2024年, 第0卷, 第5期　
刊出日期：2024-05-20

  

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专题分析
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  医保药品准入谈判的“量价互换”机制探讨

  陶立波, 王芳旭

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 5-9. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.001

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  目的: 对我国医保药品准入谈判中量价互换的运行逻辑和实现条件进行分析和阐述。方法: 基于管理学、经济学等相关学科理论,探讨市场运行中数量和价格的互动关系,结合医保药品准入谈判中量价关系的特点,阐述该项工作中量价互换政策意图的实现条件和机制,并对各种障碍因素的测量方法进行探讨。结论: 医保准入谈判中的量价关系非常复杂,医保和厂商双方对后续运行的障碍要有清晰的认知,才能合理决策,推进该项工作顺利开展并惠及广大民众。
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  我国高值医用耗材医保目录管理研究

  王锐, 李佳明, 孟凡月, 李伟, 丁锦希

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 10-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.002

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  高值医用耗材治疗费用高、患者负担重,我国尚未建立全国统一的医保耗材目录,医用耗材医保支付管理属于区域性政策,存在管理碎片化、保障效果不足、公平性差异大等问题。本文从我国医用耗材目录管理现状出发,围绕诊疗引导、价格杠杆、支付管理三方面对目录功能进行深入剖析,并基于域内外成熟管理经验,优化目录结构,为完善我国省级高值医用耗材医保目录提供参考。
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  “双通道”高值药品院内外使用特征及影响因素分析

  苑顺, 张乐, 杨莹, 崔丹, 毛宗福

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 16-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.003

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  目的: 比较“双通道”管理机制下医疗机构门诊（院内）和零售药店（院外）两个渠道高值药品使用特征与变化趋势,探究高值药品院外用药行为的个体层面影响因素。方法: 采集2019—2023年威海市全体参保人医保结算记录数据与相关政策文本,以五年间在医疗机构门诊或零售药店有过高值药品使用及报销记录的参保患者为研究对象,采用描述性统计分析方法,横向比较院内外两个渠道、纵向比较5个自然年度间用药人数、人次数、费用等指标差异;采用Heckman样本选择模型,从院外购药概率、院外用药比重两个方面量化院外用药行为,从个体特征、疾病特征、治疗特征三个维度开展影响因素分析。结果: 2019—2023年间威海市高值药品用药人数、人次数、费用年均增幅分别为47.67%、78.72%、24.89%,其中,院外用药人数、人次数、费用年均增幅81.95%、135.77%、63.57%,相应占比亦逐年提升,于2023年达到87.41%、88.60%、88.05%。Heckman模型估计显示,与2019年相比,2020—2023年高值药品院外用药行为更为突出（P<0.01）,四年来院外购药概率分别显著增加82.5%、149.5%、179.7%和169.9%。结论: “双通道”管理机制推动高值药品使用快速增长,处方外流趋势明显;患者院外用药行为存在显著年龄趋势,肿瘤类疾病、高药费负担、长用药周期、低院内用药次数等是患者高值药品院外用药行为的重要推动因素。
观察思考
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  我国医养结合发展现状及其对医保治理的挑战

  康蕊, 王震

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 26-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.004

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  老年人对养老服务和医疗服务的双重需求不仅对传统的医疗资源和养老资源配置、供给模式带来挑战,还对医疗保障制度的保障政策及其治理体系和治理能力提出了新的要求。本文在总结我国医养结合的主要模式特征和发展现状基础上,分析对我国医疗保障政策及治理体系的挑战,提出我国医养结合初步形成养中办医、医中办养以及基层医疗机构办医养等运行模式,这对门诊和社区全科医疗服务的医疗保障水平有更高的需求,对医保治理能力和监管能力有更高的要求,同时需要与长期护理保险划清边界、相互协同。
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  中医优势病种纳入DRG/DIP付费规范分析

  武泽鑫, 张立强, 应亚珍

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 35-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.005

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  目的: 分析各地中医优势病种纳入DRG/DIP付费的实践情况,探索符合中医药特点的支付方式。方法: 收集梳理21个DRG/DIP地区中医病种付费改革相关政策,并对中医优势病种遴选、支付标准、监管考核、病种特征等进行规范分析。结果: 各地优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围,在支付标准设定上给予倾斜,以合理体现中医药服务的技术劳务价值等。从病种特征来看,共纳入647个中医病种,集中度较高的为“锁骨骨折”等骨科类病种。结论: 中医优势病种按病种付费对中医药发展有积极的支持作用,但目前各地支付标准确定有所差异,建议对中西医病种对应关系及支付标准进一步明确规范。
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  城乡居民医保基金研究综述及热点——基于Citespace的可视化图谱

  杨华磊, 曹顺子, 汪琪

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 41-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.006

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  本文数据来源于中国知网数据库收录的期刊文献,借助Citespace软件进行可视化分析并绘制知识图谱,以了解城乡居民医保基金研究领域的基本情况、研究热点和发展趋势。研究发现：学界对城乡居民医保基金的关注度受政策影响较大,学者发文量整体较少,政策咨询研究机构和高校虽有合作,但仍以高校研究机构研究为主;相关研究主要以城乡医保制度整合、医疗保险、对策、效率和制度完善为主,并涉及大病保险、财政负担、筹资机制、医疗费用等热点。未来,关于城乡居民医保基金的研究应加强机构间的交流合作,立足时代发展,加强医保基金财务管理,同时创新研究方法,以更加精准地测算医保基金财务状况。
深度聚焦
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  市场机制与政府干预在药品价格形成中的协同作用——来自丹麦的启示

  张欣桐, 胡云鹤, 吕兰婷

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 53-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.007

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  药品不合理使用和高昂的价格不仅会增加患者用药负担,也会增大医保基金支出压力。在我国取消药品政府定价背景下,厘清市场与政府对药品价格形成的作用机制,有利于发挥市场和政府“两只手”作用,建立适应医药市场发展的药品价格形成机制。本文通过对丹麦药品价格形成机制与价格管控措施的深入研究,探讨了市场机制与政府干预在药品价格形成中的协同作用,并提出了实现药价动态管理、完善医药业法律法规、实行药品分类价格管理、运用多样化政策工具等方面的建议。
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  医疗服务价格改革试点现状与启示

  甘佩萍, 余海超

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 60-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.008

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  目的: 梳理医疗服务价格改革试点情况,为后续试点地区的政策制定和实践提供参考。方法: 从总量调控、分类形成、动态调整、监测考核四大核心机制入手,系统梳理试点城市实践经验与创新亮点,提出参考建议。结果: 试点城市基本形成适应当地实际情况的医疗服务价格改革制度政策框架和运行模式。调价总量均依据历史基数与增长系数的乘积确定,但在具体定义以及所涵盖的指标方面却有所不同;已设立相应的调价启动评估指标及阈值,加强了对公立医疗机构医疗服务价格和成本的监测等。结论: 建议其他地区借鉴试点城市实践经验,合理制定总量,积极引导定价,分类动态调整,持续监控评估,协同医保支付,稳定调价预期。
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  公立医院价格改革对门急诊次均费用的影响——以绍兴市为例

  高超, 宣七一, 周城城, 金孔军, 邢海燕

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 67-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.009

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  目的: 分析医保市级统筹背景下绍兴市县级以上公立医院医疗服务价格改革对门急诊次均费用的影响。方法: 运用结构变动度和灰色关联法,分析改革前后公立医院患者门急诊各项费用结构变动和关联程度。结果: 改革前后,疫苗费、中成药费、检查费、手术费、诊察费、治疗费呈现正向变动趋势,化验费、中药饮片费、西药费、卫生材料费、其他费用呈现负向变动趋势。西药费是影响次均费用的主要因素,其次是诊察费、治疗费等。结论: 价格改革基本实现了全市范围医疗服务价格的统一,同时未明显增加患者就医和用药负担,医务人员劳务价值得到体现,取得了初步成效,今后对于检查费的结构调整有待进一步加强。
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  成都市长护险制度演化、试点经验及启示——基于西南五省政策对比

  廖芳, 贾勇, 刘小毛, 彭美华

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 73-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.010

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  随着长期护理保险制度的完善,国内试点经验的本土化分析对于形成中国特色长护险模式至关重要。作为国内首批试点城市,成都市在过去七年的实施过程中,经历了探索性试点、深化实施到系统完善等三个阶段。这一演进不仅深化了制度内涵,而且逐步构建了权责明晰的筹资机制、科学精准的评估体系、广泛覆盖的服务供给和高效有序的管理体系。本文旨在梳理成都市长期护理保险制度的发展历程,并通过与西南五省其他试点城市的政策对比分析,提炼成都市的试点经验与不足,为进一步优化当地长护险政策提供参考,并为全国性制度的顶层设计提供启示。
医疗视点
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  DRG付费下甲状腺癌大手术患者支付差影响因素分析

  林振威, 吴风琴, 程斌, 王锦毓, 陈洁

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 80-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.011

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  目的: 分析疾病诊断相关分组（DRG）付费下甲状腺癌大手术患者支付差的影响因素,为医院合理控制医疗成本提供参考。方法: 选取某三甲医院2020—2022年所有甲状腺癌大手术组（KD1）患者作为研究对象,利用描述性统计、单因素方法和二分类Logistic回归分析患者支付差的影响因素。结果: 住院天数、并发症与合并症、手术部位、是否颈清、是否腔镜、药品占比、耗材占比和手术占比是影响甲状腺癌大手术患者支付差的主要因素。结论: DRG改革下,医院应推广价值医疗的理念,促进临床规范诊疗,并加强病案质量审核,保证DRG正确入组,在此基础上合理调整费用结构,科学管控药耗成本,助力医院高质量发展。
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  DRG付费下神经内科学科发展分析——以广西某三甲综合医院为例

  江莉娜, 李思贤

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 85-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.012

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  目的: 探讨按疾病诊断相关分组（DRG）付费对神经内科学科发展的影响,并形成指导策略。方法: 采用统计学描述方法,使用效率、效能、效益等指标,对广西某三级甲等综合医院神经内科2022年DRG分组数据进行学科发展评价。结果: 样本医院神经内科效率指标、效能指标均偏低,专科病组覆盖率不高,重点病组权重集中在低权重病组,科室医疗服务的产能有待提升。结论: DRG支付方式改革对于神经内科学科发展有着深远影响。通过DRG运行数据分析可进行精细化管理,提质增效降本,提高综合救治能力、专病专治能力,形成集中救治疑难危重等重点病组的理念,从而促进神经内科学科高质量发展。
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  DRG/DIP改革背景下中医医保支付路径优化的思考

  展定莹, 任钦

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 90-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.013

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  在DRG/DIP支付改革背景下,为促进中医药传承发展,各统筹区积极探索符合中医药特色的医保支付方式,提出了多个解决方案。主要方案有按病种付费（中医优势病种按单病种定额支付、中医优势病种按“疗效价值”付费及中医优势病种按中医DRG付费）和中医药激励政策。以上各中医医保支付方案均取得了较好的成效,但仍面临很多挑战。本次对各方案面临的具体困难和挑战进行分析讨论并提出相应建议,以期为中医医保支付的开展提供借鉴。
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  儿科医疗服务项目成本控制策略及影响分析

  李阳

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 97-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.014

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  目的: 阐述成本控制策略对儿科医疗服务价格改革的影响,以期为优化儿科医疗服务价格管理提供参考。方法: 通过分析儿科医疗服务成本构成的六个鲜明特点及儿科医疗服务价格现状,提出儿科医疗服务价格的成本控制策略建议。结果: 儿科医疗服务成本构成有着鲜明的学科特色,需要更多人力成本、管理成本等投入。目前,医疗服务价格目录中儿科专项项目有限,儿童医疗服务价格加收政策有待统一和加强,儿科类医疗服务技术劳务价值体现不够充分,学科间比价不平衡。结论: 建议实施成本控制策略,优化资源配置,有效管理投入成本,建立儿科医联体,降低儿科患者就医成本。
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  DIP改革下医院以价值为导向的质量和成本双控制管理对策

  孙焕, 陈美琼

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 103-108. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.015

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  目的: 分析DIP支付方式改革对公立医院的影响,探讨基于价值医疗为导向的医院医保和运营模式的转变,为公立医院高质量管理提供参考。方法: 主要从质量管理和成本管控两方面着手,构建病种战略管理、一体化临床路径、病案首页质量管理、无效成本管控等精细化运营管理体系,并形成自我强化监督的机制。结果: 医院提高管理效能,趋向于医、保、患三方利益均衡。结论: 以价值为导向的DIP付费倒逼公立医院管理的变革,促使公立医院回归价值医疗的本质。公立医院应站在更高角度,顺应改革需求,克服改革中的困难,持续动态优化和调整,实现高质量发展。
医药经纬
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  基于多中心真实世界数据的集采有效性、安全性和经济性评价——以替加环素为例

  邓雨琴, 毛盼盼, 刘璐, 李香荷, 罗青, 刘苗苗, 何姣, 李兴德, 王胤佳, 程瑶瑶, 宋沧桑

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 109-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.016

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  目的: 比较集采与原研替加环素治疗细菌性感染患者的有效性、安全性和经济性,为临床药物选择提供依据。方法: 回顾性收集三家医疗机构2019年7月—2023年7月使用集采与原研替加环素治疗的318例患者资料,其中原研组109例、集采组209例,采用倾向性评分匹配获得组间协变量均衡的2组样本,以临床有效率、28d死亡率、细菌学清除率和感染相关指标评估疗效,以不良反应发生率和不良事件异常率评估安全性,以最小成本分析法评价经济性。结果: 经过倾向性评分匹配后,集采与原研组各86例。集采与原研组的临床有效率、28d死亡率、细菌学清除率、WBC、NEUT、NEUT%、hsCRP/CRP、IL-6、PCT恢复效果无统计学差异（P>0.05）;原研组体温恢复至正常范围的患者比例较集采组高（P<0.05）。集采与原研组不良反应发生率组间无统计学差异（P>0.05）。集采组凝血酶原时间延长的发生率高于原研组（P<0.05）,其余不良事件相关指标异常发生率组间均无统计学意义（P>0.05）。最小成本法显示,集采组的替加环素费用、住院期间总抗菌药物费用、住院期间总药品费用及住院总费用低于原研组（P<0.01）;且在敏感性分析的参数浮动范围内,与最小成本法分析结果一致。结论: 集采与原研替加环素抗细菌感染的疗效和安全性总体相似,集采较原研替加环素更具经济学优势。
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  国家药品集采价格降幅影响因素分析——基于Logistic回归模型

  马科妮

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 116-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.017

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  目的: 分析药品生产企业在国家组织药品集中带量采购竞争机制下是否中选及中选价格降幅的影响因素,探讨集中带量采购政策效果和实施建议。方法: 选取第二批至第五批及第七批至第九批集中带量采购覆盖品种进行分析,以企业是否中选和中选价格降幅为因变量,采用Logistic回归模型分析企业是否中选及中选价格降幅的影响因素。结果: 原研药企业中选概率低于仿制药企业,但中选后大幅降价概率更高;自产原料药企业中选概率和大幅降价概率均高于非自产原料药企业;随着企业集采中选品种数、潜在竞争企业数以及潜在自产原料药竞争企业数的增加,企业大幅降价概率提高。结论: 药品集中带量采购促进了原研药“专利悬崖”现象的产生,突显了自产原料药企业的竞争优势,有助于形成合理的药品价格形成机制。
国际（地区）比较
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  浅析长护险经办管理中政府与承办机构的职责——基于国际经验比较视角

  田然, 屈海龙

  中国医疗保险. 2024, 0(5): 122-125. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.5.018

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  为进一步厘清长护险经办管理中政府的职责边界,本研究系统整理了国内试点城市在待遇申请、失能评估和护理服务机构管理等关键环节的职责分配情况。通过与典型国家及地区实践经验的比较,识别并分析现阶段我国长护险试点中委托承办环节面临的主要问题。基于以上分析,建议顶层设计突出权责清晰,明确长护险各经办环节管理职责,准确界定长护险经办中政府和商保公司的职责。