2025年, 第0卷, 第10期　
刊出日期：2025-10-20

  

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专题分析
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  真实世界数据应用于评估医保准入药品的综合价值分析

  黄祖彤, 周娜, 于滨玮, 罗蓟, 魏俊丽, 袁妮

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 5-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.001

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  目的: 分析英国、加拿大、美国在医保准入中应用真实世界数据（RWD）的实践经验,结合我国政策现状,提出RWD驱动医保准入中药品综合价值评价体系构建路径,为我国医保准入政策完善提供参考。方法: 选取英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）在2025年5月前通过高度专业化技术评估纳入英国国家医疗服务体系（NHS）的26种罕见病药品为样本,分析NICE、加拿大药品与健康技术署（CADTH）、美国临床与经济评论研究所（ICER）的医保准入评审报告,并结合具体的应用案例,从企业（P1）和评估机构（P2）两个视角探讨RWD在解决效果（D1）、成本（D2）、人群和市场份额（D3）三个维度不确定性中的具体用途、数据来源及评估机构考量。结果: NICE、CADTH、ICER分别有96%、62%、19%的罕见病药品在医保准入中使用RWD,主要用于评价药品经济性、有效性、安全性、可及性四个维度,具体表现在使用RWD解决效果不确定性（D1）、解决成本不确定性（D2）、解决人群和市场份额不确定性（D3）三大类,具体用途主要包括提供疾病管理费用、患者结局及目标人群数据等。RWD在解决成本（D2）和效果（D1）不确定性方面应用最广。所有类型的RWD均在评估中被企业（P1）和评估机构（P2）使用,但部分数据因适用性或证据等级较低,被评估机构提出异议。结论: RWD在医保准入环节的应用已经被评估机构采纳,但是评估机构对不同用途及不同类型RWD的认可度存在差异。总体而言,RWD在医保准入环节具有重要价值,但仍需通过明确应用场景、完善数据源分级与具体用途相匹配,同时建立规范化指南,以提升其应用的科学性与规范性。
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  医保智能监管下医院耗材审核的行为响应与优化——基于医院真实世界数据研究

  江璐艳, 胡丽敏, 熊琨, 刘丹, 李莉, 崔虓

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 19-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.002

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  目的: 采用中断时间序列分析法,评价医保基金智能监管拒付政策对医院耗材支付性质审核管理错误率的影响,探讨该政策对耗材规范化使用医保基金以及医院耗材管控道德风险损害的影响。方法: 选择温州某三甲医院2023年1月—2024年11月期间吻合器和专用创面覆盖材料的住院费用数据,采用DW检验和BG检验对耗材支付性质错误审批率进行自相关检验,采用ADF检验对数据进行平稳性检验,并以耗材智能监管拒付政策实施时间为中断点,采用分段回归模型分析耗材支付性质错批率变化情况。结果: 耗材智能监管拒付政策实施后,从长期影响来看,吻合器自费错批率以每月0.51个百分点的水平上升,专用创面覆盖材料自费错批率以每月0.28个百分点的水平上升;吻合器医保错批率以每月0.08个百分点的水平下降,专用创面覆盖材料医保错批率以每月3.95个百分点的水平下降。结论: 耗材智能监管拒付政策对医院正确审核耗材支付性质,合规使用医保基金起到一定正向作用,但同时加大了医院的耗材费用审核压力和拒付金额损失自担风险,可能引发医院将本可医保支付的耗材审批为自费,转嫁风险给患者。为优化智能监管拒付政策,医院应推动耗材审核模式由人工主导向智能机审转变。同时强化医务人员培训与院内监测奖惩机制,防范费用转嫁风险,降低政策执行的初期适应成本,并协同医保部门探索构建统一标准化的医保支付规则库、知识库。
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  DIP特例单议政策分析和思考—基于C市医保真实世界数据研究

  付海龙, 韩煦, 王姝韵, 赵翎菲

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 26-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.003

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  目的: 基于辽宁省C市医保真实世界数据,分析DIP特例单议病例特征及改革实践,展开政策模拟验证,探讨政策优化调整措施。方法: 选取辽宁DIP付费具有代表性的地市C市2024年度464369例DIP病例大数据,根据拟定基于病种分值分段的高倍率病例遴选规则,测算出各档位特例单议病种例数并给出分布模拟结果,将该结果与该市原有特例单议政策进行比较。结果: 基于病种分值分段制定高倍率病例遴选规则体现了科学性,新规则提高了特例单议病例遴选结果覆盖范围的合理性,更加符合国家医保局对特例单议病例数量占比的要求,也便于对这些病例进行管理。本文的遴选方法,辽宁省DRG 2.0付费地区也有实施,实践证明了该方法的合理性与可行性。在按病种付费由2.0向3.0提升过程中,辽宁地市特例单议采用分段遴选的实践经验可以为全国其他地区提供有益参考。
观察思考
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  我国抗肿瘤药物的创新弹性：基于2010—2024年的数据

  胡嘉浩, 陈玉倩, 刘宇晗, 李洪超, 郭武栋, 应晓华, 李芬, 金春林

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 33-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.004

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  目的: 本文旨在估算我国抗肿瘤药物的创新弹性,评估宏观环境和政策干预对于抗肿瘤药物创新弹性的影响,并提出相关政策建议。方法: 通过构建面板数据回归模型,基于2010—2024年我国抗肿瘤药物市场销售额与抗肿瘤创新药物上市等多源数据,使用普通最小二乘法（OLS）进行回归分析。结果: 根据滞后期不同,我国抗肿瘤药物的创新弹性为0.02~0.29,集采政策对于创新的影响并不明确,而医保谈判准入政策对于创新有显著正面影响,同时宏观环境会影响创新。结论: 我国抗肿瘤药物与国际上药物创新弹性研究结果相近,显示我国医药产业的市场驱动创新机制已经较为成熟,应当进一步推动医保目录调整工作并加强集采对于创新影响的研究,以鼓励生物医药产业高质量发展。
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  AI如何助力医药集采高质量发展?——基于我国AI赋能医药集采的现状与思考

  朱刚令, 王朝永

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 41-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.005

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  人工智能（Artificial Intelligence,以下简称AI）技术正有力推动公共管理服务的智能化、流程标准化以及系统数智化进程。在医药集采领域,部分地方已在资质审核、药品挂网、价格治理、智能问答、价格监测乃至全流程监管等环节进行了初步探索,AI技术已彰显出提高服务质量、提升流程效率、增强透明度、优化成本以及辅助监测等重要价值,但也面临模型算力需求、行业数据汇集、数据安全与确权以及模型地区适用性等四个方面的挑战。可从前瞻研究、国家引领、创新驱动、持续迭代、共建共享等维度,推动AI技术在医药集中采购领域的应用,助力构建更公平、高效、可持续的医药集采体系。
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  分层适配：以健康需求为导向的多层次医疗保障体系优化研究

  胡宏伟, 刘堂森

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 51-64. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.006

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  我国多层次医疗保障体系的层次定位存在部分模糊性,一定程度上影响了制度体系保障效能的提升。从层次性视角出发,本研究构建健康“需要–需求–保障”理论逻辑：公众多层次的健康需要结合支付能力转化为差异性的健康需求,进而内生出多元制度力量实现健康保障。结合国际经验对我国多层次医疗保障制度适配安排展开分析,在“基本公平基础上的效率增益”价值导向下,基本制度三重保障适配基本医疗需求,争取实现从充分保基本到个人自付封顶目标,但短期内需要同样适配基本医疗需求的惠民保、职工互助保障以及慈善医疗救助提供重特大疾病保障助力;基础型、中端型、高端型商业医疗保险分别适配预防与康复、舒适就医、健康自我实现等多元健康需求,商业疾病保险则通过满足财务安全需求间接助力健康保障,实现更加全面的“医有所保”。基于此,本研究提出分层适配价值导向下的政策优化、技术构建3+N层次协同治理机制、围绕健康需求细化层次供给行动等建议和思考。
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  数智化技术驱动下中医优势病种按病种付费策略研究

  崔鸿雁, 冯雨菡, 袁昭宇, 郭彩霞, 邵明义, 赵瑞霞, 栗蕊, 刘亚楠

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 65-71. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.007

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  开展中医优势病种按病种付费是探索符合中医药医保支付方式的有效途径,对促进中医药传承创新发展具有重要意义。新质生产力提出要促进中医药产业高质量发展,大数据和人工智能技术的兴起为创新中医药发展带来新的机遇。本文针对当前中医优势病种按病种付费实施中存在的局限性,导致中医药治疗的优势和价值未被充分体现的问题,提出融合数智化技术构建基础数据管理系统,实现数据信息化表达,通过数据同质化研究提升中医药诊疗数据的质量,同时运用现代数智技术对传统中医药人用经验进行挖掘、分析和转化,以此探索支持中医优势病种按病种付费新策略。通过这一系列举措,以期为开展中医优势病种医保支付提供借鉴与参考,促进中医药可持续、高质量发展。
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  定点零售药店适应门诊共济改革优化路径研究——基于南京市的SWOT分析视角

  曹梦菡

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 72-79. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.008

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  目的: 分析门诊共济改革对定点零售药店发展的影响,探索定点零售药店适应门诊共济改革的优化路径。方法: 检索政府相关部门发布的政策文件并应用SWOT分析法,讨论门诊共济背景下南京市定点零售药店发展中面临的优势、劣势、机遇和挑战。结果: 门诊共济背景下南京市定点零售药店的发展有着便民惠民功能、拓宽应用场景、结算倾斜新机制、政策导向、服务模式优化等方面的优势与机遇,但也面临着成本增加、服务能力不足、处方流转不畅、机制不完善、竞争加剧、基金运行压力增加等方面的劣势与威胁。结论: 本文通过建立SWOT分析矩阵,从配套政策支持、药店运营、医保部门监管三个维度提出南京市定点零售药店门诊共济改革优化路径。
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  医疗保障信用管理的现状与对策建议——以湖南省为例

  刘宗胜, 李知育

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 80-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.009

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  目的: 推动医疗保障领域信用监管优化,保障医保基金安全高效使用及公民医疗保障合法权益,为全国医保信用监管地方探索提供参考。方法: 以湖南省医保信用监管实践为研究对象,结合政策文件、试点城市验收报告、专项调研数据,从制度、平台、结果应用三方面分析现状,梳理问题并提出对策。结果: 湖南省已建立医保信用管理体系,建成数据共享平台并开展多城市试点,但在事前预防、事中管控、事后处置环节仍存在制度细化不足、信息化支撑薄弱等问题。结论: 需从事前强化制度与教育、事中夯实数据与监管、事后健全奖惩与修复体系三方面完善,以提升医保信用监管科学性与有效性。
医疗视点
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  敏捷治理驱动的医院医保管理优化路径——以湖北省武汉市某医院为例

  郭小会, 沈冰洁, 夏舒凡, 左后娟, 陈倩

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 90-96. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.010

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  本文基于敏捷治理理论,探讨了医院医保管理面临的挑战及优化路径。随着医保政策的常态化调整、医保患者规模的扩大以及信息化需求的增长,传统医保管理模式已难以满足当前需求。敏捷治理理论强调灵活性、适应性和以人为本,为医院医保管理提供了新的视角。本文提出通过确立价值引领、优化组织结构、强化环境适应的优化路径,推动医院医保管理的敏捷化转型。以湖北武汉某医院医保管理中敏捷治理理论的应用为例,阐释医疗机构将该理论用于医保管理实践的举措,并选择单独支付药品的申请备案审批和处方流转这一高频业务流程的改造作为案例,展示了敏捷治理在医保管理中的实践应用。研究认为,敏捷治理是提升医院医保管理效率和服务质量的重要方法,为医疗保障领域的改革和创新提供了新思路。未来,应进一步完善敏捷治理机制,以适应医疗保障领域的发展需求。
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  DIP付费视角下公立医院降本增效策略研究——基于成本管理及效益分析

  李芊, 樊毅婷

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 97-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.011

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  目的: 探讨DIP付费背景下,公立医院如何通过精准的成本管理和效益分析实现降本增效。方法: 以平顶山市某三级医院2022—2024年DIP清算数据、2024年全年和2025年1-6月DIP病例为研究样本,采用比较分析法和Mann-Whitney秩和检验法,对DIP病例的成本和盈余情况进行统计分析。结果: 次均费用、病种分值、平均住院日对病种的盈亏影响显著（P<0.05）;成本管理和效益分析在一定程度上可以降低次均费用、提高病种盈余率,使得医疗服务能力及效率有所提升。结论: 公立医院的运营模式需从“规模扩张”向“价值医疗”转型,以DIP病种为抓手提质增效,业财融合,实现公立医院高质量发展。
医药经纬
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  神经介入类医用耗材带量采购实践研究——以河南省公立医院联盟采购为例

  胡明月, 刘继静

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 104-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.012

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  河南省公立医疗机构联盟2023年神经介入类医用耗材首次集采采用全品类现场议价谈判机制,2024年接续采购选择“外省价格联动”为主的温和政策,融合京津冀、江苏、安徽等省份集采成果,在保障临床供应的同时有效应对价格洼地的挑战。本文从背景、规则、成果、潜在问题与建议等多个维度展开深度解析,针对神经介入手术高风险、高精度器械需求及进口品牌主导的市场现状,河南省公立医院联盟集采通过设置差异化价格机制、合理分组等政策,旨在实现耗材降价、减轻患者负担的同时,兼顾临床使用习惯,并为后期高值医用耗材集采政策提出优化建议。
商保天地
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  “医保+商保”如何同步结算?——医保赋能商业保险结算问题研究

  刘源

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 113-120. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.013

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  本文聚焦多层次医疗保障体系下医保赋能商业保险同步结算问题,结合部分地区实践展开研究。当前,基本医保依托全国统一信息平台实现高效直接结算,而商业保险仍以事后理赔申请为主,结算机制滞后成为商业保险发展的制约因素之一。文章系统分析医保代办与数据传输（含直接/间接联通及不同数据颗粒度子模式）两大类实践模式,剖析各模式运作机制、优劣特性及适用场景,提出医保赋能呈现单向性、主导性、有限性特征,进而提出医保赋能商业保险同步结算“一张网、双平台、三通道、四功能、五保障”的优化架构,旨在为打破基本医保与商业保险协同壁垒,有效解决商业保险结算瓶颈问题,促进商业保险高质量发展提出意见建议。
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  普惠保参保决策行为与助推策略研究——基于山东省三类参保群体的质性分析

  徐杭, 谢诗瑶, 李顺平, 冯俊超, 李慧

  中国医疗保险. 2025, 0(10): 121-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.10.014

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  目的: 作为多层次医疗保障的关键补充,城市定制型商业医疗保险（普惠保）参保率持续低迷,呈现“供给热、消费冷”的反差。本研究旨在拆解不同人群的参保决策差异,揭示覆盖不足与健康体流失的微观成因,为提升参保率提供证据。方法: 以安德森模型与助推理论构建分析框架,采用质性研究,对山东省四地市21位分属“从未参保”“持续参保”“中断参保”特征的居民进行深度访谈,提炼决策差异主题。结果: 三类群体参保逻辑显著分化。从未参保者因低估风险且对产品缺乏了解而未投保;持续参保者出于风险规避、行业信任及社会责任动机而续保;中断参保者因理赔体验不佳与负面口碑扩散而退出。结论: 普惠保应从泛化宣传转向精准助推,依据人群信息与信任缺口配置差异化策略,以实现覆盖面扩大与制度可持续的平衡。