2024年, 第0卷, 第9期　
刊出日期：2024-09-20

  

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专题分析
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  长期护理保险的制度定位与模式选择

  郑秉文

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 5-15. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.001

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  2016年以来,长期护理保险试点城市（地区）已扩大到49个并取得了长足发展,各试点地区因地制宜出现了诸多制度创新,但也存在明显的政策碎片化现象。本文着重讨论了长期护理保险制度碎片化现象较为明显的四个问题,包括享受待遇的目标人群、服务方式的供给结构、服务项目的侧重比例、两大制度板块的覆盖边界等;着重分析了模式选择的四个不同做法,包括运行模式、保障模式、筹资模式、经办模式等,并逐一提出相应的政策建议。根据“摸着石头过河与顶层设计相结合”的方法论,本文认为,应尽快结束试点,进入顶层设计阶段,以减少沉没成本;根据不同国家建立长期护理保险的时间节点,我国建立长期护理保险制度充分体现了“尽力而为、量力而行”的基本原则,是推进中国式现代化和实现共同富裕的重要举措;根据人口老龄化发展趋势,建议以2035年为界进行“两阶段推进”,以期平稳过渡到全国一盘棋的统一制度。
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  长期护理保险对农村老年居民多维贫困的抑制效应分析

  叶宇婷, 许珂

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 16-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.002

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  作为农村困难群体的典型代表,农村失能老人因病返贫致贫问题的解决对巩固脱贫成果、推进共同富裕非常重要。而长期护理保险的实施成为抑制农村老年居民因病返贫致贫的重要保障。据此本文构建了农村老年居民多维贫困指标体系,利用A-F法结合CHARLS2020年数据进行实证分析,探究长期护理保险对农村老年居民多维贫困的影响。研究发现,长期护理保险使农村老年居民的多维贫困指数显著下降了0.028,且能够显著降低农村老年居民陷入经济贫困和健康贫困的风险,进而提出扩大长期护理保险制度的实施范围、优化长期护理保险的筹资机制、引入专业上门护理服务等建议。
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  新疆居民长期护理保险需求预测及影响因素研究

  温俊梅, 甘晓成, 杨彤彤

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 23-30. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.003

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  目的: 预测新疆居民长期护理保险需求,分析城镇、农村居民长期护理保险需求的影响因素,为全面推广长期护理保险制度提供参考。方法: 采用GM（1,1）灰色关联预测模型对新疆居民长期护理保险需求进行预测,基于灰色关联分析模型实证分析不同影响因素对城镇、农村居民长期护理保险需求的影响程度。结果: 2024—2030年,新疆居民长期护理保险需求人数预计从7.61万人攀升至9.17万人。老年人口抚养比、基本医疗保险参保人数占比是影响新疆居民长期护理保险需求的重要非经济因素（关联度值≥0.56）。利率和城市居民消费价格指数（关联度值≥0.75）、农村居民养老金和年人均可支配收入（关联度值≥0.7）分别是影响城镇、农村居民长期护理保险需求的主要经济因素。结论: 2024—2030年,新疆居民长期护理保险需求显著增长,但长期护理保险政策尚不健全。建议统筹规划长期护理保险政策,科学合理设计长期护理保险筹资与给付机制,不断满足居民日益增长的长期护理保险需求。
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  中老年居民对长期护理保险的认知及其影响因素研究——基于浙江试点地区的调查

  王嘉琳, 孙银君, 张涛

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 31-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.004

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  目的: 本研究旨在探究中老年居民对长期护理保险的认知现状,并分析影响其认知的因素,以期为提升长期护理保险的普及率和参保率提供参考。方法: 采用便利抽样法,选取浙江省桐庐县符合条件的中老年居民进行问卷调查,共收集到514份有效问卷。通过χ²检验和多元logistic回归分析,研究中老年居民对长期护理保险制度认知的影响因素。结果: 研究发现,自评健康状况一般的男性居民对长期护理保险的认知度较高;自由职业者相较于其他职业群体对长期护理保险的认知度较低;月收入水平对知晓率有显著正向影响;城市户籍居民、党政机关事业单位工作人员、企业员工和个体经营者对长期护理保险的认同度较高;本科及以上学历的受访者对长期护理保险的知晓率和认可度普遍处于一般水平。结论: 性别、户籍、月收入、职业类型和健康自评是影响长期护理保险认知的主要因素。建议通过加大宣传力度、完善监管机制、优化待遇给付条件和形式、建立长期护理保险人员培养和激励机制等措施,提高居民对长期护理保险的认知水平。
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  银发经济背景下长护险高质量发展研究——以长护险试点城市呼和浩特市为例

  赵艳

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 38-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.005

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  日益严重的人口老龄化,促使我国建立长期护理保险制度,也催生了银发经济。本文以长期护理保险先行试点城市呼和浩特市为例,分析其试行制度保障成效和出现的居家护理服务质量不高、医疗护理服务数量不足、城乡照护水平存在差距和护理人员队伍建设不足等问题,围绕内蒙古自治区培育和发展银发经济的新发展思路,探讨银发经济和长期护理保险互为支持、协同发展的内在机理,并提出对银发经济助力长期护理保险高质量发展举措的思考和建议。
深度聚焦
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  阿托伐他汀仿制药治疗高脂血症疗效与安全性的多中心回顾性队列研究

  邢晓璇, 刘雪莹, 王之舟, 张晓彤, 王可, 董宪喆, 张兰

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 44-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.006

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  目的: 比较阿托伐他汀仿制药与原研药的临床疗效和安全性差异,为国家组织药品集采中选仿制药的临床合理使用、集采政策的落地执行提供真实世界的证据。方法: 本研究为多中心、回顾性、队列研究,数据来源于国内10家医疗机构的门诊电子信息系统。纳入 2020年4月1日至2023年3月31日门诊首次处方阿托伐他汀仿制药（美达信）或原研药（立普妥）的患者,采用倾向性评分匹配法均衡两组患者基线特征,对两组患者用药后的血脂相关指标的改善情况、药物性肝损伤和肌肉症状发生率进行比较。结果: 与原研药组相比,入组后6个月内仿制药组的LDL-C、非HDL-C、TC和TG 水平较基线水平的降低值和降低百分比均无统计学差异,仿制药组出现药物性肝损伤诊断的患者比例少于原研药组,出现新增肌肉症状相关诊断患者比例无统计学差异。结论: 在本研究中,阿托伐他汀仿制药与原研药在临床降脂效果和安全性方面基本相当。用阿托伐他汀仿制药替代原研药在真实诊疗环境中具有可行性。
观察思考
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  定价空间缺失问题：肿瘤新药经济性评价中的一种常见“困境”

  陶立波, 吴瑶

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 53-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.007

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  目的: 解析肿瘤新药经济学评价经常出现的药品定价空间缺失问题的成因并探讨解决方法。方法: 基于理论分析和案例剖析,分析肿瘤新药经济学评价中研究组和对照组成本和健康产出的组成内容、差异的来源和经济性评价的标准,从而探寻导致新药定价空间受限的原因。结果: 肿瘤新药经济性评价中主要存在健康产出（QALYs）、用药费用和延长生存期间增加的医疗费用三方面因素,如果延长生存所消耗的医疗费用过高,研究组增量接近或超过QALYs货币价值增量,则新药费用空间受限,导致新药定价空间缺失。结论: 肿瘤患者延长生存时间的代价是巨大的资源消耗,要使新药具有定价空间,则必须提高健康支付意愿或减少肿瘤治疗的资源消耗。
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  我国药品集中带量采购制度理论与实践浅析

  杨莹, 崔丹, 毛宗福

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 57-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.008

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  我国药品集中带量采购（以下简称集采）是发挥医保战略性购买功能、重构医药价格形成机制、规范药品流通秩序、降低患者药费负担、促进合理安全用药的制度创举。本文从制度创建的视角,系统性回顾了我国开展药品集采工作五年以来的制度内涵、运行效果和多方影响。制度运行的核心机制包括政府组织、联盟采购、平台操作的工作机制,质量优先、保障供应、为用而采的规则机制,以及集采与使用的运行维护机制;药品价格形成的核心机制包括量价挂钩的市场交换机制和“四个确保”的市场契约机制;制度实施涉及招标采购、供应配送、配备使用、接续工作4个关键环节和18个核心要素。集采政策实施后,临床用药替代效应明显、药品可及性提高、药品费用显著下降且主要惠及患者、药品市场集中度提高和产业格局逐步重塑。
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  DIP付费下肿瘤病种药品辅助目录与日间化疗支付政策研究

  林茂伟, 余丹

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 64-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.009

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  目的: 探讨DIP付费下肿瘤病种支付中药品辅助目录设置及日间化疗支付的精细化调整方法,以及机构等级系数设置与调整方法,完善科学的分值形成机制与动态调整机制。方法: 选取福建省厦门市所有三级医院2021—2023年住院患者作为样本,对抗肿瘤药物治疗住院医疗费用医保基金支付金额的影响因素进行单因素及多因素分析,分析住院天数与抗肿瘤药物对住院医疗费用医保基金支付金额的影响、住院医疗费用变异系数情况以及不同医疗机构费用差异等。结果: 抗肿瘤药物与住院天数对住院医疗费用医保基金支付金额影响显著。结论: DIP付费下,建议部分肿瘤细分病种设置肿瘤药品辅助目录;对日间化疗测算分值,与非日间化疗进行有效差异化支付,以便更加科学精准;对不同医疗机构实行机构等级系数调整,完善医保精细化管理。
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  我国DRG/DIP支付方式改革政策的发展特征研究——基于231份政策文本的量化分析

  杨华磊, 胡慧娟, 李双双, 唐丽丽, 曹顺子

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 70-78. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.010

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  政策是促进改革纵深发展的重要推动力,为探究DRG/DIP支付方式改革相关政策的发展特征,本文采用政策文献计量法、内容分析法和社会网络分析法,构建“发布数量—发布形式—发布主体—政策力度—作用对象—政策工具”六维分析框架,对我国DRG/DIP支付方式改革相关政策进行量化分析。结果发现：我国DRG/DIP支付方式改革相关政策的数量随时间呈现出“增加—减少”的趋势,反映了从试点探索到确定推广,再到优化调整的过程;发布形式层次较低,缺乏权威性;整体效力呈现出“上升—骤减”的趋势,平均效力较低,与初期国家鼓励地方广泛探索尝试的特点相符;作用对象多样化,以改革实施方案为主;政策工具使用综合性强但不均衡。基于上述分析,本文提出以下政策建议：为加强DRG/DIP支付方式改革,从顶层设计入手提升政策效力与执行力,优化作用对象结构以激发协同效应,调整并增加需求型政策工具的使用,进而促进多元主体间的合作与政策协同性的增强。
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  肺恶性肿瘤内科诊断组DRG分组方案研究

  张亚楠, 刘玲, 孙建勋

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 79-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.011

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  目的: 分析肺恶性肿瘤内科诊断组住院费用的影响因素,设计DRG分组方案,为研究对象分组方案优化提供案例分析和参考。方法: 收集洛阳市某三甲医院2019—2022年肺恶性肿瘤内科诊断组的患者住院信息,采用K-means聚类和支持向量机分析住院费用的影响因素,通过CHAID算法构建DRG分组方案。结果: 治疗方式、住院天数被纳入分组模型,最终生成6个DRG组,各DRG组的组内一致性好,组间差异性显著,分组效果好。结论: 对于肺恶性肿瘤内科诊断组,住院天数分组效果好,但不适合作为分组节点;治疗方式有助于完善研究对象的DRG分组,但其划分方案有待进一步研究。
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  医疗服务价格改革与DRG支付协同推进的探索实践——以四川省乐山市为例

  韩佳锟, 李建, 王素英, 刘坤, 吴丹倩

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 85-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.012

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  深化医疗服务价格改革与医保支付方式改革都是深化医疗保障制度改革的重要部分,通过一系列改革举措,促进医疗卫生事业高质量发展是我国医疗保障制度的重要目标。本文以四川省乐山市为例,从医疗服务价格改革试点机制和DRG支付方式改革机制入手,分析医疗机构在两项改革中的对策和关注点,并通过医疗服务价格项目与DRG具体病例的关联,动态调整DRG组权重,研究探索医疗服务价格调整机制与DRG支付方式改革协同推进的具体应用路径、存在问题与推广建议。
医疗视点
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  耗材集采政策对膝关节置换术患者住院费用的影响——基于某三甲医院真实世界数据研究

  黄鹤妹, 段文厚, 裴曌

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 92-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.013

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  目的: 评估耗材集中采购政策对膝关节置换术患者费用的影响,分析费用变化规律,为合理控制该类手术费用提供证据。方法: 利用政策实施前后的真实世界数据,采用断点回归分析耗材集中采购对膝关节置换术患者住院费用的影响。结果: 耗材集中采购政策实施后,膝关节置换术患者的住院费用显著下降。最优带宽约为57.48天,在2022年4月30日,患者平均住院费用降低了23311.29元。在1/2最优带宽下,费用降低了24923.05元,而在2倍最优带宽下,费用降低了21547.30元。不同带宽下的局部平均效应略有差异,但总体呈现下降趋势。结论: 耗材集中采购政策有效降低了膝关节置换术患者的住院费用。建议医院管理者严格执行集采政策,完善临床路径标准化诊疗行为,进一步降低患者费用。此外,相关部门应稳步扩大集采范围和加强监管,确保政策的有效实施,从而提高患者对医疗服务的可及性和可负担性。
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  冠脉支架集采对急性心肌梗死治疗的影响

  赵利洁, 邵炎涛

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 99-104. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.014

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  目的: 急性心肌梗死严重威胁人民生命健康,因急性心肌梗死产生的医疗费用成为我国居民的重要经济负担。2021年始冠脉支架集采政策在广西落地实施。本研究旨在评价冠脉支架集采政策在广西落地后的实际效果。方法: 回顾性研究广西某三甲医院2019年1月1日—2023年12月31日出院主要诊断为急性心肌梗死的病案首页数据,分为集采前组和集采后组,比较两组患者PCI治疗率以及住院费用等。结果: 集采前组急性心肌梗死PCI治疗率为81.3%,集采后组急性心肌梗死PCI治疗率为85.6%,提高4.3个百分点,经Logistic回归分析,差异有统计学意义（P=0.033）。冠脉支架集采后急性心肌梗死行PCI患者的住院总费用降低,经多元线性分析,差异有统计学意义（P=0.037）。结论: 冠脉支架集采政策的落地实施取得良好的效果。
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  基于SPO模型的定点医疗机构医保合规管理路径探析

  梁瑜璠, 王岳

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 105-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.015

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  为有力打击我国定点医疗机构违规使用、骗取医保基金等行为,提高我国定点医疗机构的医保合规管理能力,本文运用SPO模型,提出构建以“结构（structure）—过程（process）—结果（outcome）”为核心的定点医疗机构医保合规管理体系。建议在结构管理上,设立定点医疗机构医保合规的规章制度及组织架构;在精细化管理过程中,完善“事前提醒—事中监管—事后分析”全流程医保合规运行机制;在结果管理上,建立医保监管平台数据及医患双方医保使用满意度调查反馈机制。本文认为构建定点医疗机构医保合规管理机制能推动我国医保基金管理实现被动监管与主动合规的结合,有利于保障我国医保基金的安全稳定。
商保天地
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  惠民保支持罕见病保障的现实挑战与优化方向——基于协同治理的视角

  胡宏伟, 刘堂森

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 111-123. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.016

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  罕见病用药保障是我国重要的民生工程之一,在罕见病多层次医疗保障体系中亟须惠民保发力。本文在分析惠民保四种运行模式、罕见病四种保障方式的基础上,提出惠民保罕见病保障面临“死亡螺旋”加速、利益冲突激化、信任危机加剧等挑战。从协同治理的视角分析,其根本原因在于政府与市场协同不充分,包括目标分歧和互信不足、逻辑冲突和责任推诿、激励有限和共建不力、数据壁垒和平台限制。在此基础上,本文提出惠民保罕见病保障的优化路径需要政府提供与惠民保政策功能相匹配的支持,惠民保在罕见病保障扩面、待遇提升两方面还应进一步强化。
国际（地区）比较
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  法国广覆盖的商业健康保险实施经验及启示

  齐怡嘉, 张璐莹, 冯逸佳, 李骄阳, 俞纯璐

  中国医疗保险. 2024, 0(9): 124-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.9.017

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  目的: 总结法国以社会医疗保险为主的商业健康保险发展经验,为我国社会医疗保险环境下的商业健康保险发展提出建议。方法: 采用文献研究法,梳理法国商业健康保险的运行机制,总结其运行经验与特点。结果: 法国商业健康保险覆盖率高,与法定医疗保险的福利待遇衔接紧密,监管制度规范,运行效果良好。结论: 我国应不断提升商业健康保险覆盖率,设定基础保障水平,推动商业健康保险多元化发展,并在未来继续促进普惠型商业医疗保险规范化发展,以应对和解决我国商业健康保险面临的一系列挑战。