2026年, 第0卷, 第3期　
刊出日期：2026-03-20

  

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专题分析
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  医药创新DRG除外支付的浙江实践

  宗舒淇, 陈李杰, 王少君, 丁锦希, 魏杰, 李伟

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.001

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  目的:本研究以浙江省DRG创新技术除外支付政策为研究对象，分析该政策的设计逻辑、遴选路径与成效，为全国医保支付方式改革支持医药创新提供经验参考。方法:采用文献研究、政策实践分析相结合的方法，首先对DRG除外支付政策进行理论剖析，其次聚焦浙江省创新医药技术医保支付激励目录管理制度及首批激励目录，剖析申报、审评、支付三大核心机制，最后总结目录遴选特征与制度实施效果，识别政策运行中的关键挑战。结果:浙江省构建了以医疗机构为申报主体，以多维度指标审评和3年退坡式点数追加补偿为核心的支付激励机制，形成含25个药品、3个医疗服务项目、2个医用耗材的首批激励目录。结论:浙江省DRG除外支付实践为促进创新医药技术在DRG支付中的临床应用提供了可参考的方案。同时，面对政策优化与执行监管方面的挑战，研究提出建立动态评估机制、强化数智监管等建议，以进一步提升政策可持续性与精准性。
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  DRG/DIP改革下特例单议“绿色通道”的探索与思考——以上海为例

  侯晓慧, 李芬, 覃湫珺, 刘章, 顾淑玮, 吕大伟

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 12-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.002

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  特例单议是DRG/DIP付费改革中的重要补充机制，旨在为因病情复杂、新技术应用或个体差异显著而无法适配标准支付分组的特殊病例提供灵活支付路径。各地在特例单议实践过程中普遍存在效率低、标准不一、人工审核压力大等问题。上海市作为国家试点城市，创新构建了特例单议“绿色通道”机制，通过历史审核经验和大数据分析明确准入条件，实现了自动筛选、快速审批，同时保留“常规通道”评议部分绿色通道未纳入病例。该机制显著提升了审核效率，规范了支付标准，促进了创新技术应用。建议未来动态调整特例单议分类标准，扩大对新技术、危重症的覆盖，并建立“短期–中期–长期”衔接机制，确保医保支付与临床需求平衡。
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  价值导向的康复病组医保支付方式改革创新实践——南京市VRG支付模式分析

  刁仁昌, 石斌, 裴晶, 陈翀, 李树祥, 褚淑贞

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 20-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.003

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  随着人口老龄化及慢性病负担加重，康复医疗需求大幅增加。我国现行的疾病诊断相关分组（DRG）或病种分值付费（DIP）医保支付方式与康复医疗特点不完全兼容，无法满足康复患者的需求;按床日付费也存在过度医疗等问题。在此背景下，南京市借鉴国际国内经验，推出康复病组价值付费（VRG）模式。本研究首先分析国内外已有的康复支付实践经验，总结构建价值导向康复支付体系的思路，进而详细阐述南京市VRG的设计理念与运作机制，并介绍其价值支付体系，最后结合南京市数据进行初步效果分析，总结改革成果与不足，并提出完善思路，以期为我国康复医保支付方式改革提供有益借鉴。
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  DIP付费下公立医院病种矩阵分类管理策略研究——基于S市真实世界数据

  宋圣妮, 蔡耀斌

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 29-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.004

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  目的:探究DIP付费下公立医院病种结构的精细化管理路径，构建区域层面的病种分类管理工具，以清晰刻画医院病种结构与盈亏格局，为管理决策提供实证支撑。方法:基于S市公立医院连续两年的DIP结算数据与医疗收费数据，以DIP-CMI和例均结余为核心指标构建四象限病种矩阵，将全部病种划分为“战略、优势、问题、特殊”四大类，并对各类病种的分布特征、资源消耗及年度演变趋势进行对比分析。结果:研究期内S市总体盈亏病种数量分布相对均衡，超支病种数量略微多于结余病种。矩阵分析显示，当前病种收治结构呈现以优势病种与问题病种占据主导，战略病种与特殊病种收治规模较小。纵向追踪表明，全市病种结构正朝着更加合理、均衡的方向持续优化：盈利区间病例占比稳步提升，低效问题病种的聚集度有效压降，同时高难度特殊病种的超支亏损幅度得到实质性收窄。结论:S市公立医院正处于由规模扩张向内涵建设跨越的关键期。面对医保支付改革，建议医院管理者树立矩阵化管理思维，针对性实施“做强战略病种、稳固优势病种、治理问题病种、纾解特殊病种”的分类管控策略，助推医院高质量发展。
观察思考
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  基于利益相关者理论的医疗服务价格改革与DRG点数付费改革

  曹梦菡, 王学付, 张文文, 孙伟

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 41-48. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.005

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  医保部门通过推进医疗服务价格改革与DRG点数付费改革，旨在完善医疗机构的医疗服务补偿机制，保障医保基金稳健运行，同时为参保群众提供可负担、多元化的医疗卫生服务。本文以南京市医保改革实践为例，引入博弈模型，从利益相关者视角出发，分析参保患者、医保部门、医疗机构在医疗活动中的经济行为，探讨医疗服务价格改革与DRG点数付费改革之间存在的滞后效应、费用补偿机制及联动性问题，并从中提炼协同发展的启示，以期为推动两项改革形成政策合力提供新思路。
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  医疗服务价格项目立项指南落地实践与经验

  刘惟嘉, 乔若愚, 李丹, 江滨

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 49-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.006

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  目的:梳理典型地区医疗服务价格项目立项指南出台、落地进展，总结落地经验与问题。方法:利用政策文本分析、文献综述法梳理立项指南出台背景并筛选典型省份，通过深度访谈总结主要经验。结果:总结整理了典型地区立项指南落地的工作模式，介绍了其在项目映射、价格制定、技耗分离、新增项目上的经验做法。结论:立项指南落地初步形成了可借鉴的典型经验，但在价格制定和调整、耗材收费等方面仍存在待解决问题。
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  政策体验效用驱动城乡居民主动参保行为的理论内涵与政策启示

  许兴龙, 卢利

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 57-64. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.007

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  在城乡居民基本医疗保险自愿参保的背景下，引导居民主动、持续参保是制度可持续发展的着力点之一。本文引入“政策体验效用” 这一行为经济学概念，并将其界定为居民在参保全周期中形成的，涵盖过程、服务、结果及情感信任的四维综合感受。基于对贵州、云南等地的实地调研与半结构化访谈，融合前景理论中的“损失厌恶”与“心理账户”原理，构建了一个整合性的理论分析框架。该框架阐释了政策设计如何系统性塑造居民的正向体验效用，影响其风险感知与价值判断，从而驱动其主动参保行为的内在逻辑。在此基础上，研究进一步提炼出通过政策激励、组织协调、主体互动与规范塑造等多重路径，系统性优化居民的政策体验，最终构建一个融合精准靶向、多方协同、价值感知重塑与健康诉求导向的长效驱动机制。
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  分娩个人无自付政策对医保基金支出的影响——基于某医院分娩数据的模拟测算

  杜昊文, 王超群

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 65-71. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.008

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  为减轻分娩医疗费用负担，国家医保局提出“力争全国基本实现政策范围内分娩个人无自付”的改革目标。无自付政策可以减轻分娩医疗费用负担，同时也会增加医保基金支出。本文基于某医院2023—2025年分娩个体数据，设置了四种改革政策情景，从静态和动态视角模拟测算了无自付政策对医保基金支出的影响。模拟测算发现，无自付政策将显著增加用于分娩报销的医保基金支出，但对整体医保基金支出的影响有限;无自付政策对居民分娩医保基金支出的影响大于职工医保;动态视角下无自付政策对医保基金支出的影响更大;通过管理剖宫产率和分娩医疗费用，可有效降低无自付政策对医保基金支出的影响。研究表明，无自付政策总体可行，但各地需要加强医保基金支出测算，循序渐进推进无自付政策，并同步加强分娩医疗费用管理。
深度聚焦
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  长期护理保险服务项目目录调整的国际经验及启示

  段承阿鑫, 张帆, 艾丹丹, 刘昭, 隋宾艳, 刘跃华, 赵琨

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 72-78. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.009

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  目的:梳理国际长期护理保险（以下简称“长护险”）服务项目目录的动态机制，为我国构建全国统一、科学且具备适应性的目录调整体系提供理论支持和政策建议。方法:选取日本、德国、荷兰及韩国四个具有代表性的国家作为研究对象，系统比较其长护险服务项目目录在调整触发机制、实现路径、制度化运行方式以及质量反馈机制等方面的实践。结果:研究发现，国际成熟的长护险制度普遍将服务项目目录调整嵌入常态化制度运行，通过人口结构变化、照护需求演变等引出触发调整，并结合项目准入、退出与存量优化实现结构更新。制度化评估程序、稳定的调整周期以及循证评估工具和信息系统，是保障目录动态优化的重要支撑。结论:我国可在统一服务项目目录框架下，建立以评估为核心的动态调整机制，通过明确调整时序、优化服务结构和强化数据支撑，推动服务项目目录由静态设置向动态治理转型，提升长护险制度的科学性与可持续性。
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  长期护理保险适度保障水平的模型构建与国际镜鉴

  梁涛, 陈蓓蓓, 毛心如, 曾怡丹, 王智慧

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 79-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.010

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  “十五五”时期，我国长期护理保险制度将从局部试点迈向全面建制。构建覆盖广泛且财务可持续的长期护理保险适度保障体系成为关键议题。本研究以社会保障适度水平理论为基础，构建内嵌逆向选择与道德风险等风险因子的长期护理保险适度保障水平测度模型。通过理论分析与国际比较，剖析德国和日本在参保约束、风险池均衡等方面的制度工具，呈现了其通过强制性参保、第三方质量检查、服务标准化等机制平抑风险因子，从而有效治理信息不对称，降低制度运行损耗，使保障水平更贴近经济社会可承受的适度区间的路径。结合中国试点实践，提出优化筹资责任共担机制、健全服务供给标准化体系、促进制度协同与培育银发经济等政策建议，为中国特色长期护理保险制度的全面建制提供理论支撑与路径参考。
管理平台
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  基本医保对边疆地区居民安全感的影响

  郑雯婕, 王钰笛, 叶慧

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 91-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.011

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  目的:探索基本医保对边疆地区居民安全感的影响，为优化边疆地区医保政策提供依据。方法:基于2022年中国家庭追踪调查（CFPS）中边疆九省数据，本研究运用实证研究法，首先检验参加基本医保（以下简称医保参保）对边疆居民安全感的基准效应并进行稳健性检验，再从收入水平和城乡地区两方面进行异质性分析，最后引入参保状况与健康状况的交互项进行机制分析。结果:医保参保显著提升了边疆居民的安全感水平，对农村居民安全感的边际效应显著强于城镇居民，对低收入群体的安全感提升作用明显高于非低收入群体。健康状况是医保发挥安全保障功能的重要调节渠道。结论:建议在保持基本医保制度全覆盖的基础上，适度向边疆农村地区、经济脆弱群体和高健康风险人群倾斜，优化参保与支付机制、完善异地就医直接结算、强化医疗救助与基本医保衔接，提升基本医保对慢性病和高额医疗费用的保障水平，增强边疆居民对医疗风险的安全预期。
商保天地
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  商业健康险创新药品目录支付实施管理准入协议的运行逻辑及启示

  吕子萱, 徐志浩, 刘跃华, 谭佳龙, 王健

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 102-107. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.012

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  在我国构建多层次医疗保障体系的背景下，商业健康保险创新药品目录（以下简称“商保创新药目录”）的落地，标志着商业健康险已深度参与高价值医疗资源配置。本文聚焦国际通行的管理准入协议（MEAs），系统梳理其基于财务（FBAs）与基于绩效（PBAs）的运行逻辑，并结合国际支付实践进行分析。针对当前我国商保面临的困境，本文旨在探索一套符合我国国情的商保管理准入路径，在维护医保基金安全与激励医药创新之间求取最大公约数，实现医疗保障的高质量发展。
国际（地区）比较
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  真实世界数据支持孤儿药医保准入的应用实践及启示——以日本孤儿药医保准入为例

  张婕颖, 陶雪怡, 厉家诚, 杨烨, 茅宁莹, 李军

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 108-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.013

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  目的:以日本孤儿药医保准入为例，探讨我国在孤儿药医保准入中应用真实世界数据（Real-World Data, RWD）的方法和路径，以期为我国构建科学、高效的孤儿药医保准入路径提供政策启示。方法:系统梳理RWD在我国罕见病药品医保准入中的应用现状及应用难点，分析与总结日本孤儿药准入中应用RWD相关的指南与规范文件、应用案例。结果:日本已形成体系化的RWD应用路径。在应用层面，RWD主要用于经济性评估，包括海外上市后监测数据、医保数据库及海外观察性研究数据，但其应用仍面临人群代表性等挑战。在规范层面，日本建立了严谨的治理框架，强调研究设计的科学性、数据源的可靠性验证以及数据处理全过程的可追溯性。结论:构建统一的RWD平台，推动数据资源整合与标准化;在孤儿药领域，特别注重评估RWD的适用性，包括数据源的代表性和关键变量的覆盖度;完善数据治理框架，建立覆盖数据全生命周期的可追溯机制，以保障数据源的可靠性与证据生成的规范性。
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  英国国民卫生服务体系药品准入后再评估制度研究与启示

  张弛, 翁俊岭, 项予良, 杨毅, 陈英耀

  中国医疗保险. 2026, 0(3): 118-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.3.014

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  目的:梳理英国国民卫生服务体系中的药品准入后再评估制度路径，为我国构建相关机制提供经验借鉴。方法:查阅相关学术文献与官方资料，分析英国国民卫生服务体系药品准入后再评估的制度框架与实施路径。结果:英国一方面通过NICE指南常规监测识别证据变化，适时启动常规支付药品的再评估，并根据评估结果更新NICE指南;另一方面，对于签订管理准入协议的药品，依据协议设定的时限和要求开展再评估，综合临床试验与真实世界数据判断其临床与经济价值，决定是否纳入常规使用。结论及建议：我国应加快建立制度化的医保药品准入后再评估体系，明确其触发条件、组织架构、评估流程及评价结果的决策转化路径;健全医保目录药品再评估分类管理路径，推动附条件上市药品医保准入与再评估机制协同;强化真实世界数据赋能医保药品再评估的应用支持体系，助力医保治理体系的现代化与高质量发展。