医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排,大数据、人工智能等技术正在驱动医疗救助向数智化转型。结合案例分析,本文构建以需求识别、服务供给、效果反馈为核心要素的理论分析框架,系统阐释数智何以赋能医疗救助治理的逻辑理路。研究梳理发现,数智赋能医疗救助治理取得显著成效,政策体系不断完善、数智化建设有序推进、经办服务持续优化。同时,还存在数字鸿沟和公平性挑战、信息共享和制度衔接不足、技术嵌入规则不完善、数智治理机制尚不健全等问题。基于上述分析提出数智赋能医疗救助治理的路径选择,在价值层面弥合数字鸿沟与促进服务公平,在治理主体层面深化治理协同与信息共享,在治理流程层面推动技术与服务深度融合,在治理机制层面健全数智治理的保障机制。

目的：聚焦医用耗材集采报量环节,剖析流程中的实际困难与管理瓶颈,为提升报量工作的准确性、时效性与规范性提供实证依据。方法：采用半结构化深度访谈法,选取某市5家代表性公立医院,围绕报量流程、数据审核、异常处理以及政策执行等核心内容开展调研与分析。结果：研究发现报量工作主要存在漏报、不及时和准确性不足三大问题,其根源涉及医院制度流程缺陷、重视程度不足、激励机制缺乏等多方面因素。结论：建议医院优化报量制度流程体系、压实管理主体责任、定制合理的激励约束机制,并提升医用耗材院内信息化管理水平。

精准识别医保待遇清单制度实施中的风险并进行有效管控,是确保医保待遇清单制度平稳顺利实施并有效发挥作用的关键环节。研究发现,医保待遇清单制度涉及的4项政策调整具有高风险,11项政策调整具有中度风险。导致风险形成的因素包括：利益损失、决策不科学不公正、执行偏差、政策缝隙、风险感知差异、改革时机等。建议各统筹地区在落实医保待遇清单制度过程中,注意主动防范风险,完善风险承担机制,加强科学民主决策,加强政策沟通,完善激励约束机制,加快医保事业发展,深化医保综合改革。

党的二十大报告明确要“建立长期护理保险制度”。2016年我国启动长期护理保险制度试点工作,2020年试点进一步扩大,各长期护理保险试点城市普遍施行护理机构定点管理,出台相关管理政策,减轻了失能人员特别是重度失能人员及其家庭的经济和事务性负担,促进了养老等相关产业的发展。本文基于全国长期护理保险试点地区定点护理机构问卷调研数据（2022年度）,从机构运营、服务规模、服务从业人员、服务管理等方面对提供长期护理保险服务的居家上门服务机构、养老机构、医疗机构进行了分析。结果显示,目前长期护理保险服务总体以上门服务机构为主,提供机构护理服务的养老机构和医疗机构数量基本相当。三类机构发展水平、服务能力存在差异,区域间发展存在不平衡性。各地在机构类型、数量、管理要求等方面标准化有待提高。本文针对定点机构管理、从业人员队伍建设、监管能力提升等方面提出对策建议。

信息不对称、潜在的供需被抑制等多重因素制约了我国商业健康保险产业进一步发展壮大。为充分满足人民群众多元化的健康需求,助推“三医”+健康金融产业发展,本文提出开展“医保+商保”一站式结算,并分析了制约我国商业健康保险发展的问题,提出政策思考和可行路径,以期为医疗、医保、医药和商业健康保险创新发展提供参考。

脱贫攻坚过渡期即将结束,随着医保个人缴费数额不断上升,农村低收入人口参保积极性和可持续问题为我国基本医疗保险全覆盖带来了巨大挑战。本文提出了一种基于国家统计局公开的分组宏观数据快速估计个体收入分布的方法,测算了不同标准下中国农村低收入人口规模,并估算了不同资助方案下医保资助参保所需成本。结果:表明,2023年全国农村低收入人口在7600万人至1.09亿人之间,若对低收入人口医保个人缴费部分全部资助参保,负担在289亿元至413亿元之间;若对低收入人口分类资助参保,负担在119亿元至206亿元之间,占全国一般公共预算中卫生健康支出部分的0.53%~0.92%,约占医保筹资财政补助总额的1.95%~3.39%,约占医疗救助资金支出的15.95%~27.72%。

目的: 分析集中带量采购政策对江西省医院肝功生化类检测试剂使用的影响,为完善体外诊断试剂集采政策提供参考。方法: 收集2022年7月至2024年6月江西省5家医院6种肝功生化类检测试剂使用的月度数据,采用中断时间序列法分析集采前后患者数、试剂使用数量和人均使用数量指标的变化趋势。结果: 集采政策实施后,6种肝功生化类试剂的使用患者数（β₃=-5678.00,P=0.022）和试剂使用数量（β₃=-12556.26,P=0.014）均呈现显著下降趋势,人均使用数量呈现下降趋势,但差异无统计学意义（β₃=-0.0140,P=0.207）。此外,集采政策均显著降低了每种肝功生化类试剂的使用患者数量和试剂使用数量,对人均使用数量的影响不显著。结论: 集采政策对肝功生化类检测试剂使用的影响显著,这些影响有助于减轻患者经济负担,满足其临床检验需求。

2016年以来,长期护理保险试点城市（地区）已扩大到49个并取得了长足发展,各试点地区因地制宜出现了诸多制度创新,但也存在明显的政策碎片化现象。本文着重讨论了长期护理保险制度碎片化现象较为明显的四个问题,包括享受待遇的目标人群、服务方式的供给结构、服务项目的侧重比例、两大制度板块的覆盖边界等;着重分析了模式选择的四个不同做法,包括运行模式、保障模式、筹资模式、经办模式等,并逐一提出相应的政策建议。根据“摸着石头过河与顶层设计相结合”的方法论,本文认为,应尽快结束试点,进入顶层设计阶段,以减少沉没成本;根据不同国家建立长期护理保险的时间节点,我国建立长期护理保险制度充分体现了“尽力而为、量力而行”的基本原则,是推进中国式现代化和实现共同富裕的重要举措;根据人口老龄化发展趋势,建议以2035年为界进行“两阶段推进”,以期平稳过渡到全国一盘棋的统一制度。

目的: 为各地动态调整通用型医疗服务价格提供指导和参考,以最受关注的诊察费为例,分析区域间、项目间比价关系。方法: 区域间比价关系方面,采用描述性统计分析方法;项目间比价关系方面,采用其他诊察费与主治医师门诊诊察费的比价系数中位数或中间值来确定合理的比价系数。结果: 区域间比价关系不够合理,一半以上的省份项目价格与价区不匹配,部分诊察费项目省际间价格差异系数较大。项目间比价关系也不够合理,其他诊察费与主治医师门诊诊察费间的比价系数区间范围较大。结论: 对于区域间、项目间比价关系不合理的诊察费项目,建议各地基于建议价区,合理设置主治医师门诊诊察费价格基准,采用项目间合理比价系数同步调整其他诊察费项目价格。

目的: 探究将定点零售药店纳入基本医保门诊统筹政策的实施动力及影响因素,并有针对性地提出对策建议。方法: 对我国东、中、西部三个省份省会城市的医保部门决策者、医院管理者和一线门诊医生、药店经营者和工作人员以及职工医保参保人进行半结构化访谈,运用利益相关者理论对各方在政策响应过程中的利益关联程度、政策影响力及执行意愿进行分析。通过构建核心变量矩阵识别并分析政策实施过程中的主要动力及影响因素。结果: 研究发现,各利益相关者与政策的关联程度普遍较强,医保部门在政策制定和推动方面具有显著的影响力,并表现出积极的实施意愿。医院管理者和零售药店经营者也展现出较强的执行意愿,但一线门诊医生和药店员工的积极性相对较低。参保患者对政策的态度在不同地区存在差异,但随着政策的深入实施,参保人对政策的认同感会普遍增强。结论: 为确保政策顺利实施,医保部门可加强技术支持和监管保障,医院管理者和药店经营者应提升管理水平,提高员工的积极性。同时,各方应加强政策宣传教育,尤其需要加大政策实施成效宣传,确保患者能够充分理解政策的好处,进一步提升参保人对门诊共济保障政策的认同感。

目的: 比较国家集中带量采购左氧氟沙星氯化钠注射液和原研药品治疗社区获得性肺炎的临床疗效与安全性。方法: 回顾性收集福建省某大型三甲医院2020年10月20日至2022年10月20日诊断为CAP并使用左氧氟沙星氯化钠注射液的患者相关临床信息,采用倾向性评分匹配法调整组间差异,比较两组的有效性和安全性。结果: 倾向评分匹配后,集采组纳入患者117例,原研组纳入患者117例。两组用药第七天临床治疗有效率、白细胞、中性粒细胞百分数、C反应蛋白、降钙素原、体温、给药疗程（天）比较,无统计学差异。两组用药后肝肾功能异常比较,无统计学差异。结论: 国家集中带量采购左氧氟沙星氯化钠注射液与原研药品治疗CAP的效果与安全性相当。

目的: 探究国家组织药品集采对医药上市公司股价的影响。方法: 运用事件研究法,以九批药品集采政策为研究对象,从中选企业和医药行业两个角度,分别探究药品集采政策对股价的影响效果。结果: 研究发现,各批药品集采事件发生后,中选企业股票和医药行业指数股均产生了显著的异常收益率;就股价而言,短期内,政策对中选企业产生一定的消极影响而对医药行业总体将产生积极影响。但本研究并未与未中选的、不参与集采的品种进行对比,也未与资本市场其他行业股价变化进行对比分析。结论: 研究认为,中选企业股价与医药行业指数的反向变动引致了一定的套利空间,或是长期价值投资者的建仓良机。建议政府部门坚持药品集采制度常态化,医药上市公司加强质量管理与成本控制,证券市场投资者培养理性的价值投资观念。

目的: 对我国医保药品准入谈判中量价互换的运行逻辑和实现条件进行分析和阐述。方法: 基于管理学、经济学等相关学科理论,探讨市场运行中数量和价格的互动关系,结合医保药品准入谈判中量价关系的特点,阐述该项工作中量价互换政策意图的实现条件和机制,并对各种障碍因素的测量方法进行探讨。结论: 医保准入谈判中的量价关系非常复杂,医保和厂商双方对后续运行的障碍要有清晰的认知,才能合理决策,推进该项工作顺利开展并惠及广大民众。

随着全国统一大市场建设进程的持续深化,医药市场作为不可或缺的构成要素,其重要性日益凸显。医保是衔接政府宏观调控与市场机制高效互动的纽带,在促进构建全国统一医药大市场中扮演着核心催化角色。本文从医保部门的职能定位与责任范畴出发,系统剖析医保改革如何有效赋能医药产业发展,以期为加速构建全国统一医药大市场提出策略性思考与实操性建议。

本研究以国际经验与本土实践为双支点,系统梳理美国、德国、澳大利亚等国家的DRG绩效评价做法,以及我国3个地区按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费的绩效评价实践探索,经过多轮医保部门、医疗机构、专家学者的研讨和论证,选取2个地区进行试评价,最终构建出一套DRG/DIP绩效评价体系（以下简称绩效评价体系）。该绩效评价体系采用定量与定性相结合的方法,从改革覆盖、实施质量、诊疗服务、患者受益4个维度切入,设置15个指标,能较为全面、科学地评估支付方式改革的进展和成效。该研究不仅为医保部门评估改革成效、调整改革政策提供了重要参考,还可为医疗机构优化内部管理、提升服务质量提供决策依据,对推动我国支付方式改革高质量发展具有重要的理论价值和现实意义。

目的: 探究城乡居民医保对农村劳动供给的影响及作用路径。方法: 基于中国家庭追踪调查（CFPS）四期面板数据,采用Logit模型和多元线性回归模型,结合工具变量法和熵平衡匹配法处理内生性问题。结果: 城乡居民医保通过改善劳动者健康水平显著提升了农村劳动参与率和供给时间;对西部地区和青年群体（16~44岁）促进效应更显著,且能提升劳动供给质量,破解“低技能锁定”困境。结论: 建议加强宣传引导与参保激励,持续扩大城乡居民医保覆盖范围;提升基层医疗资源配置和服务能力,夯实健康保障基础;优化城乡居民医保制度设计,加大对重点群体的保障力度;完善职业技能培训体系,提升农村劳动供给质量。

“加快补齐农村养老服务短板”是党的二十届三中全会提出的重大战略部署。本文采用问卷调查和案例访谈,以及第四次、第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查公布数据,在梳理我国农村传统养老照护制度变迁的基础上,分析我国农村养老照护面临的问题及挑战,最后提出构建以乡镇卫生院为主体的农村养老照护服务体系：一是鼓励具备条件的乡镇卫生院提供长护服务,补齐农村养老照护服务短板;二是加大部门联动和财政补贴力度,降低乡镇卫生院转型成本;三是加快推进长护险覆盖至全体居民,提高农村长护服务供给能力;四是合理设计长护险和医保支付政策,提高服务供给积极性。

本文通过系统梳理各省份医用耗材除外收费管理相关政策文本与实践案例,对全国医用耗材除外收费管理模式展开历史脉络梳理、现状特征分析与未来发展展望。研究结果显示：在管理模式演进方面,既往各省份以“除外内容”为核心管理框架,结合地方实际需求进行政策适配,但省际间同一医用耗材的除外收费管理标准存在差异;在“技耗分离”改革落地阶段,随着相关立项指南的实施,全国初步形成三类管理模式,分别为“平移指南配套可收费耗材”“编制可单独收费耗材目录（清单）”“落实国家非基本物耗清单”,三类模式依次呈现“稳健过渡”“体系优化”“一步到位”的实践特征。同时,研究发现少数基本物耗的收费边界与收费属性仍需进一步明确。基于上述研究结论,本文建议优先按“先平移—后衔接—再微调”的工作逻辑,分阶段稳妥推进全国医用耗材除外收费管理规范化进程,并同步建立健全除外收费耗材动态调整机制,为提升医用耗材收费管理效能、平衡多方利益提供实践参考。

目的: 分析英国、加拿大、美国在医保准入中应用真实世界数据（RWD）的实践经验,结合我国政策现状,提出RWD驱动医保准入中药品综合价值评价体系构建路径,为我国医保准入政策完善提供参考。方法: 选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在2025年5月前通过高度专业化技术评估纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品为样本,分析NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的医保准入评审报告,并结合具体的应用案例,从企业（P1）和评估机构（P2）两个视角探讨RWD在解决效果（D1）、成本（D2）、人群和市场份额（D3）三个维度不确定性中的具体用途、数据来源及评估机构考量。结果: NICE、CADTH、ICER分别有96%、62%、19%的罕见病药品在医保准入中使用RWD,主要用于评价药品经济性、有效性、安全性、可及性四个维度,具体表现在使用RWD解决效果不确定性（D1）、解决成本不确定性（D2）、解决人群和市场份额不确定性（D3）三大类,具体用途主要包括提供疾病管理费用、患者结局及目标人群数据等。RWD在解决成本（D2）和效果（D1）不确定性方面应用最广。所有类型的RWD均在评估中被企业（P1）和评估机构（P2）使用,但部分数据因适用性或证据等级较低,被评估机构提出异议。结论: RWD在医保准入环节的应用已经被评估机构采纳,但是评估机构对不同用途及不同类型RWD的认可度存在差异。总体而言,RWD在医保准入环节具有重要价值,但仍需通过明确应用场景、完善数据源分级与具体用途相匹配,同时建立规范化指南,以提升其应用的科学性与规范性。

“1+3+N”多层次医疗保障体系协同发展是提升医疗保障待遇水平的重要途径。在厘清多层次医疗保障体系待遇给付次序的形成路径后发现,给付次序的优化根本上依赖于基本医保“三重保障”和“其他保障力量”各层次错位协同发展,实现“目标协同、功能错位、内容互补”的目标。具体而言,“三重保障”要以制度整合为方向,持续推进医保筹资机制和支付方式改革,在“充分的保基本”目标基础上进一步促进健康公平;传统商业健康险要坚持以“多元医疗需求满足”为核心的错位发展,致力于群众差异化医疗需求保障;惠民保和职工互助保障要坚持以“基本医疗费用补偿”为核心的错位发展,弥补基本制度重特大疾病保障不足的缺口。

目的: 分析典型检验类项目价格治理现状,为进一步规范医疗服务价格治理工作提供参考。方法: 以第一批国家价格治理的4个检验类项目为研究对象,梳理现行检验类价格项目存在的问题,以描述性统计分析方法对比治理前后价格水平的动态演变以及区域间项目间比价关系。结果: 各地检验类价格项目存在异质性;规范治理前价格水平的区域差异特征明显,政策实施后检验类项目价格体系呈现价格水平整体下行与省际价差空间收窄的双重趋势;检测方法学比价存在整体优化与局部失衡。结论: 价格规范治理基本实现区域间价格相对均衡的目标,但同类项目方法学比价关系优化还有提升空间。建议构建全国统一的检验类价格项目标准体系和立项指南,建立技术劳务价值导向的价格优化机制,建立基于临床价值的同类项目比价校准机制。

目的: 为进一步提高高值创新药的患者可及性、保障医保基金安全性和支持产业创新可持续,探索创新多元支付体系以补充完善国家现有谈判规则,寻求科学合理的患者支付价（A部分）、医保支付（B部分）和多层次保障（C部分）的确定方法及实施途径。方法: 采用文献综述、专家访谈与小型研讨会等方法,结合卫生管理和卫生经济学等学科理论,以完善创新多元支付方案及细化落地方式。结果: A部分应建立在患者可负担的基础上,并结合替代治疗方案的实际费用及国际患者支付情况来设定。B部分为医保实际支付部分,延续现行NRDL规则,通过药物经济学方法测算、谈判得到医保支付价。医保通过平衡患者的可负担性与医保基金承受能力,确定A部分和B部分的水平。药品价格减去A、B部分即为C部分。C部分可由创新企业牵头提供部分资金,通过杠杆作用撬动社会各方资源,实现资源的叠加,共建多元支付体系。同时,政府通过组织协调、政策引导和资金支持,确保A、B、C各部分共同发挥作用,以提升整体保障能力和效果。结论: 本研究针对高临床获益且价格昂贵的药品,探索以患者支付价和医保支付价相结合的社会多元支付体系,是平衡高值创新药的患者可及性、保障医保基金安全和产业创新可持续的其中一种可行的创新支付方案。未来将通过地方试点,根据地方实际情况具体设计A、B、C部分,总结实践经验,以完善工作方案和推广示范点经验。

商业健康保险是多层次医疗保障体系建设的重要内容。本文以城乡居民大病保险的社会保险与商业保险合作（以下简称社商合作）模式为切入点,通过实地调研,结合对样本地区大病保险运行情况、社商合作模式等的综合分析,揭示商保参与大病保险运行的关键问题并分析成因。研究发现,尽管大病保险制度有效减轻了大病患者的费用负担,但仍存在主体责任边界不清、盈亏风险不对等、激励机制不健全及信息壁垒难破除等诸多挑战。基于此,提出通过加强顶层设计,明确主体功能定位;健全合作机制,全面发挥商保优势;优化供给匹配,夯实商保补充功能等建议,以期为推动商保参与多层次医保体系建设提供实践思考和决策依据。

本文基于我国地方门诊支付方式改革经验,系统比较各地相关政策,重点分析改革面临的问题和挑战,对如何完善改革提出政策建议。研究表明,我国各试点地区已形成由总额预算下的按项目付费、按人头付费、按分值付费和APG（门诊病例分组）4种门诊支付方式构成的多元复合付费机制,但仍面临人口老龄化与慢病趋势加剧、异地就医与医疗服务供需不平衡、“三医”协同和多主体管理矛盾等制度外部挑战,以及总额预算的粗放式管理风险、多元复合支付的精细化管理困境和门诊共济改革政策的整合化管理难题等内部制度问题。下一阶段,建议基于“人民至上”“健康中心”和“服务导向”的基本思路,持续革新门诊支付方式改革理念;结合家庭医生与按人头总额预付的主体功能,发挥新型支付方式在精细化管理上的制度优势,不断优化门诊支付方式改革措施;适应当前诊疗模式的转变,激励医疗机构提供高质量医疗服务,降低患者门诊医疗负担,引导资源合理配置,推动构建有序就医和诊疗的新格局,全面把握门诊支付方式改革演进趋势。

原料药垄断协议时有发生,2025年上半年,最高人民法院与市场监管部门已先后公开两起原料药横向垄断协议案件的处理结果。其中,CP樟脑垄断案历经处罚与多重救济,殊值借鉴。原料药经营者组织垄断协议成本低、维持垄断协议难度小,且协议主体收益空间广,原料药市场因而成为垄断协议的高发地带。原料药垄断协议的构成要件包含主体要件、形式要件和效果要件,其主体要件界定应以需求替代分析为核心,形式要件判断应关注经营者意思联络与竞争优势变化、效果要件分析应凸显经营者市场份额与原料药市场价格。随着原料药领域的反垄断执法纵深推进,需通过加大执法力度、提升执法精度及推进全链条监管来健全原料药反垄断监管体系,从精简统筹审批程序、强化下游制剂企业议价能力两方面优化原料药行业监管体系,并在该领域落实公平竞争审查制度,以期切实提升原料药垄断协议的规制质效。