2025年, 第0卷, 第7期　
刊出日期：2025-07-20

  

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观察思考
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  城乡居民医保对农村劳动供给的影响——基于CFPS数据库的实证研究

  朱铭来, 陈雅诗

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 5-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.001

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  目的: 探究城乡居民医保对农村劳动供给的影响及作用路径。方法: 基于中国家庭追踪调查（CFPS）四期面板数据,采用Logit模型和多元线性回归模型,结合工具变量法和熵平衡匹配法处理内生性问题。结果: 城乡居民医保通过改善劳动者健康水平显著提升了农村劳动参与率和供给时间;对西部地区和青年群体（16~44岁）促进效应更显著,且能提升劳动供给质量,破解“低技能锁定”困境。结论: 建议加强宣传引导与参保激励,持续扩大城乡居民医保覆盖范围;提升基层医疗资源配置和服务能力,夯实健康保障基础;优化城乡居民医保制度设计,加大对重点群体的保障力度;完善职业技能培训体系,提升农村劳动供给质量。
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  参保居民异地就医政策受益程度评价指标体系构建研究

  丁英杰, 石武祥, 李晓聪, 龚炫, 蒋逸璠, 童飞, 覃英华

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 15-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.002

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  目的: 构建参保居民异地就医政策受益程度评价指标体系,为综合评估提供科学依据。方法: 通过文献研究和小组讨论初步构建评价体系,经两轮德尔菲法咨询及层次分析法确定权重。结果: 专家权威系数达0.8634~0.8752,最终形成包含成本受益、健康受益等6个一级指标、17个二级指标和72个三级指标的体系,健康受益（0.4086）和成本受益（0.2290）权重最高。结论: 评价框架需覆盖医保及医疗服务各环节,关注政策目标人群实际受益感。
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  医保真实世界数据清洗研究——以国谈药品“纳入支付范围的药品费用”为例

  刘雨欣, 杨莹, 侯宜坦, 宋世鸿, 付熙媛, 罗毅, 毛宗福, 左后娟

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 23-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.003

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  目的: 本研究聚焦医保真实世界数据的质量问题,系统构建一套医保真实世界数据清洗策略,并以国家谈判药品“纳入支付范围的药品费用”的统计为例,评估数据清洗策略的有效性。方法: 以A市2024年1—9月涉及国家医保谈判准入的抗肿瘤药及免疫调节剂的医保结算原始记录数据库为研究对象,构建了包含建立校验数据集、文本结构化处理及异常值处理的数据清洗策略。以药品总费用及纳入支付范围的药品费用为效应指标,从不同人群和用药场景多维度比较分析数据清洗前后观测指标的变化。结果: 数据清洗后,药品总费用保持高度稳定性（偏差<0.3%）,纳入支付范围的药品费用显著下降,绝对值减少约200万元,降幅约5%。在不同人群（职工与城乡居民医保参保人）、不同用药场景（门诊、住院与零售药店以及本地与异地）呈现出不同的偏差。结论: 研究验证了数据清洗策略在提升医保数据质量中的有效性,为医保真实世界数据的科学应用提供了有力支持。同时,研究揭示了医保数据质量问题的异质性分布,提示在医保数据治理过程中需关注不同人群和用药场景下的数据质量差异。未来,需进一步完善医保信息系统、强化跨平台数据系统治理,以应对医保数据治理中的系统性挑战。
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  医保数据要素流通现状分析

  李帜, 李艳, 夏倩, 赵唐平, 尹萌

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 32-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.004

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  目的: 分析医保数据要素流通现状,提出促进流通的建议。方法: 梳理美国、英国、德国、新加坡等国经验及国内进展,聚焦数据安全与价值释放的平衡。结果: 国际以数据开放、标准统一和安全技术为核心;国内已建成全国统一医保信息平台,但面临跨部门共享、安全保障等难题。结论: 建议构建医保可信数据要素空间,推进地方试点、跨部门协同及社会化服务,实现数据安全高效流通。
专题分析
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  医保基金双元会计主体研究——基于公共受托责任和决策有用观

  赵振东

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 38-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.005

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  目的: 探讨适合中国国情的医保基金会计制度,推动医保管理制度改革。方法: 从会计理论方面论述医保基金会计主体假设的理论依据及会计主体假设的根本作用,从会计实务方面分析现行单一基金会计主体与我国行政管理体制存在的冲突。以理论与实践相结合的方式剖析“基金+单位”双元会计主体模式的可行性。结论: 应建立与我国医保基金管理业务相适应的基金会计制度,为推动医保管理体制改革和提高医保基金使用效率提供制度保障。建议: 采用“基金+单位”的双元会计主体模式确立医保基金会计主体,实现提高管理主体决策质量、解脱公共受托责任和提高基金使用效率、降低基金被挤占挪用风险的会计目标。
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  医保基金会计核算与财务管理协同优化研究

  李广宏

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 50-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.006

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  目的: 解决医保基金会计核算与财务管理的核心矛盾,提升基金管理效能。方法: 分析《社会保险基金会计制度》在应对异地就医清算、DRG支付等新业务时的滞后性,提出针对性优化路径。结果: 现行制度存在覆盖不全、科目适应性不足等问题;优化路径包括修订制度、统一操作规程、构建“收付实现制+权责发生制”双机制核算框架。结论: 需强化人员能力与信息化支撑,完善核算规范,保障基金安全高效运行。
深度聚焦
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  关于推进省级医保部门垂直管理体制的可行性研究

  井翌浩

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 57-62. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.007

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  目的: 论证在现有管理体制下探索省级医疗保障部门垂直管理的可行性,结构化解决医疗保障事业发展过程中出现的不协调不匹配现象。方法: 基于“务实、可行”原则,充分借鉴改革相似度较高的其他省级垂管部门经验,通过“精准嫁接”改革经验间接论证其可行性。结果: 省级垂直管理很可能会成为医保基金省级统筹管理的配套制度,共同构成未来医疗保障事业发展的改革驱动力。结论: 垂直管理体制改革作为医疗保障领域“第二次机构改革”,是延续“第一次机构改革”的实践路径,对医疗保障领域进行系统性重塑和结构性优化。尝试从管理体制入手纵深推进医疗保障领域专业化精细化改革,探索适合中国国情的医疗保障服务管理体系,逐步从医疗保障迈向健康保障,为中国式现代化夯实健康根基。
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  医保支付资格记分规则适用与责任认定的法理探析

  乐煦

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 63-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.008

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  目的: 明确医保支付资格记分规则的适用边界,构建科学的责任认定体系。方法: 基于比例原则与制度目标协调视角,论证记分范围,提出记分触发阈值;从主观过错、原因力强度等维度构建四要件归责体系。结果: 记分范围泛化和责任认定不清是主要挑战,阈值设定可防止责任泛化,四要件体系可区分主要、重要及一般责任。结论: 精准追责有助于提升基金监管效能与制度公信力。
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  基于总额预算管理与DRG点数法的医保支付机制演进研究——以柳州市为例

  张振, 胡牧, 王贵

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 68-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.009

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  目的: 探讨医保总额预算管理下DRG点数法改革的政策演进、治理逻辑与现实成效。方法: 以柳州为例,系统梳理其2009—2024年医保支付方式改革的路径,基于政策文本分析与内容对比分析法,聚焦2017年与2023年核心政策,系统解析支付机制在预算编制、激励机制与支付模式等方面的演化特征。结果: 医保支付方式改革有助于实现从成本控制向绩效驱动的转型,建成以DRG点数法为主、多元融合的支付体系,有效提升基金使用效率、支付精准度与服务质量导向水平,推动医保制度现代化进程。柳州医保支付方式改革仍存在点值波动控制难度较大、基层激励不足、冲点行为易发等挑战,支付机制运行稳定性有待进一步增强。结论: 本研究为其他地市医保支付方式改革提供了可参考的路径框架。未来改革应注意进一步优化点值调控和绩效考核机制,提升医保对医疗行为与质量的引导效能,实现医保基金安全、质量服务可及与医患满意度提升三者的协同发展。
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  “两病”门诊用药保障效果评价研究——以三亚市为例

  蒙上雄, 王华康, 陈昊, 路伟

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 75-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.010

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  目的: 对“两病”门诊用药保障政策实施效果进行综合评价,研究构建政策评价体系。方法: 以三亚为例,基于邓恩公共政策评价标准,构建“两病”门诊用药保障政策评价指标体系,使用层次分析法确定指标权重,利用模糊综合评价法对政策效果做出综合评价。结果: “两病”门诊用药保障政策在效率性（0.435）、回应性（0.442）和适宜性（0.423）维度表现突出,在效果性维度的病情改善（V₄=0.580）和照护压力缓解（V₄=0.488）方面评分相对较低。结论: 本研究构建的政策评价指标体系能够对政策效果做出综合评价,“两病”门诊用药保障政策很大幅度上减轻了患者的用药负担。建议加大宣传力度,提高群众对政策的知晓度和理解水平;加强医疗机构用药管理,提升药品保障水平;构建“技术-人才”双驱动服务,升级政策服务体系。
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  共同富裕背景下提升医疗救助效能的探索与分析

  李若洪, 厉超, 董达根, 徐伟伟, 徐俊芳

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 81-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.011

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  在共同富裕目标引领下,健全医疗救助长效机制已成为防范因病致贫返贫、推进社会公平的重要课题。本研究以浙江省为案例,通过政策文本梳理与实地调研,评估救助需求,提炼改革成效,并剖析仍存的短板,进而提出由碎片化政策迈向系统集成的优化路径,为我国构建防贫长效机制提供可操作的参照。
医疗视点
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  超声检查费用医保拒付现状分析及对策建议——以浙江省某三甲医院为例

  鲍小飞, 张莹, 林敏, 徐烨云

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 86-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.012

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  目的: 分析超声检查费用的医保拒付现状及影响因素,并有针对性地提出对策建议。方法: 本文基于浙江省某三甲医院2023—2024年超声检查项目医保拒付数据,以现行浙江省医保支付政策为依据,采用描述性统计分析方法对超声项目的医保拒付进行原因分析。结果: 整体而言,各年龄组的医保支付合规率呈现出(0,14]岁低年龄组高,(14,40]岁青壮年年龄组低,(40,70]岁中老年年龄组呈上升趋势,而(70,100]岁高龄组低的特征。此外,普通门诊的整体合规率最低。深入分析发现,同一日内同一项目检查数量越多则支付率越低;非肿瘤病人超频次、重复收费和超检查部位是拒付的主要原因。结论: 建议优化医保支付政策、规范医疗操作和提升医院管理赋能来协调患者、医保和医院三方的医疗服务事业,进而促进医疗卫生事业高质量发展。
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  我国中医康复治疗医保支付政策量化评价与优化

  闰浩, 陈柯全, 肖雨欣, 宗舒淇, 李伟

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 96-104. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.013

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  目的: 对我国省级中医康复治疗医保支付政策进行量化评价与实证分析,揭示政策实施中的问题和不足,进一步探讨中医康复治疗医保支付政策的优化路径。方法: 借助政策一致性指数模型（policy modeling consistency index, PMC）,对中医康复治疗医保支付政策进行量化评价。结果: 最终纳入15个省份,共39项政策文本。有10个省份被评为“优秀”,5个省份被评为“良好”,均在可接受范围内。总体存在政策性质单一、稳定性欠佳;政策主体权责分工未明确,医保监管有待加强;学科建设与人才体系培养有待完善等问题。结论: 建议强化政策的规范性和稳定性,提高中医药管理部门在政策制定中的参与度,构建全周期、全链条的中医康复治疗医保监管政策,并加强中医康养人才培养与队伍建设。
医药经纬
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  高血压患者收缩压降低的心血管长期健康获益和费用节约计算

  王芳旭, 陶哲, 刘畅, 吴瑶, 颜毅, 孙爽, 陶立波

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 105-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.014

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  目的: 对高血压患者经治疗干预后的收缩压降低与心血管系统长期健康获益及医疗费用降低的数值关系进行计算分析,为新医药技术的价值评估、合理定价和临床应用提供有效的决策依据。方法: 基于高血压疾病进程建立马尔科夫模型,对收缩压（SBP）降低后的长期心血管事件风险进行分析,从而对可得的质量调整生命年(QALYs)增量和相关医疗费用降低量进行计算,并开展影响因素的敏感性分析。结果: 经治疗干预后,男性高血压患者SBP每降低1mmHg,平均可获得0.0047个增量QALYs并节约319.34元;女性高血压患者SBP每降低1mmHg,平均可获得0.0035个增量QALYs并节约219.97元,敏感性分析提示研究结果稳健。结论: 降低高血压患者的收缩压能带来明确的心血管健康获益和费用节约,阐明其数量关系可有效地支持相关卫生决策。
商保天地
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  基于离散选择实验的惠民保偏好研究

  李彤欣, 肖杰雄, 王群

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 111-118. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.015

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  目的: 系统分析居民对于惠民保的偏好,以促进惠民保的可持续发展。方法: 以“惠辽保”为例,基于辽宁省调研情况,使用离散选择实验方法测量偏好,选择政府参与程度、年保费、免赔额、报销比例、增值服务作为惠民保的属性,运用混合logit模型进行分析。结果: 年保费与免赔额显著负向影响居民的“惠辽保”需求,其余属性均显著正向影响居民的“惠辽保”需求。其中,报销比例对居民的“惠辽保”需求影响最大,其后为政府参与程度、增值服务等。并且,年保费、报销比例、免赔额、增值服务等属性与水平在相对应的不同群体中具有显著异质性。结论: 基于偏好分析结果,研究建议优化惠民保产品设计,构建“保险+健康管理”的生态闭环,发挥政府参与作用,从而提高居民偏好,增强其购保意愿。
国际（地区）比较
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  多层次医疗保障体系建设的国际经验及启示

  刘天思, 靳英辉, 郭广炜, 曾红莉

  中国医疗保险. 2025, 0(7): 119-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.7.016

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  目的: 总结多层次医疗保障体系建设的国际经验,为我国提供启示。方法: 构建涵盖筹资、支付、管理、待遇的比较框架,分析美国、德国、新加坡等国模式,结合我国地方试点实践。结果: 国际经验包括补充保险创新、跨层级衔接、智慧医保融合等;我国需在制度协同、技术赋能等方面发力。结论: 建议以技术赋能和制度协同为双轮驱动,构建公平、高效、可持续的中国特色多层次体系。