医保部门通过推进医疗服务价格改革与DRG点数付费改革，旨在完善医疗机构的医疗服务补偿机制，保障医保基金稳健运行，同时为参保群众提供可负担、多元化的医疗卫生服务。本文以南京市医保改革实践为例，引入博弈模型，从利益相关者视角出发，分析参保患者、医保部门、医疗机构在医疗活动中的经济行为，探讨医疗服务价格改革与DRG点数付费改革之间存在的滞后效应、费用补偿机制及联动性问题，并从中提炼协同发展的启示，以期为推动两项改革形成政策合力提供新思路。
Abstract
Through medical service pricing reform and DRG point payment, the healthcare security administration aims to refine the medical service compensation mechanism for medical institutions, safeguard the stable operation of the healthcare insurance fund, and provide the insured population with affordable and diversified healthcare services. Taking the healthcare security reform in Nanjing City as a case study, this paper introduces a game model to analyze the economic behaviors of insured patients, healthcare security administrations, and medical institutions in medical activities from the perspective of stakeholders, analyzes lag effects, compensation mechanisms, and linkage between medical service price reform and DRG point payment, and derives insights for synergistic development, so as to offer new perspectives for forging policy synergy between the two reforms..
关键词
利益相关者理论 /
医疗服务价格改革 /
DRG点数付费改革
Key words
stakeholder theory /
medical service price reform /
DRG point payment reform
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参考文献
[1] 庞瑞芝,李倩楠.健康中国背景下的“看病贵”与政府支出——基于资源配置结构性失衡视角的分析[J].西安交通大学学报(社会科学版),2024,44(02):104-116.
[2] 中共中央,国务院.关于深化医疗保障制度改革的意见[EB/OL].(2020-02-25)[2026-01-21].https://www.gov.cn/zhengce/2020-03/05/content_5487407.htm.
[3] 国家医疗保障局.关于印发深化医疗服务价格改革试点方案的通知[EB/OL].(2021-08-25)[2026-01-21].https://www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/31/art_104_6542.html.
[4] 国家医疗保障局.关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知[EB/OL].(2021-11-19)[2026-01-21].https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-11/28/content_5653858.htm.
[5] 王震.医疗服务价格改革与医保支付方式改革的政策协同[J].社会政策研究,2025(01):56-69+133-134.
[6] 国家医疗保障局.突围——深化医疗服务价格改革试点扩面在即[EB/OL].(2024-03-18)[2026-01-21].https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/3/18/art_14_12195.html.
[7] 刘冠宏,黎珍羽,许光建.以人民为中心的医疗服务价格改革理论逻辑与实践路径[J].价格理论与实践,2024(12):41-46.
[8] 韩佳锟,李建,王素英,等.医疗服务价格改革与DRG支付协同推进的探索实践——以四川省乐山市为例[J].中国医疗保险,2024(09):85-91.
[9] 付俊文,赵红.利益相关者理论综述[J].首都经济贸易大学学报,2006(02):16-21.
[10] 苏泠然. 医疗服务定价机制:现状、挑战与改革路径[J].经济与管理,2021,35(06):1-7.
[11] 郑大喜,李心怡.按项目收费与按DRG付费:目标、分工、冲突与协同[J].现代医院管理,2025,23(04):74-78.
[12] 林振威,吴风琴,程斌,等.医疗服务价格改革与DRG付费改革相互关系研究——基于某三甲医院住院患者结算清单数据[J].中国医疗保险,2024(03):29-33.
[13] 任晋文,朱佳英,季建珺,等.DRG付费方式下医患关系的价值冲突与动态治理[J].中国医学伦理学,2025,38(08):1022-1028.
[14] 朱佳英,朱艺,任晋文.DRG支付背景下非预期医疗行为防范管理的研究[J].浙江医学,2025,47(11):1226-1232.
[15] 郑大喜,李星,刘静.医疗服务价格分类形成与医保按DRG/DIP付费的冲突及其协同[J].中国卫生经济,2025,44(03):47-53.
[16] 王子晴,杨雪,张敏,等.江苏省妇幼健康类医疗服务项目比价研究[J].江苏卫生事业管理,2024,35(06):757-762.
[17] 林坤河,饶娅琦,彭静,等.DIP支付方式下医院“冲点”行为防控策略分析——以宜昌市为例[J].中国医疗保险,2023,(06):60-66.
[18] 方金鸣,陶红兵.DRG支付制度下医疗资源消耗和医保定额设置的博弈研究[J].中国卫生经济,2021,40(05):21-24.
[19] 刁仁昌,石斌,薛虹,等.南京市中医DRG分组付费改革的成效、经验与展望[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2024,25(04):218-224.
[20] 杨松,彭美华,钟艳红,等.DRG付费下医疗服务供方道德风险表现与防范对策[J].卫生经济研究,2024,41(08):53-57.
[21] 崔鸿雁,冯雨菡,袁昭宇,等.数智化技术驱动下中医优势病种按病种付费策略研究[J].中国医疗保险,2025(10):65-71.
[22] 张圣和,王晓萍.医疗服务价格改革试点成效分析与优化建议——以S市为例[J].中国医疗保险,2025(09):31-37.
[23] 朱正,韩润之,巩超,等.深化医疗服务价格改革的内在逻辑与实践经验[J].中国卫生经济,2025,44(10):51-55+68.
[24] 国家医疗保障局.关于印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》的通知[EB/OL].(2025-12-07)[2026-01-21].https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/12/7/art_104_18970.html.
[25] 宜宾市医疗保障局.关于开展DRG付费下支持中医医疗机构提高中医药诊疗率试点工作的通知[EB/OL].(2025-11-19)[2026-01-21].https://ylbzj.yibin.gov.cn/gsgg_88/202511/t20251119_2172786.html.
[26] 重庆市医疗保障局.关于印发《重庆市基本医疗保险按病组(DRG)中医优势病种付费(2025)年版》[EB/OL].(2025-06-23)[2026-01-21].https://ylbzj.cq.gov.cn/zwgk_535/zfxxgkml/zcwj_291934/gfxwj/202507/t20250708_14795467.html.
[27] 李静,张晓琴,陈友娴.南京市DRG点数法付费在中医院管理中的实践及思考[J].卫生软科学,2022,36(09):6-10.
[28] 中国医疗保险.以“预警”替代“事后追责”,事前提醒远不止“两库”[EB/OL].(2025-10-17)[2026-01-21].https://mp.weixin.qq.com/s/jq5LigYqF0xo4no7RClTQQ.
[29] 张园园. 如何破解医保基金监管难题——基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析[J].行政与法,2024(02):117-128.
