2024年, 第0卷, 第1期　
刊出日期：2024-01-20

  

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学术前沿
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  医疗保障待遇清单实施中的风险识别及应对策略

  贡森, 单大圣, 何文炯

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 5-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.001

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  精准识别医保待遇清单制度实施中的风险并进行有效管控,是确保医保待遇清单制度平稳顺利实施并有效发挥作用的关键环节。研究发现,医保待遇清单制度涉及的4项政策调整具有高风险,11项政策调整具有中度风险。导致风险形成的因素包括：利益损失、决策不科学不公正、执行偏差、政策缝隙、风险感知差异、改革时机等。建议各统筹地区在落实医保待遇清单制度过程中,注意主动防范风险,完善风险承担机制,加强科学民主决策,加强政策沟通,完善激励约束机制,加快医保事业发展,深化医保综合改革。
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  城乡居民基本医疗保险基金运行状况研究——基于覆盖、筹资、待遇的视角

  杨华磊, 曹顺子, 胡慧娟

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 15-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.002

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  城乡居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）的运行状况取决于基金收支大小,受覆盖面、筹资标准、医保待遇等因素影响。这些因素如何影响居民医保基金的可持续运行?本文运用精算模型发现,若维持2020年的覆盖面、医保待遇等条件不变,居民医保基金将于2036年出现累计赤字,不能实现长期持续运行,且至2050年累计赤字额为99535.25亿元,会出现较大幅度的基金亏空。扩大覆盖面会影响基金收支,但不会改变基金发生当期赤字和累计赤字的节点。无论是2035年还是2050年实现全民医保,基金开始发生当期赤字和累计赤字的节点都分别是2026年和2036年。2050年实现全民医保相较于参保率不变,累计赤字额多出4123.68亿元。由此可见,扩大覆盖面不利于居民医保基金的可持续运行。当基准情境下出现累计赤字时,若只用个人缴费额弥补赤字,2050年个人缴费金额将增加至3249.87元,政府补助金额与个人缴费金额的比例为0.89;若以财政补贴弥补赤字,财政累计额外补贴将达到99535.25亿元;若降低门诊保障待遇以减少基金支出,即使门诊费用报销比例降为0,居民医保基金仍会在2049年出现累计赤字;若降低住院保障待遇以减少基金支出,当住院费用实际报销比例最低降至49.4%时,可以使医保基金2050年不出现累计赤字;若同时降低门诊和住院保障待遇,则门诊和住院费用报销比例最低分别降至41.1%和51.1%的组合可以使2050年不出现累计赤字,实现医保基金的长期平稳运行。
专题分析
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  惠民保可持续发展研究

  孙洁, 黄艺飞, 罗屿浪, 李博轩, 毕博

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 29-42. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.003

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  在多层次医疗保障体系建设中,惠民保是连接基本医疗保险与商业健康保险的中间层,是化解重大疾病风险、推进共同富裕的一项保障。本文探讨惠民保在多层次医疗保障体系中的地位,分析其参保、赔付以及产品现状,总结惠民保面临参保率不足、参保人群结构不良、赔付率不稳定且赔付不均等问题。基于此,本文提出实行基于DRG/DIP按病组支付的惠民保发展模式,旨在不影响相关主体利益的基础上改善参保率,优化参保结构,增强参保人获得感,从而吸引健康人群投保,提升制度普惠性和可持续性,为完善多层次医疗保障体系建设做出贡献。
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  基于主题框架分析方法的商业医疗保险发展阻碍模型构建

  盖彤, 祁鹏, 范姗姗, 邝贝贝, 杨喆, 杨衍

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 43-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.004

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  目的: 分析商业医疗保险发展的制约因素,为商业医疗保险高质量发展提供依据和参考。方法: 基于主题框架分析法,对32名专业人员开展半结构化访谈,借助NVivo12 Plus软件,开展主题编码。结果: 商业医疗保险面临的困境包括：产品结构失衡、保障水平低、产品与需求不匹配、风险管理和精算技术弱等问题。进一步分析后确定21个分主题,7个主题。相关主题及分主题相互影响,共同作用,形成商业医疗保险发展困境因素模型。结论: 针对商业医疗保险面临的困境,提出相应对策建议：政策引领,推动商业医疗保险市场快速发展;以商业健康保险目录为抓手,促进商业医疗保险与社会医疗保险互补衔接;鼓励商保在细分领域的产品创新;保证普惠型商业医疗保险可持续性。
观察思考
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  医疗服务价格项目创新准入方法和路径

  吕兰婷, 胡邱铷, 王知

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 50-57. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.005

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  我国医疗服务价格项目管理进入新阶段,对于医疗服务价格项目的创新准入提出了更高要求。本文基于我国各省的实践,厘清医疗服务项目、医疗服务价格项目以及医疗技术等较易混淆概念的关系,梳理了当前我国医疗服务价格项目创新准入的方法和路径,提出未来可从构建医疗服务价格项目与技术规范项目的管理映射表、关注创新技术的真实世界数据、完善国家层面的创新性和经济性指导规范以及成本测算指南等方面持续开展工作,为建立符合中国国情的医疗服务价格项目创新准入体系提供参考。
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  基于ACSI模型的医保经办服务参保人满意度研究

  付兴维, 徐怀伏

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 58-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.006

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  本文基于美国顾客满意度指数（American customer satisfaction index, ACSI）模型,利用对536名参保居民的调查数据进行结构方程模型拟合,开展基本医疗保险经办服务的居民满意度评价研究。研究结果显示,模型拟合度良好且整体满意度得分为64.94分,表明居民在经办效率、外在形象等层面的感知质量显著影响整体满意度。当前,参保居民较注重经办效率和外在形象,亟须加强业务培训,简化手续流程。居民抱怨反映了他们的实际诉求,积极应对有助于提高经办服务满意度。
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  不同筹资模式下长护险可持续性研究——以长三角地区为例

  周贝浠

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 66-74. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.007

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  长护险基金收支平衡是实现制度可持续发展的重要条件。本文以长三角地区采用比例筹资的上海和定额筹资的苏州作为研究对象,在假设政策条件不变的情况下,利用灰色预测模型GM（1,1）对这两个城市未来10年（2023年—2032年）的基金收支平衡状况进行预测。通过实证分析,本文得出如下结论：第一,比例筹资形式下,上海市长护险基金收入年均增长速度显著高于支出增速,基金结余率在80%-97%之间,基金结余率明显偏高;第二,采用差异化定额筹资形式的苏州,基金收入年均增长速度略高于支出增速,基金结余率在28%-35%之间,基金结余率较为合理,收支更接近平衡状态。两个城市基金结余率的差异可能受筹资、待遇给付等因素影响,本文认为可以采用混合筹资形式,建立多渠道独立筹资机制,完善长护险待遇给付机制,避免基金浪费,以期为长护险制度可持续发展提供借鉴。
实践调查
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  我国农村地区建立长期照护体系的紧迫性、可行性及其对策建议

  纪斌, 姜日进, 张志勤

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 75-81. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.008

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  为实施积极应对人口老龄化国家战略,国务院发布了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》,制定了《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》,拟在我国稳步推进长期护理保险制度,逐步建立起“覆盖城乡、惠及全民、均衡合理、优质高效”的长期照护服务体系。由于历史的原因,我国城乡差别大、农村老龄化率超高,而医疗和照护资源却严重不足,将成为实现上述目标的主要障碍。但这个问题尚未引起各级政府及社会的足够重视。本文以青岛市为例,对农村地区建立长期照护体系的紧迫性和可行性进行系统分析,并提出对策建议。
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  DRG支付下医保基金智能监管研究——以江苏省张家港市为例

  吴军, 郭瑛, 高倩, 徐硕, 覃朝晖

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 82-88. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.009

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  江苏省张家港市于2022年10月起开展DRG试点工作。为保障医保基金安全,张家港市医保部门探索DRG支付下基金监管新模式,建立并完善“医保智慧眼”智能监测监管平台,深入挖掘病案数据在监管医疗机构违规行为中的运用价值。本文首先分析DRG支付下县域医疗机构提供住院服务时主要违规行为的表现形式及原因,阐述“医保智慧眼”智能监测监管平台如何通过挖掘病案数据实现对医疗机构违规行为的监管模型建构、运行流程及效果评价,总结目前智能监管的不足并提出改进建议,为其他地区推进DRG支付下医保基金智能监管提供可复制推广的经验。
医疗视点
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  DRG支付方式下医院运营现状分析——以山东省青岛市某民营专科医院为例

  季金凤, 吴立宗, 董超, 张磊, 董砚虎, 田立启

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 89-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.010

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  目的: 本研究从民营专科医院角度出发,分析DRG付费模式下民营专科医院的运营现况,总结医院运营发展面临的挑战与问题,并提出针对性的运营发展策略。方法: 选取青岛市某三级民营专科医院2022年1月1日至8月31日以及2023年1月1日至8月31日住院病例共6006份。运用描述性分析法,从医疗服务能力、财务类、医疗质量及运营效率四个维度指标出发,对入组DRG病例情况进行基本分析,采用间断时间序列模型评估DRG付费对该院运营的影响程度。结果: 在DRG付费改革下,该院面临病组权重赋分值低,诊疗价值难体现;运营收益下降,学科建设发展受影响;医疗服务质量下降,诱发不合理诊疗行为;科室缺乏DRG付费政策认知,存在执行不足等问题。结论: 民营专科医院需明确DRG政策要求,通过精准病组权重赋分,规范病案管理体系;构建精细化管理体系,助推医院运营发展;以医疗质量为核心,优化绩效考核方案;提升DRG培训质量,促进学科建设等对策,并结合医院发展实际作出动态调整,提升医院的可持续发展能力。
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  天津市腹膜透析按人头付费改革实施效果评价

  朱玄, 王萍

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 95-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.011

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  目的: 分析腹膜透析按人头付费改革对腹膜透析使用率、患者健康产出及医疗费用的影响,为优化医疗机构管理、深化医保支付方式改革提供参考。方法: 基于天津市2018—2020年肾透析门特就诊数据,进行描述性分析和双重差分模型分析,评价改革对腹膜透析人数、健康监测检查频次、门特就诊次数及门特医疗费用的效果。结果: 腹膜透析按人头付费实施后,腹膜透析人数与健康监测检查频次提高,就诊次数和医疗费用无显著改变。结论: 医保支付方式改革激励了医疗机构开展腹膜透析的积极性,有利于进行患者健康监测,对医疗费用的影响还需长期随访评估。
国际（地区）比较
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  HTA在发达国家医保体系中的发展及对我国的启示

  李佳晋, 黄天笑, 孙育杰, 喻陆

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 100-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.012

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  本文对英国、美国、法国、德国、瑞典和加拿大六个发达国家的卫生技术评估（HTA）在医疗保健体系中的发展进行了深入探讨。HTA作为提高医疗决策科学性、经济性和公平性的重要工具,已在上述国家得到广泛应用。这些国家的实践展示了综合评估方法、多方参与、平衡公私部门角色、地方自主性和强调临床及成本效益的重要性。我国作为全球人口大国,面临着医疗资源有限、医保支出不断增加等挑战,借鉴并本土化这些国家的HTA经验有望提升我国医保部门医疗决策的质量,促进整个体系的公平和可持续发展。本文旨在为我国的医疗保健政策制定者、研究人员和从业人员提供关于国际最佳实践经验的深入洞察,为国内外学术界和政策制定者提供有价值的参考。
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  从就医平等到健康公平——德国法定医保基金走向健康代理人的经验借鉴

  毕颖楠

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 111-119. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.013

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  本文从健康观演进的视角回溯德国法定医疗保险制度改革史。从最初的生活保障者到支付代理人,再到健康代理人,德国法定医保基金实现了由保障就医平等向注重健康公平的目标转变。作为健康代理人,医保基金的职责不再局限于医疗费用支付,还将疾病诊疗、健康监测与疾病早筛、疾病预防与健康促进等公共卫生服务一并纳入保障范畴,实现了公共卫生资源和临床诊疗资源的统一高效配置。此外,作为健康代理人,医保基金的职责设计更强调健康公平,为不同需求的参保人提供多样化和个性化的保障服务。这一改革经验为我国探索公共卫生服务与医疗服务的有效衔接提供了可借鉴的宝贵经验。
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  医防协同的国际经验与启示

  马明, 黄桂容, 尹宇, 张悦

  中国医疗保险. 2024, 0(1): 120-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.1.014

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  目的: 创新医防协同机制,为建设中国特色医防融合体系提供部分借鉴。方法: 采用文献研究、政策对比、国际比较等方法分析典型国家医防融合模式与经验,并进行具体分析。结果: 与部分发达国家相比,我国医防协同机制不完善,医防脱节问题突出,缺乏有效的信息共享与交流机制,人才和科学技术短缺,资源配置不平衡,难以完成连续、综合的健康服务。结论: 推进医防协同机制,要统筹医保基金和公卫资金使用、创新医防融合服务、完善以价值为导向的医保支付政策、发挥医保在推动分级诊疗中的促进作用等。