中国医疗保险

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朱刚令, 冯四毛, 罗琴

中国医疗保险. 2024, 0(6): 5-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.001

摘要 ( )

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随着全国统一大市场建设进程的持续深化,医药市场作为不可或缺的构成要素,其重要性日益凸显。医保是衔接政府宏观调控与市场机制高效互动的纽带,在促进构建全国统一医药大市场中扮演着核心催化角色。本文从医保部门的职能定位与责任范畴出发,系统剖析医保改革如何有效赋能医药产业发展,以期为加速构建全国统一医药大市场提出策略性思考与实操性建议。

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创新药价格形成与医保准入的影响因素分析

官海静, 陶立波, 韩晟

中国医疗保险. 2024, 0(6): 15-20. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.002

摘要 ( )

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在创新药新上市即将面临医保国谈的背景下,哪些因素可能影响创新药的价格形成和医保准入,成为决策者和社会各界广泛关注的问题。本研究从创新药价格形成的经济学原理、医保谈判的中国实践、医保准入的不同模式、现有研究的主要发现四个方面进行分析。研究发现,从微观上,价值和成本是创新药价格的上下限,临床价值是最重要的价值维度,需要持续评估。从宏观上,国家经济发展水平对支付方和供给侧都会带来复杂和深远的影响。医保基于“战略购买”思路,需要遴选“性价比”更高的药品,药物经济学评价是必要的工具之一,其有助于降低决策风险,促进“有效市场”和“有为政府”更好发挥作用。

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高值医用耗材医保准入的分类评估机制研究

王锐, 李佳明, 李伟, 杨烁, 丁锦希

中国医疗保险. 2024, 0(6): 21-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.003

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高值医用耗材品规复杂、证据质量较差,导致其评估成本高、难度大。建立分类评估机制是提高医保准入审评效率的关键措施。本文基于医保战略性购买原则,通过市场竞争格局和患者临床获益两个分类标准差异化设计评估方法,分类评估已有功能、改良创新和完全创新三类高值医用耗材,为优化我国医保耗材目录准入管理提供参考。

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异地就医管理中医保事权划分及支出责任探究

屈海龙, 郑艺, 张立强, 田然, 杨睿

中国医疗保险. 2024, 0(6): 29-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.004

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目的: 本研究以公共管理的事权划分理论为基础,探究异地就医管理中不同层级医保部门事权划分和支出责任的关系,以期为推进就医地管理提供参考借鉴。方法: 首先,通过查阅文献探究医疗保险及其他公共管理事权划分和支出责任的研究情况。其次,通过政策文本检索,结合异地就医结算发展现状,辨析基于机构职责的事权划分和基于政策文件的事权划分,明晰事权划分与财政支出的匹配性等情况。结果: 基于机构职责的事权划分和基于政策文件的事权划分有偏差,财政支出管理现状不能满足强化异地就医的就医地管理需要。建议：明确省级和地市级医保部门就医地管理的机构职责,增强跨省异地就医管理的中央事权,强化专项转移支付对异地就医管理的绩效考核,用政策事权划分及协同补齐部分异地就医管理短板。

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长期护理保险预期效应的政策注意力分配研究——基于试点政策的文本分析

胡宏伟, 刘雨佳

中国医疗保险. 2024, 0(6): 37-45. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.005

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目的: 政策注意力是决策者价值判断和价值排序的重要反映。在制度定型和全面推广的关键准备时期,探究长期护理保险预期效应的政策注意力配置情况,对于深化政策认知、优化政策设计具有参考意义。方法: 使用文本分析方法,借助Nvivo14软件对中央及各地方指导和规划性文件进行自下而上逐句编码和分析讨论。结果: 政策制定者对于长期护理保险产生的效应预期主要指向七大方面、二十三项内容,其中,注意力更多地聚焦于应对社会的失能照料风险和推动经济发展。结论: 相关决策者对于长期护理保险预期效应的注意力分配在长期性和连续性视角的嵌入、人文关怀属性的融入、向家庭社会溢出性效应的考虑等方面还存在完善空间,未来仍需进一步融入预防性思维和人文关怀、提高政策的衔接性和连续性、加强对社会效应的关注,以优化长期护理保险政策发展。

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城乡居民医保基本公共服务均等化路径探析

马明

中国医疗保险. 2024, 0(6): 46-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.006

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基本公共服务均等化是实现共同富裕的路径之一,城乡居民医保公共服务是基本公共服务的一项重要内容,提高城乡居民医保公共服务均等化水平,应在增进公平性、可及性、实现参保应保尽保和待遇应享尽享等方面着力。本文在梳理城乡居民医保基本公共服务均等化的内涵和要求的基础上,聚焦发展不平衡不充分问题,提出在完善政策制度、深化医保治理、提升公共服务质效等方面提高均等化水平的策略和路径。

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大学生基本医疗保险参保现状、问题及建议——以七所高校为例

马迎花, 谢涛

中国医疗保险. 2024, 0(6): 53-57. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.007

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医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,大学生参加城乡居民基本医疗保险是全民参保的重要组成部分。本文以七所高校为例,从学生、高校、医保三方入手,对当前大学生参保工作现状进行调查梳理,深入分析影响大学生参保积极性和参保扩面工作效率的因素,总结归纳大学生参保工作中存在的问题及原因,提出大学生参保扩面增效相关建议。

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基于贫困脆弱性的城乡居民大病保险制度防贫效应研究

王微, 陈香, 陈朝鑫

中国医疗保险. 2024, 0(6): 58-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.008

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本研究利用中国家庭追踪调查2016年、2018年、2020年三期平衡面板数据,采用贫困脆弱性指标识别我国城乡居民基本医疗保险参保群体因病致贫返贫的相对贫困状态,运用倾向得分匹配方法和固定效应模型评估城乡居民大病保险制度的防贫效应。研究发现：（1）在当前我国城乡居民高贫困脆弱性的现实状况下,大病保险制度整体上能够降低城乡居民的贫困脆弱性水平,但对贫困脆弱性发生率的缓解效应仍有提升空间;（2）城乡居民大病保险制度的防贫效应存在显著群体差异,中高收入群体优于低收入群体,非重大疾病患者优于重大疾病患者,加剧了“逆向再分配”现象。因此,为充分发挥制度的防贫效能,应建立针对贫困脆弱性群体的动态监测识别机制,优化大病保险制度设计,完善相应配套政策。

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福建省职工基本医疗保险基金全省统筹调剂实践分析

宋云鹏, 孙菊, 董波

中国医疗保险. 2024, 0(6): 68-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.009

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基金管理模式是省级统筹的关键政策设计,事前调剂模式是国际上广泛采用的一种基金管理方式,福建是全国唯一采用此模式的省份。本文对福建省实施省级调剂机制的背景、制度设计、保障措施等进行系统梳理,分析运行成效及存在的不足,提出完善省级统筹的政策建议以及对全国的启示。

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常态化监管体系下医保智能监控应用现状及优化策略研究

符美玲, 陈锦, 张伟, 孙玉梅, 刘英, 陈艺, 肖明朝, 陈登菊

中国医疗保险. 2024, 0(6): 73-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.010

摘要 ( )

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常态化监管体系下,面对医保监管对象众多、资金量庞大、结算数据海量的新形势、新挑战,医保智能监控成为基金监管的必备工具、重要手段及技术支撑。本文通过梳理回顾国家医保局成立以来的常态化监管新举措,分析医保智能监控的必要性和意义;以某省（市）为例,应用专家访谈法及问卷调查法调查统筹区医保经办机构的智能监控手段应用现状;提出构建我国医保智能监控体系及推进地区应用的优化策略。

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康复理疗领域医保监管实务浅析

兰虓

中国医疗保险. 2024, 0(6): 81-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.011

摘要 ( )

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近年来,部分医疗机构为追求高收益而逐渐转向康复理疗领域发展,并由此滋生各类违规问题。解决康复理疗领域乱象,应在综合治理的同时,充分发挥监管在价格与临床间的桥梁作用,通过支付方式改革约束公立医疗机构逐利行为,让临床回归医疗本质。

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我国医用耗材集采领域违法违规行为研究

江晟瑜, 张嘉佳

中国医疗保险. 2024, 0(6): 85-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.012

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目的: 归纳分析我国医用耗材集中采购过程中相关主体存在的违法违规行为,为完善医用耗材集中采购行为监管提供一定参考。方法: 搜集医用耗材集中采购相关学术文献、政策文件、官方报道、法律法规及裁判文书等资料并汇总分析,梳理存在问题。结果: 医用耗材集中采购过程中药械企业、医疗机构、招采机构可能存在多种违法违规违约行为,相关法律法规暂未出台,现行处理依据主要为医药价格和招采信用评价制度与各地政策。结论: 目前医用耗材集中采购存在法律法规尚不完善、违法违规行为监管困难等现实问题,建议尽快出台医疗保障法、完善监督管理机制、加强部门协同配合,以推动医用耗材集中采购工作高质量发展。

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医疗服务价格动态调整机制建立、实质性运行及影响

郑大喜

中国医疗保险. 2024, 0(6): 90-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.013

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建立医疗服务价格动态调整机制并实质性统筹协调运行,是深化医改的重点任务,事关民生,政策性强、社会关注度高、涉及利益主体多、协同难度大。本文通过系统梳理典型地区医疗服务价格动态调整方案内容与实施进展,分析改革运行效果及对医、保、患各方影响。整体来看,典型地区医疗服务价格动态调整后公立医院总体运行平稳,医院收入结构、患者医疗负担、医保基金支出得到平衡,达到预期目标。为进一步完善医疗服务价格动态调整机制,建议按通用型、复杂型项目分类设置调价触发机制量化评估指标,完善报价规则,合理分配调价空间至选定项目,借助成本价格信息平台监测改革运行、跟踪评估调价效果。

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医保商保协同发展之“双平台一通道”模式研究

刘源, 杨毅, 李栋

中国医疗保险. 2024, 0(6): 99-104. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.014

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基本医疗保险和商业健康保险协同发展对完善我国多层次医疗保障体系具有重要意义。我国基本医保与商保的发展已大致经历商保支持医保、医保支持商保两个阶段,目前进入二者相互赋能、协同发展的第三阶段。基本医保具有经办信息网络、大数据系统等优势,且群众多样化个性化医疗保障需求加快释放,而商保供给相对滞后,为二者相互支持协同发展带来机遇。本文基于湖北孝感的创新实践案例,提出医保商保协同发展“双平台一通道”模式,医保和商保各建综合信息平台,两平台之间建立规范标准的对接通道,通过三个“封装”保障医保、商保相对完整独立运行的同时又可实现内涵外延的逻辑联通相互赋能,以提高经济价值和社会价值。

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基于机器学习模型的心血管疾病患者住院费用预测研究——“带病体”商业健康保险策略的视角

姚敏欣

中国医疗保险. 2024, 0(6): 105-118. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.015

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目的: 针对日益受到关注的带病体商业健康保险投保问题,本研究以心血管疾病为例分析患者住院费用预测与影响因素,为带病体商业健康保险策略的完善提供参考。方法: 综合评估六种主流机器学习算法,并选定模型的参数进行贝叶斯优化,以提高心血管疾病患者住院费用预测准确性。研究深入分析了客户特征、疾病特性和地域属性等关键因素对住院费用的影响,以期揭示这些因素与费用之间的相关性。结果: 梯度提升决策树-高斯过程（GBDF-GP）模型在预测心血管疾病患者住院费用方面表现最佳。分析显示,客户属性是费用的主要影响因素,疾病属性次之,地域因素仅对91至100岁患者群体产生显著影响。建议保险公司应用GBDF-GP模型来拓宽承保范围,并对不同客户群体实施精细化的风险评估。此外,研究结果为推动保险产品的创新和促进保险市场的多元化提供了实证基础。

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公共数据共享开放国际实践及启示

朱铭, 武泽鑫, 张立强

中国医疗保险. 2024, 0(6): 119-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.6.016

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公共数据因其价值密度高和应用范围广泛,成为国家发展的关键战略资源。随着大数据战略的实施,各国政府通过数据共享开放,鼓励社会挖掘利用公共数据。本文分别从法律保障、平台建设、政策推动等多个角度,梳理美国、英国、欧盟、日本等国家和地区的公共数据共享开放实践,为促进我国医保数据充分挖掘与有效利用提供参考。

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刊出日期：2024-06-20

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