2026年, 第0卷, 第6期　
刊出日期：2026-06-20

  

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专题分析
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  我国长期护理保险定点服务机构管理实践与政策优化路径

  刘昭, 刘跃华, 段承阿鑫, 张帆, 赵琨

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 5-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.001

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  人口老龄化加速背景下,失能群体照护需求激增,长期护理保险（以下简称“长护险”）成为破解家庭照护困境、完善社会保障体系的关键举措,而定点长护服务机构的规范管理是保障长护险制度可持续运行的核心环节。本研究基于我国长护险试点实践,系统梳理定点服务机构（以下简称“定点机构”）管理的现状、特征与难点,通过构建政府管理框架,分析其制度设计、治理结构与运行机制,并选取德国、日本两个长护险制度成熟国家开展国际比较,剖析其在资源配置、准入管理、质控评价、退出机制等方面的经验做法。研究发现,我国长护险定点机构管理已形成“国家—省级—市级”三级政策体系与全周期闭环管理机制,但仍面临管理标准难统一、多头监管合力不足、质量评价体系不统一、社区居家机构监管难、激励约束刚性不足、退出服务衔接不畅等问题。结合我国国情并批判性借鉴德日经验,本研究提出优化建议：构建分级分类的差异化政策体系;强化多部门协同,形成目标一致的治理合力;优化全周期管理,完善准入、评价、退出闭环;强化技术赋能和激励支撑,提升治理效能。
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  长护险照护服务监管工具创新与效能检验——基于监管智能体的研究

  牛奔, 李毅辉, 杨雨欣, 罗子豪, 曾令抄, 宋阳

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 16-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.002

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  随着长期护理保险（以下简称“长护险”）制度从试点转向全国推行,照护服务中的“假服务、假评估、假失能”等违规行为多发,传统监管模式面临覆盖不足、效率低下、可解释性差等痛点,威胁长护险基金安全与制度可持续运行。本研究结合国家长护险监管政策要求,构建端云协同的长护险照护行为实时可解释监管智能体,通过端侧智能与云侧大模型的深度耦合,实现长护险照护行为的监管从服务“黑箱”到“知其然又知其所以然”的转变。同时,为客观评价系统的业务能力,本研究进一步构建了长护险照护行为监管测试基准,包含基于视频数据的基准测试集、五维度的系统评价指标体系和基于智能体的对比基线,为系统能力的横向对比与迭代优化提供了依据。结果表明,本研究可有效破解照护场景的监管痛点,为长护险智能化监管提供有效的技术方案与效能检验。
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  长期护理保险筹资模式与基金可持续性研究——基于情景模拟与敏感性分析

  李玉琳, 薛霖

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 26-35. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.003

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  目的: 评估不同筹资模式下我国长期护理保险基金的中长期可持续性,为制度全面建制提供实证参考。方法: 以青岛、上海、南通、成都四座代表性试点城市为研究对象,将筹资模式归纳为医保主导型与多元共担型两类;基于2020—2024年全国基金运行数据,构建收支动态平衡模型,在保守、中性、积极三种情景下对2024—2035年基金收支进行模拟测算,并开展单因素敏感性分析。结果: 保守情景下,基金收支比由1.86缓慢降至1.17,全程维持平衡;中性情景下,收支比于2029年跌破1,2035年降至0.59;积极情景下,2028年即出现赤字,2035年收支比仅为0.39。敏感性分析显示,目标待遇享受率是影响基金可持续性的首要因素,其影响幅度约为筹资增长率和待遇增长率的两倍。结论: 在保障范围扩展所驱动的支出增长持续快于筹资增长的背景下,长护险基金的可持续运行需要在保障范围控制、筹资能力提升与费用增长管理三个维度协同推进。
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  长期护理保险经办模式的比较研究——基于共保体、分片区与混合模式的案例分析

  伍家祺, 陈柳云

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 36-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.004

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  本文从委托—代理理论视角出发,选取了苏州市、成都市和天津市分别作为长期护理保险（以下简称“长护险”）共保体模式、分片区模式和混合模式的典型代表进行案例比较研究。研究发现：三类模式都是政府在应对政策执行中存在问题时所做出的权衡,经办模式的选择是一个动态的过程,不存在普适性的经办模式。因此,国家层面应该积极倡导地方进行经办模式探索,并建立全国经办模式经验数据库;地方层面应该结合自身实际情况,选择适合本地区发展水平的经办模式,并建立周期调整优化机制。
观察思考
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  国采促进上市药企创新投入的影响机制和实证研究

  王莹莹, 魏鸿吉

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 44-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.005

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  作为中国深化医药卫生体制改革的关键举措,国家药品集中带量采购政策正深刻重塑医药市场的竞争格局与企业行为模式。本文以2015—2025年中国317家上市医药企业为研究样本,采用多期双重差分模型,实证检验国家药品集中带量采购政策对上市药企创新投入的影响及其作用机制。研究发现：药品集中带量采购政策显著推动上市药企增加创新投入,该结论经平行趋势检验、安慰剂检验、替换变量、强度DID与PSM-DID等稳健性检验后依然成立。从药企创新投入影响机制看,政策通过弱化行业营销渠道、压缩非生产性投入空间,以及加剧企业生存压力、倒逼战略转型两条路径,引导企业资源从营销端转向研发端,促进企业创新。异质性分析表明,政策激励效应在大规模、非国有、成立年限较长的药企中更为突出。
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  管理法抑或权利法：《医疗保障法》二审稿立法检视与制度优化

  况贞勇, 谭月, 周沁丹

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 55-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.006

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  《医疗保障法》历经2021年征求意见稿、2025年一审稿与2026年二审稿,实现了从统括式立法向体系化框架法的理念跃迁,核心是从以基金安全为中心的管理法范式转向以公民医疗保障权益为核心的权利法范式。针对当前权利保障体系零散、法律规范可诉性不足、多层次制度衔接障碍及基金监管重罚轻防等短板,应以医疗保障权为请求权基础系统构建权利体系,强化规范可诉性,厘清多层次制度的法律位阶与衔接机制,并建立事前预防—事中控制—事后救济的全链条基金风险治理机制,推动《医疗保障法》真正成为公民权利保障的基本法。
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  灵活就业人员参加职工医保的筹资问题研究

  程龙

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 66-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.007

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  现有法律政策框架下,我国灵活就业人员的医保参保路径较为多元。在居民医保与职工医保的制度比较中,职工医保因其最低缴费年限制、基金支付与参保比的特性,对灵活就业人员的保障性更强,理论上更具参保吸引力。然而,因其缴费相对较高,抑制了该群体的参保积极性。国家顶层设计已对此进行布局,在此背景下,应理性看待灵活就业人员劳动关系认定的分歧,客观认识“不完全劳动关系”中所包含的职工医保等劳动权益,回归我国医保制度的政策初衷,正视参保制度优化在缩小收入差距及推动社会公平中的积极作用。建议从税费、国家补贴、个人账户家庭共济等方面拓宽筹资思路,增强政策灵活性和包容性;建立就业收入、诊疗信息一体化数据及评估数据库;基于不同群体、不同模式的差异,通过指南、指引等规范性文件分类施策,推动医疗保障事业高质量发展,同步促进灵活就业健康发展。
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  智慧医保学科体系建设的思考

  程晓斌, 董昊, 郑情侣, 肖蒲, 李玲玲

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 73-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.008

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  随着全国统一的医保信息系统全面建成,高质量的医保数据形成聚集效应,智慧医保建设进入全新阶段。在数字中国战略和“人工智能+”行动深入推进的背景下,如何科学认识智慧医保的内涵,如何系统构建智慧医保的理论体系、知识体系和方法论体系,成为亟待回答的重要命题。本文在梳理智慧医保研究现状的基础上,分析建设智慧医保学科研究体系的现实紧迫性与行业刚需,系统探讨智慧医保作为交叉应用学科的定位、核心学科构成及主要研究方向。研究提出,智慧医保学科是一门以临床医学和药学为逻辑内核、以统计学与数据科学为分析方法、以公共管理学为治理框架、以计算机科学为技术支撑的交叉应用学科,应重点围绕技术与基础设施、服务与用户体验、基金运行风控与监管、支付与战略购买、决策与治理等五大方向开展系统研究。本文旨在为智慧医保的科学化发展提供理论支撑与实践参考,实现涵盖技术、管理、伦理的系统化知识学科发展框架和课程体系,推动形成具有中国特色的智慧医保学科体系。
深度聚焦
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  集采背景下非中选原研药价格治理的现实困境与优化路径

  程文迪, 石瑛, 王海银

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 80-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.009

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  目的: 分析集中带量采购背景下非中选原研药价格治理的政策工具、地方实践差异、执行困境及成因,为完善挂网价格、医保支付、采购使用、风险预警和证据反馈协同机制提供参考。方法: 采用政策文本分析、案例比较研究、框架分析和主题分析法,系统梳理国家及地方相关政策,结合上海、黑龙江、河北、福建、江苏五地专题调研资料和专家论证意见,对非中选原研药价格治理工具及执行问题进行结构化比较和归纳分析。结果: 非中选原研药价格治理已形成以挂网价格管理为基础、医保支付标准为核心、医院采购使用管理为抓手、价格风险预警为补充的政策工具体系。五省市在医保支付协同、竞价挂网、阳光采购平台治理、红黄标风险提示、比价规则和备案采购等方面形成差异化工具组合。主题分析发现,当前仍存在价格基准单一化、临床替代边界不清、医保支付与挂网采购衔接不足、特殊临床需求保障与高价药品泛化使用平衡困难等问题,其成因主要包括价格梯度规则不清、医保支付和医院考核压力叠加、临床替代证据不足及部门协同和数据反馈机制不完善等。结论: 非中选原研药价格治理应分层分类、协同联动和证据支撑,重点完善合理价格梯度、临床使用边界、支付采购协同、风险预警动态调整以及质量、供应和真实世界使用反馈机制等。
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  基于深圳实践的医用耗材集中带量采购与量价联动协同机制研究

  许淑瑜, 李新强, 杨熙, 罗武, 叶福振, 彭婧婷

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 88-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.010

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  目的: 医用耗材集采中集中带量采购与带量价格联动两种模式并存,其内在逻辑与协同机制缺乏系统研究。本文旨在揭示二者的“源—流”层级关系,为采购策略优化提供参考。方法: 选取2021—2025年广东省指导、深圳市牵头的6个集采案例,从九个维度系统比较两种模式。结果: 集中带量采购通过竞争形成突破性新基准价（定基准）;带量价格联动依托外省中选价实现区域协同（推基准）。二者呈“源—流”层级关系：集中带量采购是“以量换价”体系的“源”,带量价格联动是其成果的延伸放大。结论: 深圳“精准匹配+协同联动”机制,以外省集采为前置条件建立两级决策体系,从定基准到推基准,兼顾费用管理、执行效率与供应稳定,或可为其他地区提供参考。
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  地方与国家中医优势病种推荐目录匹配分析及加快落地思考

  朱铭, 应艺, 张立强

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 95-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.011

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  本文对15个省市的中医优势病种地方目录与国家推荐目录进行匹配分析。结果显示,地方与国家目录共匹配38个病种,主要分布在骨科、内科、外科,同时各地也存在部分独有病种。据此建议,加快地方目录与国家推荐目录有序衔接,建立动态调整机制,按区域基础分层推进,制定差异化落地策略,推动中医优势病种按病种付费加快落地实施。
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  居民医保持续参保必要性认知及其影响因素分析——以徐州市为例

  李锡梁, 赵智文, 黄文昊, 徐妍, 李亦琛, 徐硕, 覃朝晖

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 102-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.012

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  目的: 调查徐州市城乡居民基本医疗保险参保居民持续参保必要性认知现状及其影响因素,为完善居民医保参保长效机制提供参考。方法: 采用多阶段分层随机整群抽样方法,抽取徐州市参加城乡居民基本医疗保险的居民进行问卷调查。运用描述性分析研究持续参保必要性认知,采用χ²检验进行单因素分析,建立决策树算法模型进行多因素分析。结果: 共调查城乡居民基本医疗保险参保居民624人,其中557人（89.3%）认为继续参加城乡居民基本医疗保险有必要,67人（10.7%）认为没有必要。单因素分析显示,性别、年龄、是否患有慢性病、是否参加商业保险、缴费金额满意度和报销金额满意度与持续参保必要性认知有关（P<0.05）。决策树模型分析显示,居民持续参保必要性认知影响因素的重要性从大到小依次为年龄、报销金额满意度、是否患有慢性病、缴费金额满意度、性别。结论: 徐州市城乡居民基本医疗保险参保居民对持续参保必要性的总体认知较高,但不同群体之间存在明显差异。应重点关注年轻、健康状况较好及制度获得感较弱的人群,通过优化政策宣传、完善缴费与待遇机制、增强制度获得感,提高城乡居民基本医疗保险参保稳定性。
医疗视点
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  真实世界视角下医保综合价值评价体系构建与实践——基于DIP支付模式的实证研究

  方亚楠, 黎秋容, 孙小晴, 杨佳

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 110-118. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.013

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  医保支付方式改革是推进医疗健康高质量发展的核心驱动力,综合价值评价是衡量改革成效的关键工具。本研究立足真实世界研究（RWR）范式,以按病种分值付费（DIP）为切入点,采用文献计量初筛与两轮德尔菲专家咨询相结合的方法,从候选指标库中遴选出23项指标,构建“效率—质量—公平—可持续性”四维医保综合价值评价体系,并运用层次分析法（AHP）确定各指标权重（一致性比率CR<0.1）。以深圳市11家妇幼专科医院2018—2024年10万余份真实病例数据为实证样本,综合运用倾向性评分匹配（PSM）与中断时间序列分析（ITS）量化DIP政策的净效应,采用熵权-TOPSIS法对各机构医保综合价值进行动态排序评价。研究发现,DIP实施后,次均住院费用下降15.6%,高危孕产妇救治成功率提升至97.1%,医保基金结余率由2.3%升至5.8%,医保综合价值评分平均提高25.9%,但专科病种适配性不足、公平维度改善滞后、跨机构数据共享受阻等问题仍制约评价精度。据此,本文提出完善专科病组权重体系、建立动态指标调整机制、搭建“数据沙箱”共享平台、健全四维评价反馈闭环等政策建议。
医药经纬
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  医疗服务价格改革下医用耗材收费及分类平移体系的探索和构建——以浙江省为例

  朱淳淳, 施姣姣, 柯婷婷, 郑琼雅, 郑康

  中国医疗保险. 2026, 0(6): 119-125. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.6.014

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  本研究旨在梳理国家与浙江省医用耗材收费及分类管理现状,剖析两层级间政策执行口径、分类规则、收费管理等核心差异,进而协同构建医用耗材收费及分类管理平移体系。依托真实世界耗材数据,本研究确立了国家分类、省级分类、注册信息和收费政策四大核心要素及同义判定原则,设计了“依据梳理—原则适配—步骤细化—结果归纳”的平移工作实施路径。研究发现,在医疗服务价格改革持续深化的背景下,构建医用耗材收费及分类平移体系是推进医用耗材收费目录落地的基础前提。本研究构建的平移体系有效破解了国家与浙江省耗材管理中的差异和痛点,为浙江省医用耗材收费目录落地及规范化管理提供了可操作的参考。