2025年, 第0卷, 第5期　
刊出日期：2025-05-20

  

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观察思考
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  检验类医疗服务价格规范治理分析与建议

  蒋昌松, 蒋婷, 苏未, 聂曼玲, 王智涛

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.001

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  目的: 分析典型检验类项目价格治理现状,为进一步规范医疗服务价格治理工作提供参考。方法: 以第一批国家价格治理的4个检验类项目为研究对象,梳理现行检验类价格项目存在的问题,以描述性统计分析方法对比治理前后价格水平的动态演变以及区域间项目间比价关系。结果: 各地检验类价格项目存在异质性;规范治理前价格水平的区域差异特征明显,政策实施后检验类项目价格体系呈现价格水平整体下行与省际价差空间收窄的双重趋势;检测方法学比价存在整体优化与局部失衡。结论: 价格规范治理基本实现区域间价格相对均衡的目标,但同类项目方法学比价关系优化还有提升空间。建议构建全国统一的检验类价格项目标准体系和立项指南,建立技术劳务价值导向的价格优化机制,建立基于临床价值的同类项目比价校准机制。
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  整体性治理：医保支付方式改革下的“三医”协同发展和治理

  沈晓, 毛宗福, 肖红军, 肖海燕, 杨莹

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 13-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.002

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  碎片化是医保DRG/DIP支付方式改革下“三医”协同发展和治理亟待解决的关键问题,主要体现为治理主体碎片化、治理目标碎片化、治理机制碎片化和治理数据信息碎片化。整体性治理主张政府、企业、社会、公民间建立平等、尊重、信任的协调机制,形成利益共生、权力共享、责任共担的治理生态,促进“三医”从分散走向集中、从部分走向整体、从破碎走向整合。
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  销售“回流药”处理模式法理辨析

  冯如雁

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 20-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.003

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  药品追溯码制度在全国范围内逐步落地实施,各地医保部门会陆续主动或被动接受医药机构销售“回流药”“假药”案件处理,无论协议处理还是行政处罚,无非是以医保协议或《医疗保障基金使用监督管理条例》及本地地方性法规、规章为依据。销售“回流药”“假药”还触犯《中华人民共和国药品管理法》等药监领域法律法规,违法行为竞合情况下,如何才能在遵守《中华人民共和国行政处罚法》“择一重处”原则框架下做好案件处理尤其罚款决定,本文以医保定点医药机构销售“回流药”行为的处理为辨析标靶,力求厘清其间法理逻辑,提出学术建议,推荐最优模式,供医保部门办案机关参考。
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  按病种分值付费下医疗机构冲量行为博弈分析——基于利益相关者理论

  郭宇超, 敖晔

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 26-32. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.004

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  目的: 探讨DIP改革下医疗机构冲量行为产生的原因及风险隐患,为优化医保支付制度改革提供参考。方法: 基于利益相关者理论,构建医保DIP下医、保、患三方博弈模型,通过均衡解计算揭示不同约束条件下各主体的策略选择和行为冲突。结果: 医疗机构能够显著影响患者的就医选择;DIP支付下医疗机构有采取冲量策略的动机和意愿;医保机构有力监管可以降低医疗机构不合理冲量行为发生概率。结论: 通过建立信息披露机制、落实医联体与分级诊疗制度、完善医保监管机制来形成三方博弈的良性互动,实现医保基金的持续健康运行。
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  组织、价值、关系互构视域下长期护理保险的现实困境与优化路径

  胡一凡, 杨秀丽, 欧阳静

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 33-42. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.005

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  长期护理保险（以下简称“长护险”）是积极应对人口老龄化、实施健康中国战略的重要政策安排。本文基于福利多元主义框架,从组织、价值、关系视角出发,分析我国长护险政策面临的现实困境,并提出系统性优化路径。具体而言,通过明确各方角色定位与权责边界、凝聚参与主体的互惠共识、协调利益关系并完善监督管理体系等多维举措,促进政府、市场、社会主体形成协同治理格局,推动长护险制度的优化与完善。
专题分析
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  中医医疗服务价格动态调整触发指标体系构建研究

  任煜, 丁干, 郭慧君, 郝新梅, 王亚楠, 刘晶

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 43-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.006

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  目的: 构建一套适合中医医疗的服务价格动态调整触发指标体系,以期使具有中医特色且疗效显著的诊疗项目能更科学地应用于临床。方法: 运用文献研究、专家访谈以及德尔菲专家咨询法论证和确定指标体系,采用层次分析法为各指标确定权重系数。结果: 构建了包含4个一级指标、6个二级指标、18个三级指标的中医医疗服务价格动态调整指标体系,赋予每个三级指标权重系数。结论: 构建的中医医疗服务价格动态调整指标体系具有较高的科学性和严谨性,并充分考虑了中医诊疗特点,有利于加强中医医疗服务价格动态调整评估指标体系构建。
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  按病种付费下中医优势病种遴选原则与标准研究

  张晓溪, 王志伟, 袁有树, 陈蒙恩

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 51-58. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.007

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  中医优势病种遴选原则的设定为中医医保支付政策制定的首要环节,选准、选好中医优势病种将影响中医药传承创新发展。本文通过梳理各地中医优势病种医保支付政策中的遴选原则、遴选标准,结合临床视角,提出进一步明确遴选标准、建立相应工作机制、促进不同视角下的遴选原则有机融合等建议。
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  疾病诊断相关分组支付背景下关于儿科中医非药物疗法的思考

  吴蕙宏, 张红晓, 刘子旺, 朱晓杰, 陈梓昕

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 59-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.008

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  中医非药物疗法在儿科临床实践中有着不可替代的关键价值,然而由于其自身特点,中医非药物疗法融入DRG支付体系面临诸多现实困境。本文建议明确儿科中医优势病种,构建儿科中医分组编码,调整儿科中医非药物疗法支付标准,打造儿科中医日间病房,以期更好地推动儿科中医非药物疗法的发展,使其在儿科医疗服务中发挥更大的作用。
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  贵州基本医保省级统筹的宏观环境分析

  吴小莉, 帅伟

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 64-70. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.009

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  目的: 深入研究基本医保省级统筹风险调剂制度背后的逻辑,全面剖析该制度的优势、潜在风险与实施路径,为省级统筹的稳步推进提供支持与决策参考。方法: 以贵州为例,通过PEST分析法,从政治、经济、社会、技术4个维度进行分析。结果: 现阶段全省经济运行回升向好,医保参保率稳定在95%以上,但仍存在基本医保筹资难度加大、住院率高、各市州待遇水平差异大等问题。结论: 建议把“统一待遇”作为核心任务、把人口结构优化作为重要目标、把“三医联动”作为关键保障、把“统收统支”作为最终目标,着力解决医保领域发展不平衡不充分的问题,从而促进省级统筹风险调剂制度的健康可持续发展,进一步织密扎牢民生保障的安全网。
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  异地就医医保基金监管问题研究——以保定市为例

  王凤霞, 甄伟, 张柳, 王春颖, 韩晨光

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 71-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.010

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  目的: 在异地就医越来越便捷的背景下,分析保定市2023年异地（除京津冀地区外）就医住院患者就医地选择及医疗总费用影响因素,针对保定市异地就医基本情况和由此带来的医保基金监管挑战,提出相对应的意见和建议。方法: 本研究首先运用Excel对保定市2023年异地就医住院患者的结算数据进行整理分析,建立数据库。其次利用SPSS 23.0软件对数据进行描述性统计分析、无序多分类logistics回归分析和多元线性回归分析。结果: 保定市2023年异地就医参保人大多流向山东省（50.2%）,总发生费用、基金支出总额平均值分别是17728.81元和10053.80元。无序多分类logistic回归分析显示：住院床日、医院等级、基金支付比例、年龄和人员类别是发生异地就医行为的显著影响因素（P<0.05）。多元线性回归结果显示：年龄、人员类别、住院床日、基金支出总额和基金支付比例是异地住院总费用的显著影响因素（P<0.05）。结论: 保定市作为异地就医人次较多的参保地,应当健全当地基本医疗资源体系,合理引导和改善异地就医行为,完善异地基金监管机制,维护基金安全运行。
医疗视点
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  医保支付改革下脑血管病介入治疗费用影响因素分析

  张书萌, 孙雅轩, 任雪飞, 杨晋仙, 刘家宁, 丁永霞

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 78-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.011

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  目的: 分析DRG支付方式改革背景下脑血管病介入治疗患者住院费用变化及其影响因素,为合理控制脑血管病介入治疗患者住院费用提供参考。方法: 收集2020年1月1日至2024年12月31日山西省某三级甲等医院865例脑血管病介入治疗患者病案基本信息和各项住院费用明细,运用结构变动度法分析次均住院费用与各项费用间的结构变动情况;采用中断时间序列分析2020—2024年脑血管病介入治疗患者住院费用变化趋势,采用单因素分析、广义线性回归模型分析DRG实际运行后脑血管病介入治疗患者住院费用影响因素。结果: 次均住院费用总体结构变动度为12.05%,结构变动贡献率最大的项目为卫生材料费（43.09%）和药品费（29.77%）,累计贡献率为72.86%。ITSA结果显示,脑血管病介入治疗患者住院费用整体明显下降,且在DRG实际运行阶段平均每月下降154.82元。广义线性回归结果显示治疗部位、统筹区、住院天数、入院状态是脑血管病介入治疗患者住院费用的影响因素。结论: DRG支付改革能够有效控制患者次均住院费用,但仍需进一步优化费用结构。医院应考虑治疗部位、统筹区和入院状态对费用的影响,合理控制住院天数,从而进一步降低脑血管病介入治疗成本与患者经济负担。
医药经纬
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  医疗保险制度对医疗费用的影响研究

  俞会真, 石卫红, 江亚锋

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 88-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.012

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  基本医疗保险制度作为医疗保障体系的重要组成部分,对医疗费用的管理具有重要影响。本研究通过理论与实证研究,探讨了费用分担机制、支付方式改革及医疗保险类型对医疗费用增长的影响。研究发现,费用分担机制和支付方式改革对医疗费用不合理增长具有显著的抑制作用,职工医保与城乡居民医保因筹资水平、费用分担结构及监管能力的差异,在费用管理效果上呈现制度性分化。然而,信息不对称和道德风险问题削弱了医疗保险制度的费用管理效果。异质性分析表明,费用分担机制和支付方式改革的效果在不同收入群体和地区之间存在显著差异,高收入群体和经济发达地区的政策效果更为显著。基于研究结论,本文提出了优化费用分担机制、推进支付方式改革、加强医疗服务监管以及提高医疗保险制度公平性等政策建议,为优化医疗保险制度设计、提高医疗费用管理水平提供了理论依据和实证支持。
商保天地
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  政策工具何以赋能惠民保发展——基于95份政策文本的分析

  杨珺博, 孙敬如, 杨卓, 王群

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 96-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.013

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  目的: 探讨如何更好发挥政策工具作用,使其更好赋能惠民保发展。方法: 本文以惠民保相关政策为研究对象,在中央及各省市政府网站选取与惠民保直接相关的政策文本共95份,使用政策工具、政策目标两个维度搭建我国惠民保政策的二维分析框架,利用Nvivo 12进行编码分析,全面总结政策文本中每个政策工具的具体应用情境。结果: 利用矩阵分析发现,“宣传引导”+“消费市场”的政策工具组合有效赋能扩大覆盖目标,有利于化解参保率低的问题;“激励引导”+“目标规划”的政策工具组合赋能惠民利民目标,可提升发展普惠性;“监督管理”+“科技赋能”的政策工具组合支撑持续发展目标,保障发展可持续性;“监督管理”+“宣传引导”的政策工具组合赋能公平理赔目标,规避逆向选择风险。结论: 为更好发挥政策工具作用,赋能惠民保发展,建议改善环境型政策工具结构,加强事前事中管理等。
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  商业健康保险与基本医疗保险耦合协调水平测度及时空演变特征分析

  王力, 郑江山, 王军永

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 103-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.014

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  目的: 基于协同发展视角,测度商业健康保险与基本医疗保险的耦合协调水平及时空演变特征,为促进两系统的有效衔接提供参考借鉴。方法: 以我国31个省份2013—2022年的面板数据为样本,构建商业健康保险与基本医疗保险两系统评价指标体系,运用熵权TOPSIS法、综合评价模型、耦合协调度模型和空间自相关分析软件ArcGis 10.8分析商业健康保险与基本医疗保险的协调发展情况及空间分布格局。结果: 时间维度上,商业健康保险与基本医疗保险耦合协调度呈波动上升趋势,总体跨度区间为0.135~0.586;空间维度上,商业健康保险与基本医疗保险存在正向空间相关性,空间分布以“高—高聚类”和“低—低聚类”为主。结论: 商业健康保险与基本医疗保险在发展进程上呈现阶段性的非同步态势;在区域发展上表现为不平衡的发展格局;在空间演变上呈现显著的空间集聚特征。在此背景下,需加强政府顶层设计,提升系统协调发展水平;因地制宜,赋能区域均衡协同发展;整合资源,积极发挥空间溢出效应。
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  我国商业健康保险与基本医保差异化协同发展研究

  史晓晨

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 112-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.015

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  商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的组成部分,其与基本医疗保险的差异化和协同化发展对完善我国多层次医疗保障体系具有重要意义。首先,本文系统性地比较了商业健康保险与基本医保的差别,论证了二者在制度层面存在的根本差异。其次,从市场定位、信息壁垒和政策衔接三个方面,详细梳理了目前我国商业健康保险与基本医保差异化和协同化发展过程中存在的具体挑战。最后,针对上述难题,本文提出要厘清商业健康保险的市场定位、打破信息壁垒以及增强政策衔接等策略,旨在促进商业健康保险与基本医疗保险实现更为有效的差异化和协同化发展。
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  支付方式改革下美国门诊医保基金监管实践与启示

  张心洁, 吴文君, 郑晶晶, 付银裕

  中国医疗保险. 2025, 0(5): 118-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.5.016

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  支付方式和基金监管是提升医保基金运行质效的双核心。本文在整理分析国内学者已有相关研究成果的基础上,结合对美国门诊医保基金主要支付方式及监管体系的系统梳理分析发现,美国通过构建复合式的门诊医保支付方式组合、聚焦全流程的门诊医保基金监管体系构建,有效提升了门诊医保基金使用效能,也为我国门诊医保基金管理水平的提升提供了有益启示。从支付方式看,加强预算管理是基础,可以门诊医保支付方式改革为切入点深化零基预算改革;在支付预期清晰的前提下,科学确定支付方式,关键在支付单元和标准的制定方面筑牢改革基石。从基金监管看,应从监管机构效能发挥、第三方机构参与机制、跨区域监管网络构建及智能监管手段应用等多方面入手,健全门诊医保基金监管体系。