中国医疗保险

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谭中和

中国医疗保险. 2023, 0(11): 5-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.001

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参保和缴费是医疗保险工作的首要环节,是新时期实现医疗保障高质量发展的基础。应保尽保、应缴尽缴是医保经办的重要职责。“参保”包含了基本信息登记、信息的变更,只有依法足额缴纳了医保费,才能确立医疗保险关系。本研究通过调查分析我国目前的参保缴费模式、具体实施过程以及各地代表性做法,认为其已不适应新时期发展要求,表现在部门之间参保缴费职责不清,缺乏全国统一的标准和规范,征缴机构和医保经办机构间相关信息不能及时共享,参保者欠费、少缴、中断参保和缴费、重复参保和缴费以及对缴费中的历史遗留问题缺乏合理有效的处理机制等。建议改革先行参保登记、审核资料、核定缴费、缴费的流程,归并为“缴费即参保”“一件事一次办”全面实行法人和个人自主申报缴费和根据个人信息变更情况自主修改参保信息;建立以方便参保单位和居民为中心的参保缴费机制,健全完善医保和税务部门稽核核查机制,确保参保主体申报信息准确、缴纳费用真实,实现应保尽保和应缴尽缴目标。

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平台经济对青年灵活就业人员参加基本医保的积极作用及机制研究

单越剑, 毛艾琳

中国医疗保险. 2023, 0(11): 22-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.002

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目的: 探究互联网平台经济的发展对青年灵活就业人员参加医疗保险的影响,为我国医疗保险精准扩面提供助力。方法: 依据中国劳动和社会保障科学研究院课题组关于灵活就业人员的全国调研数据,选取其中的青年群体样本,采用logit回归模型及PSM-logit,使用Stata 16.0进行统计分析。结果: 通过互联网平台就业有助于青年灵活就业人员了解更多医疗保险信息,从而促进其参保。这一效应在促进职工医保参保方面更加显著,该群体通过了解医疗保险信息实现参保的可能性比不了解相关信息的高出9.8%。结论: 提高青年灵活就业人员参保率,实现医疗保险精准扩面,需要政府加大宣传力度并以灵活的方式解决其参保问题。

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在校大学生参加基本医疗保险的现状、问题及对策研究

付映宏, 高广颖, 田佳帅, 张礼亮, 张婧怡, 代珊珊, 蔡心雨

中国医疗保险. 2023, 0(11): 29-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.003

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目的: 以兰州大学在校学生为主要调查对象,分析在校大学生参保情况。方法: 采用自填式问卷调查方法,对在校大学生参保情况、参保意愿等进行调查。结果: 共回收问卷3902份,其中有效问卷3602份,有效率92.31%。大学生在学校参保的占54.86%,在户籍地参保而未在学校参保的占41.95%,既未在学校参保也未在户籍地参保的仅占3.19%。未在学校参保的主要原因是大多数学生认为在户籍地参保更方便,同时与大学生参保意愿、医保认知、家庭经济条件、已经购买商业保险及所在学校医保政策宣传等因素相关。结论: 建议将大学生纳入城乡居民基本医疗保险制度,在学籍地参保。加强医保参保宣传,提升大学生对医保政策、保障范围等基本内容的认知,有效扩大参保覆盖面。

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新时期智慧医保：概念、应用领域及发展策略

谢莉琴, 张立强, 秦盼盼, 陈庆锟, 胡红濮

中国医疗保险. 2023, 0(11): 34-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.004

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本研究立足于我国新时期医保信息化标准化发展需求,重点从“是什么、建什么、怎么建”等方面廓清新时期智慧医保建设与发展。首先,从比较狭义的数据资源角度和广义的数据价值角度两个方面界定智慧医保的概念。其次,从智慧服务、智慧管理、智慧决策三个方面总结当前智慧医保的主要应用领域。最后,针对医保领域的重点和难点问题,从政策支撑、组织管理、数据治理、人才保障、资金保障、技术应用六个方面提出符合新时期智慧医保的发展策略,以期助力医保“决策科学化、管理精细化、服务智慧化”目标的实现。

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职工医保统筹基金的财政压力研究——基于门诊共济改革政策的分析

杨华磊, 曹顺子, 郝杰

中国医疗保险. 2023, 0(11): 41-48. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.005

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职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）的可持续性与对应的财政责任取决于基金收支的大小,同时受参保人数多少、缴费基数大小以及医疗费用增长等多种因素的影响。我国人口老龄化程度加深导致统筹基金的支付压力日益增大,如何调整才能保障统筹基金可持续运行并减轻财政负担?本文运用精算模型发现,在当前统筹模式下,统筹基金开始出现当期赤字的节点为2029年,开始出现累计赤字的节点为2040年,至2050年累计财政责任为106891.31亿元。若门诊共济改革在2023年全面实施,当门诊费用报销比例为50%时,统筹基金于2041年出现当期赤字,出现当期赤字的节点推迟12年,至2050年并未出现累计赤字。提高门诊费用报销比例会导致统筹基金开始出现当期赤字和累计赤字的节点提前。当门诊费用报销比例与住院费用报销比例一致时（75.6%）,统筹基金于2037年开始出现当期赤字,出现当期赤字的节点推迟8年;于2049年开始出现累计赤字,出现累计赤字的节点推迟9年,至2050年累计财政责任为15947.67亿元。由此可知,门诊共济改革有利于统筹基金的中短期平稳运行,减轻财政压力。

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基于欺诈菱形理论模型的参保人违规行为倾向及其影响因素甄别

覃英华, 梁珊珊, 杨钟会, 杨风, 李嘉程, 石武祥

中国医疗保险. 2023, 0(11): 49-55. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.006

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目的: 了解参保人违法违规行为倾向,甄别其影响因素,为针对性治理参保人违法违规行为提供参考。方法: 基于欺诈菱形理论模型,对733名参保人开展问卷调查,采用一般描述性统计、单因素分析和多元线性回归等对参保人违法违规行为倾向进行分析研究。结果: 参保人的医保违规倾向总体水平为1.47分±1.356分,医保违规倾向较高的受访者占25.37%。医药行业存在潜规则这一机会诱因（β=0.107）,参保人的身体健康压力（β=0.148）、外借社保卡是助人行为（β=0.189）和医保违规不会被发现和处罚（β=0.107）等自我合理化因素,以及在医疗—医药—医保系统认识熟人（β=0.157）和具备作案条件、渠道和工具（β=0.147）等能力因素,均对参保人违法违规行为倾向有显著影响。结论: 加强多部门协作和智能监管,提升参保人的身体健康水平,推进医保法治和道德教育宣传,纠正参保人的非理性认识,强化医疗服务供方职业道德教育。

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现收现付制下长期护理保险缴费水平测算分析

薛惠元, 吴欣芸

中国医疗保险. 2023, 0(11): 56-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.007

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本文认为现收现付制可能是中国长期护理保险的未来制度方向,具有社会风险共担和代际公平的优势,但也面临财务不可持续的潜在风险。本文运用2014年—2020年CLASS四期截面数据和Barthel指数评定量表计算出分年龄分性别分等级的老年人口失能率,使用人口预测软件PADIS-INT预测了未来中国人口的规模、结构和变化趋势,最后基于基金收支平衡原则测算了2020年—2050年我国长期护理保险的年人均缴费水平和缴费负担水平。结果显示：在缴费人群分别为16岁—60岁和40岁—60岁的两种方案中,年人均缴费水平分别处于[380,1546]元和[776,3258]元的区间内,缴费负担水平分别处于[1.06%,1.26%]和[2.14%,2.64%]区间内。这表明长期护理保险的缴费负担处于适当水平,为扩大参保覆盖面和提高参保意愿提供了有利条件。

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定点照护服务机构运行效率及其影响因素研究

刘昊, 李强, 毕红霞, 张杨

中国医疗保险. 2023, 0(11): 66-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.008

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目的: 探明不同供给模式的定点照护服务机构运行效率及影响因素,为完善我国长期照护服务体系提供理论依据。方法: 使用青岛市调查数据,纳入定点照护服务机构32家。采取三阶段DEA方法测量不同供给模式的定点照护服务机构运行效率,并运用Tobit模型进行影响因素分析。结果: 32家定点照护服务机构运行效率平均值为0.647,其中,PPP供给模式机构、政府包办供给模式机构分别为0.651和0.628。供给模式、地理位置、长护险费用结算是否及时、是否医养融合均对定点照护服务机构运行效率产生显著正向影响（P<0.05）。结论: 定点照护服务机构尚处于起步阶段,PPP供给模式相较于政府包办供给模式效率值更高,应坚持长期照护服务PPP供给模式改革方向,用好政府宏观调控工具包,加大医养结合政策推动力度,进而提升定点照护服务机构运行效率。

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刑事领域医保基金追索法理及实务探讨

曹德宏, 武朝霞, 冯如雁

中国医疗保险. 2023, 0(11): 73-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.009

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医保基金监管力度加强需要纵向持续深入,同时横向监管领域仍有较大拓展空间,有必要予以关注。本文通过对一起大额销售假药审判案例进行分析,对医保基金监管追索范围延伸到刑事领域作法理和实务方面的初步探讨,建议医保部门发挥主观能动性,积极追回被违法使用的基金。同时,建议在制售假药、涉医保基金诈骗等刑事案件中,将保护医保基金、退赔基金损失作为法定步骤予以固定;在医疗事故、医疗损害纠纷、交通肇事、人身伤害等民事案件中,明确医保部门等同民事当事人权利。

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家庭照料对老年人健康水平的影响研究——基于CFPS2020的实证分析

吴香雪, 刘胜芳

中国医疗保险. 2023, 0(11): 78-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.010

摘要 ( )

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本文基于2020年中国家庭追踪调查（China family panel studies, CFPS）这一具有代表性的跟踪调查数据,利用ordered probit模型,探究家庭照料对老年人健康水平的影响效应,并对比城乡家庭照料对老年人健康水平影响的异质性。研究结果表明,子女为父母照料家务或饮食起居的频率越高,其自评健康水平更好;与子女关系亲近的父母,其自评健康水平更好;生病时被家庭照料的老年人,其自评健康水平较差。此外,在对城乡异质性检验中发现,农村地区子女提供照料的频率对老年人健康的影响较为显著。针对以上分析结果,本文进一步提出提升家庭成员照护能力、强化家庭照料功能以助力老年人更好安享晚年的政策建议,从而推动老年健康服务高质量发展,更好实现健康老龄化、积极老龄化。

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发展型社会福利理论视域下的长护险试点经验与启示——基于广西南宁的实证分析

郝邦彦, 黄李凤, 王前强, 黄时毅, 李培源

中国医疗保险. 2023, 0(11): 86-92. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.011

摘要 ( )

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建立长期护理保险制度是我国积极应对老龄化、失能化问题的重要措施。本文基于发展型社会福利理论,选取长期护理保险第二批试点城市中的广西南宁作为研究对象,从参保对象、政策保障、资金筹集、待遇保障和定点机构管理等五个方面梳理南宁市长护险试点做法,发现南宁市长护险试点建立了相对高效的社商合作机制,基本实现独立筹资,提高了照护资源供给能力并推动了长护险相关产业发展。但是在长护险实施过程中,仍存在保障对象覆盖面窄、多元主体共识缺失和制度供需失衡等问题。因此,为进一步推进长护险制度建设,应协调经济增长与社会发展关系、制定中长期发展政策、构建多元主体治理模式和加强人才资本投资等。

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健全医保待遇保障机制的实践与思考——以宁德市为例

吴健

中国医疗保险. 2023, 0(11): 93-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.012

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为持续破解人民群众看病难、看病贵问题,我国建成了全世界最大的全民基本医疗保障网,但医疗保障发展不平衡不充分问题已成为制约医疗保障高质量发展、保障人民健康、促进共同富裕的瓶颈所在。这其中,如何健全完善基本医保待遇保障机制,促进医疗保障待遇制度法定化、决策科学化、管理规范化,是解决医疗保障发展不平衡不充分问题的关键抓手,也是更好实现减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定目标的重要基石。本文结合近年来宁德市基本医保待遇保障工作方面的探索实践,围绕医疗保障待遇“三化”目标,就健全完善医保待遇保障机制进行探讨。

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医保支付方式改革协商谈判与争议处理的框架研究——以厦门市为例

林茂伟, 余丹

中国医疗保险. 2023, 0(11): 98-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.013

摘要 ( )

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医疗保险管理机构与医疗机构之间协商谈判与争议处理机制是完善医保支付方式改革的关键环节。本文通过福建省厦门市DIP付费中协商谈判与争议处理的具体实例,探讨支付方式改革过程中协商谈判与争议处理的政策依据、原则、目标、内容及实施流程,并提出完善协商谈判机制的建议,以期进一步深化医保支付方式改革。

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DRG/DIP付费下医疗机构违规行为的认定依据及处理模式研究

赵辉

中国医疗保险. 2023, 0(11): 103-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.014

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随着DRG/DIP支付方式改革的不断推进,DRG/DIP付费下新出现的高靠编码等违规使用医保基金行为逐渐突显,而这些行为在《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）中尚无完全对应的表述和定义。这些违规行为依何处理、如何处理、怎样定损在全国范围内尚无科学、统一、可操作的实践标准。基于上述背景,本文分析了DRG/DIP付费下医疗机构违规行为认定及处理过程中存在的问题,阐述了DRG/DIP付费下医疗机构违规行为与《条例》中具体条目的一一对应关系,探讨了DRG/DIP付费下医保基金的定损方式,为进一步提高医保部门的行政执法能力及医保基金精细化管理水平提供理论依据。

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DRG支付下某血液病专科医院医保结余分析与运营策略

王宏, 张萧红, 杨翼帆, 段剑飞, 陈楚涵, 苏丽华

中国医疗保险. 2023, 0(11): 110-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.015

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目的: 本研究通过对DRG支付下某血液病专科医院医保结余的影响因素分析,为医院更好地适应DRG支付政策促进精细化管理提供科学依据。方法: 收集某三级甲等血液病专科医院2022年10月—2023年7月DRG实际付费病例数据,采用二元Logistic回归分析医保结余水平的影响因素。结果: 本研究共纳入4018个病例,影响因素分析结果显示,不同入组病例、疾病分组、有无合并症/并发症、治疗操作分类、年龄、医保类型的病例DRG医保结余水平存在差异（P<0.05）。结论: DRG付费下,医疗机构应合理配置资源,优化费用结构,对疑难重症费用较高病例加强监测,合理管控成本,提升精细化管理水平。

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DIP特例单议病例特征及改革实践——以四川省泸州市为例

曾雪琴, 李昀梦, 黄凤茹, 黄伟, 于伟

中国医疗保险. 2023, 0(11): 116-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.016

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分析DIP特例单议病例特征及改革实践,探讨政策优化措施。选取样本城市2022年特例单议病例2926例,运用分位数回归分析方法探究其费用影响因素。结果显示,特例单议病例以三级医院、高龄、超长住院、多手术/学科治疗、保守组病种为主,机构等级、住院时间、单议类型、转科、离院方式、病种属性等多因素共同影响特例单议病例的住院费用。特例单议旨在通过对特殊病例的合理补偿提高支付的科学性和精准性,配套协商谈判、监管考核等机制,助推医保精细化管理。建议合理确定特例单议的适用条件,健全核心要素调整机制,完善配套政策,打好DIP改革的组合拳。

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不同等级医疗机构对集采药品采购量变化的贡献率差异比较

文小桐, 赵秋玲, 刘雨欣, 段凤然, 王越, 毛宗福

中国医疗保险. 2023, 0(11): 122-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.11.017

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目的: 分析比较集中带量采购政策实施后不同等级医疗机构药品采购量变化的贡献率差异。方法: 选取国家药品供应保障综合管理信息平台2018年1月至2020年12月的药品采购数据,分析7个试点城市不同等级公立医疗机构药品采购量及其变化量的贡献率。结果: 从试点期集采品种采购量增长情况来看,三级医疗机构贡献率最高(58.03%),接续期则是基层医疗机构贡献率最高(103.29%)。可替代品种采购量增加,试点期、接续期均是基层医疗机构贡献率最高(54.87%和72.88%)。B01抗血栓形成药在试点期中选药品采购量增长,基层医疗机构贡献率最高（45.62%）。C08钙通道阻滞剂、C09作用于肾素-血管紧张素系统在试点期、接续期中选药品采购量增长,均为基层医疗机构贡献率最高。L01抗肿瘤药在试点期、接续期中选药品采购量增长,均为三级医疗机构贡献率最高。结论: 在接续期,基层医疗机构对采购量增加的贡献率进一步增加,部分治疗类别药品采购量增加,其中基层医疗机构贡献率最高。

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刊出日期：2023-11-20

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