药品费用占比、病种类型、住院天数与医院医保收支结余水平呈负关联（p<0.001）。结论: DIP付费下,医疗机构应重点控制诊疗成本和药品、耗材费用,管控费用偏差病例,提升医院医保结余水平。医保部门应不断完善DIP付费运行机制,平衡不同医保身份病例的医保支付差异,保障疑难危重病例的医保精准支付,从而正确引导医疗机构加强管理。
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  上海市高值医用耗材集采实施效果分析——以某三甲医院执行人工晶体集采为例

  程沛然, 廖祖达, 滕晓梅, 徐英, 童金萍

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 84-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.013

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  目的: 以人工晶体集采为例,深入分析上海市某三甲医院执行高值医用耗材集中带量采购政策的效果及存在问题,对医疗服务效率变化进行评价,并据此提出相应对策。方法: 通过文献研究法、霍恩-米特模型、“投射-实施后”对比分析法、案例研究法和访谈研究法对政策实施效果进行分析探讨,总结规律方法,为高值医用耗材集中带量采购政策提供借鉴和参考。结论: 政府要持续推进集中带量采购政策,保障政策实施;医疗机构要积极配合政策的实施,加强补偿机制建设,优化医疗服务价格结构,保证临床产品多样性;医保支付方要充分发挥医保的引导作用,缓解费用支出压力。
管理平台
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  深圳市高血压疾病经济负担研究

  原彰, 周尚成, 黎倩欣, 蔡秀芳, 李雅诗, 伍丽群

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 91-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.014

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  目的: 我国高血压疾病的患病率近年来呈快速上升趋势,对其疾病经济负担进行测算有助于政府合理规划现有卫生资源,进一步完善医疗保障体系,切实减轻疾病对于高血压患者个人、家庭和社会造成的经济影响。方法: 利用Stata16.0对数据进行清洗筛选,通过Spss21.0对数据进行统计分析,使用二步模型法和人力资本法对2018年深圳市高血压疾病的直接经济负担和间接经济负担进行测算。结果: 深圳市2018年高血压疾病经济负担为31.225亿元,其中,直接经济负担为28.605亿元,间接经济负担为2.62亿元,约占深圳市GDP的0.13%。结论: 深圳市高血压的疾病经济负担较重,且呈现上升趋势;门诊的经济负担高于住院,药品费用占比较高。建议加强社区慢性病防治网络建设,完善医保监督体系,加强医院内部管理等。
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  居民医保门诊慢特病支付方式效果系统影响路径研究

  丁一, 胡涛, 侯晓琨, 徐鲁新, 宋昱洁, 邓又高, 丁保扬, 孙强

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 97-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.015

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  目的: 探讨居民医保门诊特殊慢性病(以下简称“门诊慢特病”)支付方式效果的系统影响路径,发现支付方式效果的关键影响因素,为健全居民医保门诊慢特病支付机制提供理论依据。方法: 成立医保专家小组,使用DEMATEL对专家打分结果进行分析,评价居民医保门诊慢特病支付方式效果相关影响因素的重要程度;利用ISM模型,构建门诊慢特病支付方式效果系统影响路径并发现关键影响因素。结果: DEMATEL分析结果显示,定点医疗机构级别、门诊慢特病实际服务成本、病种数量及准入依据在门诊慢特病支付方式效果中具有较高的中心度,对其他因素影响较大,且不受其他因素影响。ISM模型显示,门诊慢特病支付方式效果的系统影响路径共分为五个层级。门诊慢特病支付方式效果主要由根源层因素即定点医疗机构级别和门诊慢特病的实际服务成本所决定。根源层因素通过长期、直接影响有效深层因素即病种数量及准入依据,并由有效深层因素间接影响其他因素来决定支付方式的最终效果。结论: 优化完善门诊慢特病支付方式设计不仅要重点考虑各级定点医疗机构服务能力差异和实际服务成本,更应科学合理地调整病种数量、准入依据和相关配套支付政策。
医药经纬
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  国家药品集中带量采购政策下抗肿瘤药品使用特征分析

  段凤然, 文小桐, 刘雨欣, 王越, 罗佳, 毛宗福

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 104-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.016

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  目的: 探究国家药品集中带量采购政策下抗肿瘤药品的使用特征,为进一步规范可替代品种使用监测、优化药品集采政策提供建议。方法: 利用2019年—2020年国家药品供应保障综合管理信息平台的药品采购数据,采用描述性统计方法分析政策实施前后抗肿瘤药品采购金额、用药频度（DDDs）与日均费用（DDDc）的变化情况。结果: 政策实施后抗肿瘤集采品种的采购金额与DDDc分别下降了31.87%和51.55%,DDDs上升了40.61%;可替代品种的采购金额与DDDs分别上升了49.20%与41.62%,DDDc变化不明显。从注册评价类型来看,政策实施后集采品种中的仿制药DDDs增幅高于原研药,药品费用下降明显;可替代品种中原研药的采购金额与DDDs的增长率高于仿制药。从可替代程度来看,可替代品种的采购金额、DDDs与DDDc增幅在政策实施后均高于基本可替代品种。结论: 国家药品集采政策对抗肿瘤集采品种的降价省费效应显著,使用中选产品逐渐成为患者的一致选择;集采品种对可替代品种的替代效应并不明显,应采用信息化手段开展高替代程度品种的使用限额与用量监测,加快过评仿制药对高价原研药的替代使用。
实践调查
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  新业态灵活就业人员基本医保参保情况调查分析

  王泽瑞, 宋燕

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 110-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.017

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  目的: 分析新业态灵活就业人员基本医疗保险参保现状,有针对性地提出提高基本医疗保险覆盖率的解决措施。方法: 自制调查量表,通过方便抽样的方式,在山东省16市开展基本医疗保险参保情况问卷调查,共回收162份有效问卷。使用SPSS软件对数据进行分析,运用描述性统计分析,分析调查对象的个人基本情况、健康状况及基本医保参保情况,运用多元logistic回归分析研究影响基本医保参保的相关因素。结果: 新业态灵活就业人员基本医疗保险参保率为85.19%,家庭经济情况等因素会影响新业态灵活就业人员参保。结论: 相关部门应进一步完善制度设计,提高新业态灵活就业人员对基本医保的满意度,提高其参保率。
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  基于北京市老年人医保满意度调查的医疗保障高质量发展研究

  陶晓萌, 曾雁冰, 韩优莉, 高广颖, 孙力光

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 116-123. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.018

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  目的: 了解北京市老年人群的医疗保障利用与评价情况,并分析其影响因素,为完善医疗保障制度、实现健康老龄化提供决策依据。方法: 通过对在北京市6家不同等级医疗机构就诊的老年人进行问卷调查,获得老年人参保、医保使用、就医行为以及对医保满意度评价情况,并使用卡方检验和多因素logistic回归分析老年人群医保满意度影响因素。结果: 被调查的老年人参保率和医保使用率均较高,在报销方式上更倾向于人工缴费窗口。职工医保老年人就近就诊符合率较低。对于医保异地报销表示很不满意和不了解的老年人较多。健康状况水平、职工医疗保险和居民医疗保险能够显著影响老年人对北京市医保服务的满意度。结论: 建议进一步提升老年人参保率和医保使用率,协同推进分级诊疗与医保制度配套,充分发挥政策叠加效应,促进医疗资源的合理配置与利用,并继续普及和完善医保异地就医制度,提升居民医保的待遇水平,促进职工医保与居民医保的融合,最终推进医保高质量发展和健康老龄化。
商保天地
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  多层次医疗保障视角下口腔商业健康保险发展路径探讨

  闫铮, 庞庆泉, 赵云

  中国医疗保险. 2023, 0(5): 124-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.5.019

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  口腔相关疾病会损害居民身心健康,降低生活质量。作为口腔健康治理的关键环节,口腔医疗保障水平的提高对维护全民口腔健康起到重要的作用。本文总结了当前我国口腔类专科保险建设中存在的保障范围不足、覆盖项目较少、口腔诊疗医保支付比例较低等问题,建议在借鉴发达国家实践经验的基础上,提出加快完善口腔医疗保障体系的建议,全力促进口腔商业健康保险的建设,提高口腔健康保障服务水平。