2022年, 第0卷, 第1期　
刊出日期：2022-01-05

  

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奋斗“十四五” 奋进新征程
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  共建共治共享 建设协同医保

  仇雨临, 王昭茜

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 1-3.

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  多维度把握安全医保与智慧医保的目标要求与实现路径

  申曙光

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 4-5.

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大势纵论
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  深刻认识理解中国特色医疗保障制度 自觉做有情怀有担当有能力的医保人（上）

  王东进

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 6-9.

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医保局长谈医保
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  坚定多元复合式医保支付方式改革

  贾宁

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 10-12.

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信息化·智慧医保
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  鄂州上线运行国家医保信息平台的实践分析

  陈汉玲, 郭勇, 汪弋, 李文胜

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 13-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.001

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  国家医疗保障信息平台于2021年7月在湖北省鄂州市成功切换上线运行,在推进系统上线运行过程中,鄂州医保部门确立和坚持了“以高起点设计、高标准推进,实现高质量发展”的建设思路和目标,医保信息化建设实现了新突破,医保经办效率更高、医保服务范围更广。
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  推进上海市医保数字化转型的若干思考

  朱畅, 黑斌博

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 17-20. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.002

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  如何适应经济社会创新发展的新要求,在坚持传统服务方式的同时,与时俱进地深入推进医保数字化转型,是建设智慧医保、推动医疗保障高质量发展的一个不可或缺的课题。本文梳理总结上海市医疗保障部门在数字化转型方面的探索经验,对照全国数字化和上海数字化发展的决策部署,结合发展面临的形势和挑战,立足新发展阶段,贯彻新发展理念,对上海构建医保数字化新发展格局,进一步提升医保管理服务数字化、智能化水平提出意见建议。
观察思考
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  完善我国重特大疾病医疗保障机制的思考

  朱铭来, 谢明明

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 21-24. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.003

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  随着我国进入相对贫困治理阶段,大额医疗费用所导致的因病支出型贫困及其治理问题将成未来的工作重点。文章总结梳理了我国重特大疾病医疗保障机制的探索之路,重点分析了其中仍然存在的主要问题,并据此提出了进一步完善我国重特大疾病医疗保障机制的政策建议。
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  公立医院医疗服务价格和医务人员薪酬的决定机制研究

  王丹, 张鑫

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 25-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.004

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  如何对医疗机构和医务人员进行付费,是所有国家和地区医疗保险制度设计的核心问题之一。对于我国来说,这一问题突出反映在医疗服务价格管理和医务人员薪酬管理两项长期任务上。本文试图从理论和实践两个层面,探讨医疗服务价格和医务人员薪酬各自的决定机制,旨在为国家医保支付改革和公立医院薪酬改革提供决策参考。
专题分析
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  流动人口参加基本医保的现状、问题及对策——基于北上广三市的考察

  方黎明, 林珑

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 29-32. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.005

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  本文以北上广三个一线城市为例,考察了流动人口参加本地基本医保的情况,结果发现,流动人口基本医保未参保率高于全国平均水平,且具有低收入、低学历、未签订劳动合同以及老年等特征的流动人口本地基本医保参保率相对更低。文章提出了分类解决流动人口在流入地享受基本医保待遇的对策。
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  利益相关者视域下医疗保障基金监管的合作机制

  杨华

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 33-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.006

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  合作共治是利益相关者理论的精髓,也是医疗保障基金监管合作机制的本质内涵。就主体间布局而言,医疗保障行政部门、专门管理机构、司法部门、其他社会组织或个人等核心利益相关者围绕反欺诈、反腐败的任务目标形成医疗保障基金监管合作共治的生态系统;从方式创新来看,各国医疗保障基金监管实践经验主要体现为组织之间内部与外部、执法与教育的多面向合作以及举报人、患者的个人参与。
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  湖北省医疗救助效率评价研究——基于Bootstrap-DEA方法

  胡闰虎, 王兆仑, 贾常离, 毛宗福

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 40-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.007

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  目的：评价2019年湖北省87个统筹区医疗救助运行效率,为完善湖北省医疗救助制度提供科学依据。方法：运用DEA-BCC模型测算湖北省医疗救助效率,使用Bootstrap-DEA方法纠偏并结合绩效标杆分析效率分布情况。结果：纠偏前后,湖北省医疗救助效率均值分别为0.821和0.743,纯技术效率低于规模效率。纠偏后,有17.24%统筹区效率将得到改善,各个市（州）内部各统筹区医疗救助效率差异大。结论：湖北省医疗救助投入规模相对合理,但管理技术水平提升空间较大。Bootstrap-DEA方法提高了测算精度,进一步识别低效率统筹区。应该对低效率统筹区采取针对性改进措施,将相同市（州）内高效率统筹区的管理经验推广应用,并进一步提高湖北省医疗救助统筹层次。
管理平台
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  广州市长期护理保险试点实践与思考

  肖冰, 郝英华

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 44-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.008

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  广州市于2017年起开展长期护理保险试点工作,以保障失能人员切实的护理服务需求为导向,历经了启动阶段、发展阶段与深化阶段的探索历程。广州市采取多渠道筹资的方式,积极拓宽保障范围和待遇享受人群,委托商业保险公司承办长护险部分业务,兼顾发展护理机构照护与居家照护,在“互联网+”、延续护理、亲情照护等方面积极探索,开拓了独具特色的长护险实践之路,取得了较好的社会效应。未来,还需要进一步调整长护险基金给付模式,逐步完善长护险服务目录,优化长护险评估体系,为长护险健康发展提供有力保障。
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  安阳推进DRG支付方式改革的实践

  郝利民, 许海茹

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 48-51. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.009

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  2019年,安阳市开始推进DRG支付方式改革。两年多来,安阳市医保部门与医疗机构充分协商、联合推动改革,不断完善DRG付费体系,使之最大程度地贴合临床实际,取得了一定成效。
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  大数据平台下智能监控体系助推徐州市按病种收付费的实践

  黄广振, 包婷, 高泽方, 李芬, 覃朝晖

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 52-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.010

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  徐州市自2013年开始深入推行按病种收付费的医保支付方式改革,同时依托大数据平台的智能监控体系为其助力。本文梳理了典型地区医保智能监控的有益经验,介绍了徐州市基于大数据平台的按病种收付费智能监控体系建设的做法及成效,剖析了存在的问题,提出发展目标与展望,为完善按病种收付费的智能监控体系建设提供理论依据和实践参考。
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  南宁医保基金监管信用体系建设的探索与实践

  陆勤

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 57-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.011

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  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全关涉广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康、可持续发展。本文以南宁市医保基金监管信用体系建设为例,总结归纳其建设经验、主要亮点成效,并提出探索医保基金监管的创新优化策略。实践表明,南宁市建立的以“医保信用管理”为基础的基金监管体系,以及搭建的“1中台+4系统”的医保基金监管平台,实现了医保部门牵头、各方相互监督并自觉规范的运行机制,形成了基于信用管理的创新型医保基金监管“南宁模式”,为推动行业发展提供了有益借鉴。
医疗视点
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  DRG付费下专科医疗机构结算管理的探索与思考——以哈尔滨市DRG付费试点为例

  王冲, 齐佳

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 61-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.012

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  目的：通过对DRG分组原理与结算管理办法的进一步研究分析,探索适合专科医疗机构自身特点的本地化结算管理方案。方法：通过DRG运行期间部分效能指标的横向与纵向比对,分析专科医院在DRG支付方式下的受限因素与差异原因。结果：儿童、中医等专科医院,因患者构成情况、收费定价及治疗原理、方案差异性等因素影响,在DRG付费体系下,存在整体收益盈亏难以平衡和专业特色不能在分组方案中充分体现等情况。结论：应建立符合专科特色的绩效激励机制和高效协同机制,进一步激发专科医疗机构参与DRG付费改革的积极性,推动其提升数据质量水平,持续优化绩效分配机制。
案例评析——医院医保精细化管理
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  数字化医疗助推DRG精细化管理

  胡兆礼, 陈姬雅, 娄雪萍, 李菊红, 曹坤, 桑萍, 赵东辉

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 66-69.

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医药经济
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  TAVR术对比SAVR术治疗重度AS的住院费用分析——基于真实世界数据

  孙辉, 侯士强, 金春林, 潘文志, 周达新, 王海银

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 70-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.013

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  目的：分析经导管主动脉瓣置换术（TAVR）对比外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）的住院费用,为临床治疗决策与相关部门政策制定提供依据。方法：收集上海市某大型综合医院2015年-2019年应用TAVR术和SAVR治疗AS的病例资料,对使用TAVR和SAVR两组患者根据人口学以及病情的基线特征进行匹配,对比分析两组患者住院期间发生的住院总费用、费用结构和人均住院天数。结果：共收集285例（TAVR 92例,SAVR 193例）患者资料,PSM匹配后共获得TAVR和SAVR各30例。AS患者首次进行TAVR术或SAVR术的平均住院总费用分别为284476元和153772元,其中材料费用占比分别为90.2%和57.2%,住院总费用和材料费用两组之间都具有显著统计学差异。住院天数方面,TAVR术、SAVR术分别是9.3天和15.0天,具有统计学差异。结论：TAVR术对比SAVR术治疗主动脉瓣狭窄可以显著降低住院天数,然而TAVR术的住院总费用显著高于SAVR术,患者经济负担较重,临床应用与推广TAVR术时应当给予关注。
国际（地区）比较
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  国际框架对我国卫生技术评估制度化路径构建策略的启示

  严俊涛, 魏艳, 刘世蒙, 明坚, 谢士钰, 陈英耀

  中国医疗保险. 2022, 0(1): 75-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.1.014

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  卫生技术评估（HTA）作为一项政策解决方案,可运用于评价卫生技术价值、医保支付决策、确定技术价格以及指导战略采购等诸多领域。本文结合由全球非营利性组织“卫生管理科学”（MSH）改编政策阶段模型后针对中低收入国家（LMICs）提出的HTA制度化框架,阐述HTA政策的系统化优先级确定、议程设定、政策制定、采用与实施、影响评价等HTA制度化主要阶段的内容及其对我国的启示,为我国HTA制度化路径的构建策略提出建议和思考,助力HTA在我国医保领域的应用与推广。