2025年, 第0卷, 第6期　
刊出日期：2025-06-20

  

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学术前沿
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  按病组/病种分值付费绩效评价体系构建研究

  郝丽盼, 屈海龙, 应亚珍

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.001

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  本研究以国际经验与本土实践为双支点,系统梳理美国、德国、澳大利亚等国家的DRG绩效评价做法,以及我国3个地区按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费的绩效评价实践探索,经过多轮医保部门、医疗机构、专家学者的研讨和论证,选取2个地区进行试评价,最终构建出一套DRG/DIP绩效评价体系（以下简称绩效评价体系）。该绩效评价体系采用定量与定性相结合的方法,从改革覆盖、实施质量、诊疗服务、患者受益4个维度切入,设置15个指标,能较为全面、科学地评估支付方式改革的进展和成效。该研究不仅为医保部门评估改革成效、调整改革政策提供了重要参考,还可为医疗机构优化内部管理、提升服务质量提供决策依据,对推动我国支付方式改革高质量发展具有重要的理论价值和现实意义。
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  医保指导建构商业健康保险创新药品目录的逻辑与路径

  胡宏伟, 向川, 刘堂森, 黄春柳, 段晖

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 13-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.002

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  医保指导建立商业健康保险创新药品目录（国家医保局牵头建立的丙类目录）是完善我国医疗保障药品目录体系的重要举措,有利于满足患者的多层次医疗保障需求。在梳理我国创新药品目录提出背景及内涵基础上,对其建构逻辑进行剖析,发现医保指导商业健康保险创新药品目录属于国家顶层设计,遵循“行动整合—体系优化—价值调适—治理转型”的价值建构逻辑,包括目录制定从分散的制度性集体行动走向整合的制度性集体行动,多层次医疗保障体系从模糊失序走向错位协同,推动我国公平医保体系建设更加均衡,助力医保治理从政府全能型倾向走向公私合作治理的新阶段。进一步分析发现,医保指导的商业健康保险创新药品目录的实施将面临政策协同挑战、数据治理障碍、商保参与约束、风险监管防控等潜在挑战。基于此,结合美国MA-PD计划和澳大利亚“假体清单”建设的引领性经验,提出医保指导商业健康保险创新药品目录的建构路径,包括强化顶层设计与统筹规划、完善目录制定与调整机制、优化支付与费用分担机制、促进医保与商保协同发展、提升监管与风险防控能力。
专题分析
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  大数据赋能中国式医保现代化的逻辑机理、现实挑战与推进构想——基于“技术—制度—价值”协同演进视角

  赵秀竹, 李波清, 郝文祥, 范文宇, 王同兴, 韩宗钊

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 23-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.003

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  在数字化时代,大数据技术与医保领域的深度融合,为中国式医保现代化提供了强大动力。习近平总书记关于医疗保障工作重要论述和数字中国建设重要思想为大数据赋能医保治理提供了行动指南。本文深入剖析大数据赋能中国式医保现代化的逻辑机理,包括历史逻辑、价值逻辑和实践逻辑;详细探讨其面临的现实挑战,如基础设施薄弱、协同联动不足等;并针对性地提出推进构想,旨在通过优化基础设施建设、构建创新生态系统等措施,推动大数据在医保领域的高效应用,助力实现医保现代化。
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  大数据赋能医保治理的路径与挑战

  张梦瑶, 辜翔, 于淼

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 29-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.004

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  发展数字经济已成为新时代国家战略的重要方向。随着大数据技术在医保领域的深入应用,数据要素逐渐释放其价值,推动了医疗健康领域新质生产力的融合共进。本文系统梳理了医保大数据在推动医保治理现代化中的实施场景和策略,探讨了数据赋能医保精细化管理和医保领域改革的关键作用与实践路径。并针对数据在医保应用中可能出现的“数字化内卷”、地区间差异影响医保数智化发展进程、隐私保护和透明度平衡的现实挑战,提出对策建议,为构建更加智能、高效、安全的现代医保治理模式提供参考。
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  医保数据共享中的授权模式构建

  郝娜

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 37-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.005

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  医保数据在个人健康医疗数据中具有极高的价值维度,在医保、商保数据共享中占据核心地位。高质量的医保数据开放共享,有助于驱动商业健康保险业的创新发展,进而提高公众的整体健康水平。在数据与信息边界模糊的背景下,传统医保数据获取所遵循的“三重授权原则”,在实践中存在企业获权成本高昂、“三重授权”规则冲突、数据竞争与创新受阻等现实困境。鉴于此,需基于医保数据的特点,对当前医保数据共享中的授权理念进行变革,从数据与信息的概念分野及其法律关系识别出发,针对不同授权阶段的法律问题进行法益衡量,明确医保数据权利归属,优化医保数据授权流程,深化数据场景理论在医保领域的实践运用。
观察思考
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  人口老龄化背景下长期护理保险服务效果优化策略研究

  项晨溪, 杨芳

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 44-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.006

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  人口老龄化加速背景下,优化长期护理保险制度体系和服务供给已成为完善社会保障制度的关键命题。作为应对银发浪潮的制度创新,长期护理保险制度通过构建专业化照护体系,在保障失能老人健康权益、释放家庭发展动能、完善社会保障体系等方面展现出显著效能。然而,长护险制度尚处于发展初期,在实施过程中面临着制度碎片化、分层保障机制缺位、资源整合效能低、护理服务供需结构性失衡以及市场补充功能弱化等多重困境。亟须以制度创新、技术赋能与市场机制的三维联动为重要抓手,构建覆盖全民、精准识别、专业分层的长期照护体系,扎实推进长期护理保险服务高质量供给,助力实现老有所养、老有优护的社会治理目标。
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  基于比价规则的医疗服务价格分类形成与动态调整

  郑大喜

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 51-57. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.007

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  比价关系是医疗服务价格分类形成、调整的关键考量因素。本文在回顾国家层面现行医疗服务比价关系相关政策要求的基础上,梳理典型地区按比价规则开展对接立项指南项目定价、新增项目价格制定、价格动态调整等的实践经验,形成按比价规则推动医疗服务价格分类形成、动态调整的研究启示：新增项目试行期自主定价时,应考虑与本地类似项目、外省立项项目比价关系;立项指南对接落地时,应参考同价区和周边省份价格水平核定整合后项目价格;动态调价时,应加强沟通交流,促进区域间价格协同、机构间合理差价。
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  我国长期护理保险服务项目政策文本分析与优化路径探索

  孙茜娟, 屈海龙, 田然, 孙鹏, 郭昕

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 58-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.008

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  随着我国人口老龄化加剧,失能群体规模不断扩大,长期护理保险成为应对失能风险的核心制度。本研究聚焦49个试点城市的长期护理保险服务项目相关政策文本,综合运用ROST CM6和UCINET6软件进行词频统计、语义网络分析及中心度指标分析,深入挖掘政策要素之间的关联以及政策体系的结构特征。研究结果显示,“护理对象”“护理”“保险”“评估”“协助”等是政策的核心要素,高频服务项目聚焦基础护理、功能训练及健康监测等方面。从整体上看,政策体系呈现出“供需耦合”“制度衔接”和“专业支撑”三重逻辑特征。基于上述分析,本研究提出了涵盖价值、制度与操作的三维优化路径,包括建立动态评估机制（强化供需匹配）、构建契约化治理体系（优化制度协同）以及推动标准化与差异化服务结合（提升效能）。通过这些措施,旨在提升失能人员的护理保障水平,进一步完善我国的社会保障体系。
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  职工医保门诊统筹对中老年慢性病患者医疗服务利用的影响

  王钰笛, 叶慧, 吴佳敏

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 66-75. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.009

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  目的: 本研究旨在评估职工医保门诊统筹政策对中老年慢性病患者就医行为选择及就医次数的影响,为优化医保政策提供科学依据。方法: 基于2018年和2020年的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）全国数据,运用实证研究手段,全面评估职工医保门诊统筹政策对参保人群在门诊和住院服务利用方面的具体影响,剖析政策在不同疾病类型和年龄群体中的差异。结果: 门诊统筹政策有效提高了参保职工对门诊服务的利用率,但也显著减少了住院服务的使用,同时对患有骨骼肌肉系统疾病的中老年慢性病患者选择门诊医疗服务的概率影响更显著。结论: 职工医保门诊统筹政策提高了中老年慢性病患者门诊医疗利用率,降低了住院概率,对不同疾病及不同年龄段中老年职工影响有差异,建议提高保障水平、优化可及性、建立分层精准保障机制。
管理平台
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  长期护理保险筹资水平研究——以吉林省为例

  扎衣拉·翁阿勒江, 温俊梅, 杨彤彤, 甘晓成

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 76-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.010

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  目的: 发展长期护理保险制度对于提升吉林省（以下简称吉林）社会保障水平和完善老年人福利体系具有重要意义。方法: 基于2014—2023年吉林人口与经济发展相关数据,运用国际劳工组织（International Labour Organization, ILO）筹资模型与GM（1,1）灰色预测模型相结合的方法,科学测算出在长期护理保险待遇支付比例分别为65%、70%和75%三种方案下,2024—2030年职工缴费比例和城乡居民人年均缴费金额区间分别为0.73%~1.03%、232.56~465.67元。结果: 吉林长期护理保险筹资水平相较于我国其他已开展试点的城市,处于合理且相对较低的区间。老年长期护理需求人数和成本逐年攀升,长期护理保险依附于基本医疗保险体系运行不具备可持续性。结论: 建议尽快全面铺开吉林老年长期护理保险制度,建立相对独立的多渠道筹资机制,科学测算并动态调整筹资水平,不断满足吉林老年人对长期护理保险日益增长的需求,保障长期护理保险制度高质量、可持续发展。
医疗视点
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  支付方式改革下业财融合促进医院降本增效的探索——以某三甲医院甲状腺外科为例

  刘倩, 林善智, 关紫云

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 85-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.011

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  目的: 以样本医院为例,探索搭建业财融合系统、优化配套管理制度对医院降本增效的成果,以期为其他公立医院提供业财融合管理的优化方案和实施路径。方法: 通过数据中心、核算中心、管控中心搭建业财融合系统,并围绕系统设计配套应用管理制度。以样本医院甲状腺外科为研究对象,采用Excel 2010和SPSS 26.0软件分析业财融合措施实施前后DRG能力、DRG效率、CMI值指标的差异。结果: 本研究纳入甲状腺外科住院患者共2247例,研究结果显示,业财融合措施落地后,病组个数较前上升;医疗天数、住院总费用、手术费、耗材费、西药费、检验费较前下降,且有统计学意义（P<0.05）;CMI值总体持平。结论: 目前业财融合在费用管理、拓展业务方面的实践取得初步成效,然而对于新技术发展、CMI值提升效果不明显。在降本增效过程中实现高质量发展,是接下来需要继续探索的方向。
医药经纬
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  原料药市场垄断的成因与治理策略

  谢涛, 马迎花, 宋国旗, 刘双赫

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 91-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.012

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  原料药作为药品生产的上游核心环节,其市场垄断问题已成为医药行业的治理难点。本文基于我国原料药市场现状,从宏观制度、中观市场结构、微观企业行为等维度分析垄断形成的原因,并结合国内实践,提出治理策略。研究显示,准入门槛高、竞争机制缺失等是垄断频发的核心诱因,未来需通过加强监管制度建设、优化集采政策、注重部门间协同、强化行业自律等多元路径实现治理突破。
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  省级医药集采平台发展供应链金融服务的对策与建议

  刘润佳, 卢举, 丘志祁

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 98-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.013

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  省级医药集中采购平台在我国医药流通产业中占据了核心地位,在开展供应链金融服务方面具有不可替代的优势。本文对供应链金融及其在医药领域的发展现状进行了概述,对省级医药集中采购平台开展供应链金融服务的可行性进行了研究。同时,通过对广东药交所和重庆药交所在供应链金融服务方面的案例分析,从省级医药集中采购平台的视角,提出了具有针对性的政策建议,从而丰富了供应链金融服务在医药领域的应用研究,旨在为医保部门相关政策的制定提供有益参考。
商保天地
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  健康保险赋能健康老龄化的运作逻辑与实现路径

  胡芳, 姚浩

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 106-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.014

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  为推进健康老龄化进程、落实“健康中国”战略,健康保险在制度支持与实践路径中的作用日益突出。本文聚焦“健康保险+健康管理”“健康+保险+护理”“健康保险+保险科技”三种赋能健康老龄化的基本模式,构建健康老龄化与“健康中国”五大战略目标深度耦合的“目标—机制—路径”分析框架,系统梳理健康保险赋能健康老龄化的运行逻辑,揭示其在提升健康素养、控制健康风险、优化医疗服务、推动产业创新与完善制度体系中的作用机制。进一步结合当前现实困境,提出三条实现路径：构建老年人健康素养提升体系、优化资源与人才配置（以缓解区域差距）和打破数据孤岛（以促进多主体协同）。研究旨在为我国健康保险制度改革与健康老龄化政策优化提供理论支撑与实践指引。
国际（地区）比较
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  卫生技术评估在医疗器械全生命周期管理中的国际经验介绍

  张晓路, 王耀羚, 高鑫, 陈林, 王培蒙, 肖非易, 李睿, 郭武栋, 李雪

  中国医疗保险. 2025, 0(6): 116-124. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.6.015

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  卫生技术评估（Health Technology Assessment, HTA）在我国药品管理政策中的制度化应用不断深化,但其在医疗器械领域的应用仍存在滞后性。当前,HTA对医疗器械的评估实践仍处于政策试点与区域性实践的探索萌芽阶段,在上市监管、上市后再评估、目录管理和支付管理等关键环节存在系统性挑战,必要的政策联动不足。基于此,本文旨在分析我国医疗器械管理现状,通过国际经验总结,提出以HTA为理论基础的医疗器械管理建议,促进构建“三医”协同的医疗器械治理体系,希望可以助力我国统筹建立“全国一盘棋”的医疗器械全生命周期管理机制。