中国医疗保险

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蒋昌松, 蒋婷, 王朝辉, 祁鹏, 郭丹, 李娜, 赵曦萌

中国医疗保险. 2024, 0(3): 5-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.001

摘要 ( )

可视化

目的: 为各地动态调整通用型医疗服务价格提供指导和参考,以最受关注的诊察费为例,分析区域间、项目间比价关系。方法: 区域间比价关系方面,采用描述性统计分析方法;项目间比价关系方面,采用其他诊察费与主治医师门诊诊察费的比价系数中位数或中间值来确定合理的比价系数。结果: 区域间比价关系不够合理,一半以上的省份项目价格与价区不匹配,部分诊察费项目省际间价格差异系数较大。项目间比价关系也不够合理,其他诊察费与主治医师门诊诊察费间的比价系数区间范围较大。结论: 对于区域间、项目间比价关系不合理的诊察费项目,建议各地基于建议价区,合理设置主治医师门诊诊察费价格基准,采用项目间合理比价系数同步调整其他诊察费项目价格。

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新上市药品首发价格形成机制与鼓励高质量创新的经济学理论分析

韩晟, 陶立波, 朱大伟, 黄果, 李鑫垚, 李元通, 陈敬, 王国华, 史录文

中国医疗保险. 2024, 0(3): 11-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.002

摘要 ( )

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目的: 本研究旨在探究新上市药品首发价格形成机制的经济学本质,及其面临的挑战与待解决的问题。方法: 从药品价格形成机制的基本原理出发,本文引入了内生与外生价格、非对称信息博弈、创新药品市场竞争以及新制度经济学的相关理论,探索药品首发价格形成机制的经济学理论基础。结论及建议：建立合理的药品首发价格形成机制,是发挥市场在资源配置中起决定性作用的同时更好发挥政府作用的举措。以鼓励高质量创新为目标的药品首发价格形成机制,应当以降低制度性交易成本为核心目标。建议以创新价值、竞争情况等相关信息披露为基础,对新上市药品合理分类,降低信息不对称程度,治理当前新药市场的逆向选择问题。在保证高质量创新药定价权最大化的同时约束同质化创新的垄断定价权,兼顾效率和公平。

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新增医疗服务价格项目管理政策演进、比较与启示

郑大喜

中国医疗保险. 2024, 0(3): 17-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.003

摘要 ( )

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创新医疗技术临床应用的收费立项,不仅关系技术劳务价值体现、诊疗技术水平提升和学科发展,还对公立医院运营、患者医疗服务可及性有直接影响。本文在回顾我国新增医疗服务价格管理政策演进的基础上,比较了各省份新增医疗服务价格管理办法,涉及新增价格项目受理范围界定、准入申报、受理审核权限与频率、立项原则和条件、立项程序、试行定价、实施监管与转正等内容。根据典型省份做法,本文建议在国家层面整合现行各项新增价格项目管理指导文件,加快完善顶层设计,促进地方层面据此完善当地新增价格项目管理办法。

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瑞士创新药医保准入及定价政策的分析与启示

宋源源, 李雨畅, 杜昕昱, 刘远立

中国医疗保险. 2024, 0(3): 23-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.004

摘要 ( )

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目的: 满足人民群众优医优药的需求,为我国创新药医保准入与定价程序优化提供参考。方法: 从决策机构、决策流程、决策标准三个维度系统梳理瑞士的创新药准入与定价政策,对标我国当前的政策现状,分析存在的问题与不足。结果: 瑞士通过以“WWZ”为核心的卫生技术评估程序严格审查申请准入的药品,在定价方面也综合了内部和外部参考价格保证价格的合理性,并且为鼓励创新,创新药还可获得高于对照药品的“创新溢价”。结论: 完善药品卫生技术评估制度,结合评估结果给予不同创新程度的药品差异化的价格或者报销水平,同时更加注重与多方利益相关者的沟通,促进其参与到相关的决策之中,保证评审工作的公开透明。

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医疗服务价格改革与DRG付费改革相互关系研究——基于某三甲医院住院患者结算清单数据

林振威, 吴风琴, 程斌, 虞丽娟, 陈洁, 戴李怡, 张霄艳

中国医疗保险. 2024, 0(3): 29-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.005

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目的: 分析医疗服务价格改革与DRG付费改革的相互关系,探讨两者之间的共同作用,为政府决策和医院高质量发展提供参考。方法: 基于2018—2022年样本医院610624例住院患者结算清单数据,采用结构变动度和灰色关联分析法对医院住院费用的结构变动度、结构变动度贡献率及关联度情况进行定量分析。结果: 2018年以来,样本医院住院次均费用呈波动下降趋势,年均下降1.81%,其中药品费占比逐年下降,结构变动贡献率最高;治疗费、手术费相对上升,结构变动贡献率次之;但检验费、检查费占比相对上升,耗材费占比基本不变。结论: 医疗服务价格改革联合DRG付费改革促进了医院医疗费用结构的优化,应进一步提升两者共同作用,加强两者互补关系,不断优化医院收入结构,助力医院高质量发展。

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门诊共济保障方式改革、零售药店发展与处方流转

王震, 王曼玉

中国医疗保险. 2024, 0(3): 34-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.006

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职工医保门诊共济保障改革是完善基本医保制度的重大举措。本次改革将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹报销,为零售药店的高质量发展带来重大机遇。门诊共济保障改革以及零售药店实现高质量发展的关键环节是医院处方的流转。本文认为,处方流转的主要障碍一是处方管理及药品使用安全管理上的部门分割以及由此带来的风险责任冲突及利益冲突,二是零售药店本身的经营与管理模式还难以适应处方的风险管理要求。实现处方的畅通流转一是要坚持“三医”协同治理,建立处方管理及药品使用安全管理全链条监管机制,打破部门分割,充分尊重参与各方的管理要求及利益诉求;二是零售药店要转变运营模式,提升药事服务和商业服务能力,适应门诊共济保障改革后处方流转的要求。

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纵向视角下我国中成药和中药饮片医保药品目录管理研究

郭凌云, 李瑞锋, 马爽

中国医疗保险. 2024, 0(3): 44-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.007

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目的: 本文基于纵向视角,梳理9版《国家医保药品目录》关于中成药和中药饮片的目录变化内容及特点,以期为中医药医保政策的制定与完善提供参考。方法: 主要基于文献研究法对相关重要政策文件进行梳理,以及采用描述性分析方法,对历版《国家医保药品目录》中的西药、中成药、中药饮片调整情况进行对比分析。结果: 中成药在目录中的数量呈上升趋势,但增速有所放缓,其年平均增长率为10.66%,超过了西药。截至2023年,目录中中成药数量与第一版相比增加701种,增长率高达112.70%;在甲类药品的占比方面,西药始终高于中成药,两者之间的差距逐年缩小;协议期内谈判药品中的中成药数量持续增加,但占比不足;在中成药的分类中,内科用药的占比最大;中药饮片的管理从排除法转变为准入法,确保了各地区用药的公平性。结论: 纵向分析表明,我国中成药、中药饮片的药品数量和结构的调整更趋合理,中成药数量增长明显,充分体现出医保制度对中医药支持力度不断加大。

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数据监测与分析在医保领域的应用探讨

林茂伟, 余丹

中国医疗保险. 2024, 0(3): 51-55. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.008

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目的: 探讨数据监测与分析在医保领域的应用。方法: 对医保大数据的模型、算法、原理及应用,医保大数据的监测领域与指标,医保大数据的可视化输出等进行综述。结果: 医保大数据作为新型生产要素和基础战略资源,对其进行数据监测与分析在医保预算管理、支付、监管等领域发挥着重要作用。结论: 建议提高数据的预测功能,加强数据的评价功能,提升数据的辅助决策功能,助力实现医保监管更智能、决策更科学。

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互联网使用对老年人主动健康管理的影响机制探究——基于CLASS2020数据实证分析

吴香雪, 易上程

中国医疗保险. 2024, 0(3): 56-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.009

摘要 ( )

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老年群体的主动健康管理能有效降低慢性病发病率、规避慢性病住院费用、减轻慢性病医疗负担。互联网的发展使其成为传递各种信息的重要渠道,为个体进行健康管理提供了便利。本文通过对老年群体的互联网行为和主动健康管理研究发现：互联网使用方式中的信息获取、聊天互动和网上娱乐均在不同程度上正向影响了老年人的主动健康管理。基于此,本文提出以下建议：大众媒体要推广契合老年人互联网使用习惯的信息传播方式,以提高老年人的健康信息接触频率及其对各种疾病的辨识和预防能力;家庭成员既要发挥老年人在互联网接入中的指导作用,也要主动关心老年人的健康问题;强化网络治理和软件适老化改造,为老年人使用互联网提供便捷的途径。

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长期护理保险筹资水平测算及可行性研究——以四川省眉山市为例

廖芳, 彭美华, 王绪, 康翌捷, 李川, 李希

中国医疗保险. 2024, 0(3): 67-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.010

摘要 ( )

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目的: 结合四川省眉山市经济与社会发展情况,测算长期护理保险筹资水平并测试个人筹资压力,分析筹资水平的合理性与可行性。方法: 基于《2022年眉山市医疗保障事业发展公报》《2023年眉山统计年鉴》《中国人口普查年鉴2020》等数据,构建ILO模型测算眉山市长期护理保险筹资标准,并利用Eviews软件对个人责任分担进行可行性检验。结果: 职工筹资比例为0.07%,居民筹资比例为0.22%,定额筹资标准为75元/年。结论: 运用ILO模型测算所得筹资水平合理且可行,适应当地经济发展水平。建议通过“大众参与、小众享受待遇”的宽口径原则进行筹资,建制初期大力宣传政策,同时明确财政筹资责任,引导全民参保。

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广西DRG付费实施效果研究

罗文宇, 石志刚, 覃双凌

中国医疗保险. 2024, 0(3): 74-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.011

摘要 ( )

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目的: 评价广西DRG付费实施效果和存在问题,并提出完善建议。方法: 对2016—2022年广西政府相关部门公布的医疗卫生数据进行描述性分析。结果: 广西DRG付费提高了医保基金使用绩效,但引导分级诊疗的效果欠佳。结论: 建议加强DRG付费对分级诊疗的引导作用,完善DRG付费监管考核机制,规范临床路径,加强医疗服务质量监管。

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按病种分值付费改革下新生儿疾病病种组合优化研究

蒋丽洁, 张红梅, 聂川, 陈佳, 万天宇, 欧燕兰

中国医疗保险. 2024, 0(3): 78-82. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.012

摘要 ( )

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目的: 在广州市按病种分值付费病种分值表修订的背景下,分析广州市社会医疗保险按病种分值付费病种分值表（2021年版）（以下简称“2021版病种分值表”）中新生儿病种组合存在的问题及广州市社会医疗保险按病种分值付费病种分值表（2022年版）（以下简称“2022版病种分值表”）修订的内容,论证2022版病种分值表实施后新生儿病种设置的合理性。方法: 分析2021版病种分值表中新生儿病种组合存在的问题,结合广州市某医保定点医院的新生儿病种结算数据,采用描述性分析及非参数检验比较2022版病种分值表的分值费用与次均费用情况。结果: 受医疗机构病案首页数据填报质量的影响,2021版病种分值表中的新生儿病种组合存在入组操作过于细化、分值倒挂、入组诊断未严格区分等问题,2022版病种分值表对上述问题进行修正。经检验,2022版病种分值表能较好地反映实际医疗资源消耗。结论: 广州市2022版病种分值表中的新生儿病种组合较2021版更为合理,医疗机构的病案首页数据填报质量有所提升,分值费用更接近临床实际资源消耗,病种分值付费政策优化需要各部门深度参与和协作。

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按病种分值付费视角下的射频消融联合经皮左心耳封堵术医保支付优势实证研究

王春雨, 陈维雄

中国医疗保险. 2024, 0(3): 83-88. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.013

摘要 ( )

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目的: 射频消融联合经皮左心耳封堵术的一站式治疗已广泛被临床认可。本研究旨在探讨该疗法在病种分值付费政策下的医保支付效益。方法: 运用函数统计方法,分析经皮左心耳封堵术及射频消融术相关的病种入组和分值支付变化情况,对比分布式手术及一站式手术的相关数据,包括例均住院费用、例均结余费用、医保基金统筹支付比例等。此外,采用结构变动度分析法,评估按病种分值付费体系下不同时期实施一站式手术后,影响手术住院费用结构变动的主要因素。结果: 2022版DIP病种目录新增射频消融联合经皮左心耳封堵术一站式手术病种组合提高了医保支付分值,支付更加精准;一站式手术住院例均费用进一步下降,参保人住院负担减轻;通过实行一站式手术,医院预估例均医保结余由负转正,有利于三级医疗机构收治疑难杂症病人。结论: DIP病种目录周期性调整至关必要,有助于推动分级诊疗;新增一站式手术组合有效减轻了参保人住院负担;医疗机构要进一步关注耗占比,提高医疗服务收入占比。

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DIP付费下医院可控结余影响因素分析——以广东省东莞市某三甲医院为例

周琳, 刘婷, 卢玉兰

中国医疗保险. 2024, 0(3): 89-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.014

摘要 ( )

可视化

目的: 通过分析医院结余水平影响因素,为DIP支付方式下医疗费用管理、病种成本管理和医保管理等提供理论依据和决策建议。方法: 基于广东省某三甲医院2022年DIP实际付费病例数据,采用组间均值比较和多元线性回归模型分析医院可控结余的影响因素。结果: 医院可控结余与病例的费用消耗指数、时间消耗指数呈显著负相关关系;低年龄段病例、基层病种病例、费用偏高病例、二级手术治疗病例的可控结余相对较低,三级手术治疗病例、RW值较高病例的可控结余相对较高。结论: DIP付费下,医疗机构应明确战略定位,合理分配医疗资源,重视运营管理,优化收入结构;建议医保部门持续完善DIP付费机制,提高病种分值费用和医疗资源消耗的匹配程度。

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河南省首批公立医疗机构联盟带量采购实践分析——以Z医院牵头的止血医用耗材为例

胡明月, 刘继静

中国医疗保险. 2024, 0(3): 95-100. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.015

摘要 ( )

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目的: 通过河南省首批公立医疗机构联盟带量采购实践分析,为完善止血医用耗材带量采购接续采购工作提供参考。方法: 从医疗机构视角出发,以止血医用耗材为例,运用统计描述方法概述Z医院止血医用耗材带量采购数据,结合一年签约期内中选结果执行情况,详细分析医疗机构联盟带量采购实践情况。结果: 部分中选产品存在价差较大、分组设置过细等问题。建议：后续带量采购工作应重视临床多样化需求,合理设置分组;引导医院精准填报用量,发挥以量换价优势;监督协议量完成进度,保障中选企业权益。

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药品集采中政府与公立医院间的博弈研究

谢渝嫱, 夏新斌

中国医疗保险. 2024, 0(3): 101-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.016

摘要 ( )

可视化

目的: 探究公立医疗机构完成集采任务的动力,分析影响集采工作效果的因素,为政府实施监管及相关决策提供参考。方法: 分析14家三级公立医院前五批国家组织集采药品采购情况,基于博弈论的角度,通过构建政府与医院的博弈模型,求出其纳什均衡解。结果: 在医院落实集采政策方面,存在政府监管力度不强、公立医院药品报量逐批下降、参与积极性不高等问题。结论: 建议优化政府监管机制,加大日常监管力度,完善激励与约束制度,提高医疗机构纯收益等。

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多层次保障体系下城市定制型商业医疗保险保障研究

刘阳, 郭珉江, 李亚子, 张小娟, 曹晓琳, 姜骁桐

中国医疗保险. 2024, 0(3): 106-113. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.017

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目的: 分析2022年全国惠民保产品政策与产品定位,为推动惠民保的健康发展提供政策建议。方法: 运用政策对比分析和情景分析,模拟测算我国东、中、西部地区典型城市惠民保对不同医疗费用水平对象的保障效果。结果: 惠民保的保障范围包括目录内保障、目录外保障、特药保障、增值服务四个方面;惠民保对基本医保有补充功能;不同地区基本医保的保障水平不同,造成对惠民保的保障需求不同。结论: 多层次医疗保障体系下惠民保的补充保障效应逐渐显现;惠民保的产品设计需遵循市场规律,因地制宜发挥惠民保的保障作用;同时需提升产品价值,保障范围可以从医疗保障延伸至健康保障。

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瑞典长期护理保障制度发展状况及启示

李新平, 朱铭来, 罗梓洛

中国医疗保险. 2024, 0(3): 114-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.018

摘要 ( )

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目的: 研究瑞典长期护理保障制度,为我国长期护理保障制度的建立和发展提供些许经验借鉴。方法: 根据瑞典政府的政策文件、统计局数据资料,追溯瑞典长期护理保障体系的发展历程,重点梳理其筹资来源、待遇给付和护理服务内容、经办管理机制。结果: 瑞典长期护理保障制度不但实现了全民覆盖,而且服务内容覆盖全面,从居家环境、护理辅助设施、社区服务中心、交通服务、家庭非正式服务提供者、机构护理等方面都提供了良好的资金支持和政策依据,为制度的稳定、持续实施提供了基础。结论: 建议我国适时建立独立的、惠及全民的长期护理保障制度,明晰个人及家庭主体责任,尽快开展长期照护师的培训培养,增加护理服务供给能力,强化服务机构管理,提升护理服务质量,建立自上而下的经办管理机制。

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新加坡长期护理保险制度经验及启示

任今今, 刘悦欣, 张蕊

中国医疗保险. 2024, 0(3): 122-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.3.019

摘要 ( )

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持续完善发展长期护理保险制度,是人口老龄化背景下高质量高效能地应对老年人因失能失智日趋增长的照护需求的重要方式。本文通过梳理新加坡长期护理保险制度设计和服务体系,分析其制度建立的背景、筹资方式、待遇给付、失能等级评估及服务管理等内容,结合我国长期护理保险实践情况,提出完善建议,以期为我国长期护理保险制度的完善发展提供借鉴经验。本文认为我国可以积极推进长期护理保险标准化建设、探索长期护理职业化人才培养机制、提供供需匹配的高质量长护服务、加强长期护理保险对化解老龄化社会风险的宣贯、引入商业保险参与的多方合作机制,从而更好地推动长期护理保险制度的发展。

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2024年, 第0卷, 第3期　
刊出日期：2024-03-20

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