2023年, 第0卷, 第3期　
刊出日期：2023-03-20

  

• 全选
  |

深度聚焦
• Select
  基于“效率-质量-能力”维度的DRG绩效考核体系优化研究

  彭丽, 丁锦希, 任旭, 李伟

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 4-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.001

  摘要 ( )   可视化   收藏

  随着DRG支付方式改革全面展开,考核医疗机构改革绩效是助力改革顺利推进的重要环节,可促进医疗机构规范化、精细化管理。当前我国部分地区已开始探索建立DRG绩效考核体系,但存在质量与能力考核不足、赋分可操作性弱、管理缺乏针对性等问题。本文在阐述DRG绩效考核理论依据的基础上,结合地方考核现状,分析绩效考核体系中指标、赋分、管理三个方面的问题,并提出针对性建议,以期为优化DRG绩效考核方案提供参考。
• Select
  基于护理时间和决策树模型的老年人护理分级研究

  王梓寒, 谭文英, 周英, 刘春琴, 罗晴, 宋丽琴

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 12-18. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.002

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 通过测量长期护理机构老年人的直接护理时间并分析其影响因素,构建老年人护理分级模型。方法: 采用一般资料调查表、《长期护理失能等级评估标准（试行）》、老年人健康状况评估表对484名长期护理机构老年人进行问卷调查,采用老年人直接护理服务工时测量表对老年人进行工时测量。结果: 分位数回归结果显示,老年人的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力、年龄、有无特殊照护在直接护理时间的不同分位数点产生影响( P<0. 05)。此模型的方差减少量为0.36,组间差异较大,各组变异系数在0.11~0.67之间,均小于1,组内同质性高。结论: 不同分位数下针对老年人直接护理时间的影响因素作用大小不同,护理时间和老年人身心受损程度并非正比例关系,本研究构建的老年人护理分级模型评价结果良好,可为长期护理保险确定给付对象的标准提供参考,但在进一步实际应用时需对照护时间标准进行校正,以期为长期护理服务成本测量和资源的有效配置提供科学依据。
• Select
  我国药品集团采购模式发展现状及市场化GPO路径探索

  邵蓉, 谢金平, 王文睿, 陈缪丰, 甘石, 胡飞琴

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 19-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.003

  摘要 ( )   可视化   收藏

  本文采用文献研究、比较研究、访谈调研等研究方法,通过借鉴美国集团采购经验,详细剖析我国现有GPO模式运行现状,并结合我国医药行业国情,提出了我国探索市场化GPO的发展路径。我国政府应当首先扶持社会化GPO发展,让GPO扎根现有采购平台,不断健全运行规则,待环境成熟再逐步过渡至市场化GPO。GPO组织也应当不断完善组织架构、创新采购模式并提供优质的采购服务。同时还应当健全GPO行业监督,共同促进GPO发展,让采购工作真正有利于民。
医药经纬
• Select
  医保药品目录动态调整下药企应对策略——以A企业肺癌靶向药为例

  时涛, 郝光升, 王超, 吴利会

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 26-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.004

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 以A企业肺癌三代靶向药为例,分析药品企业应对医保药品目录动态调整的策略。方法: 采用半结构化访谈法了解相关人员对医保政策调整的看法,通过问卷调查法了解患者用药满意度的变化,通过典型案例分析靶向药纳入医保目录前后的销售变化情况。结果: 药品纳入医保目录后,药品价格显著下降,销售量显著上升,患者用药满意度明显提升。结论: 企业应继续完善公司战略,加大创新研发力度,稳定药品质量和疗效,积极应对新一轮国家医保药品目录调整。
• Select
  集采政策对不同等级公立医疗机构药品采购的影响

  文小桐, 王越, 段凤然, 刘雨欣, 毛宗福

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 32-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.005

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 分析集中带量采购政策对不同等级公立医疗机构约定采购周期、续约期药品采购的影响。方法: 运用间断时间序列法分析7个试点城市不同等级公立医疗机构药品采购量、采购金额、日均费用的变化情况。结果: 集采品种在试点期、续约期采购量分别增加15.36%和4.61%,可替代品种试点期、续约期采购量增长率均高于集采品种增长率,分别为17.30%和5.60%。集采品种中原研药、过评仿制药和未过评仿制药基期采购量占比分别为27.07%、53.00%和19.93%,过评仿制药试点期、续约期占比分别增加了34.71个和0.92个百分点。集采品种原研药、过评仿制药和未过评仿制药基期采购金额占比分别为40.46%、42.87%和16.68%,过评仿制药试点期、续约期采购金额占比分别增加了20.07个和0.07个百分点。结论: 基层医疗机构政策效应具有滞后性。集采品种过评仿制药替代效应明显,基层医疗机构用药质量提升。三级医疗机构、二级医疗机构未过评仿制药续约期日均费用存在异常增长。
• Select
  国有企业医院改革对药品流通的影响

  康蕊

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 41-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.006

  摘要 ( )   可视化   收藏

  本文梳理了我国国有企业医院改制的基本概况,从经济学视角对“医院改制对药品流通的影响”进行理论分析。以我国某国有企业医院改制为例进行分析,说明国有企业医院改革对药品流通存在积极影响。根据德国费森尤斯希柳斯医院集团发展与药品流通市场的概述,总结提炼可借鉴经验。最终从药品流通发展的角度,分析当前我国国有企业医院改制面临的突出问题,提出推进医药分开等对策建议。
国际（地区）比较
• Select
  德国参考定价制度对我国非独家药品医保支付标准的启示

  李孜, 刘宇刚, 陈偲演, 彭珊

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 48-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.007

  摘要 ( )   可视化   收藏

  2022年6月,国家医疗保障局在《非独家药品竞价规则》中提出,非独家药品若通过竞价成功纳入药品目录,则按规则确定该通用名药品的医保支付标准。价格低于支付标准的药品以实际价格为基础支付;价格高于支付标准的药品,高出部分由参保人承担。这一医保支付标准制定方法将定价与补偿相结合,在2022年国家医保目录调整工作过程中取得了一定成效,对我国医药市场将产生深远的影响。德国是最早建立参考定价制度的国家,其经验值得借鉴。本文旨在总结德国参考价格体系的设计和实施经验,为完善我国相关政策提出建议。
观察思考
• Select
  统筹层次对职工医保运行效率的影响研究

  申宇鹏

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 53-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.008

  摘要 ( )   可视化   收藏

  提高统筹层次能够分散基金风险,提高基金运行效率。本文主要利用《中国统计年鉴》和《全国医疗生育保险运行分析报告》2011年—2018年的相关数据,采用DEA—Malmquist指数法测算职工医保运行效率的变动情况,运用双固定效应模型系统检验统筹层次对职工医保运行效率的影响,探究其作用机理。研究发现,全国职工医保运行效率呈逐年提高趋势;实现省级统筹省份的职工医保运行效率提升幅度高于尚未实现省级统筹的省份;省级统筹能够显著提高职工医保运行效率,市级统筹则无显著影响。机制检验发现,省级统筹对职工医保运行效率的提升主要源于其对职工医保保障水平的提高作用。通过本文的探究为推动职工医保省级统筹提供理论依据。
• Select
  医疗服务价格动态调整触发评估指标、规则比较与启示

  郑大喜

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 64-71. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.009

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 梳理国家层面医疗服务价格动态调整政策,比较各地价格动态调整实施方案,归纳各地触发评估共性指标、公立医院参与调价规则。方法: 利用文献研究法、比较分析法,回顾国家和地方层面医疗服务价格动态调整政策文件,比较触发评估指标和规则。结果: 各省份医疗服务价格动态调整实施方案的触发机制历经定性触发、半定性半定量触发、定量触发三个发展阶段,多数省份尚未设置公立医院报价规则。结论: 对于医疗服务价格动态调整机制尚不健全,未实质性启动医疗服务价格动态调整的省份,可根据医疗服务项目特点,分类设立量化触发评估指标;设置复杂型医疗服务报价要求和产生政府指导价规则;合理测算项目成本,作为公立医院报价基础;考虑经济发展状况,平衡好本地价格与周边价格水平。
• Select
  中医按病种付费实施路径探讨

  刘黎明, 宣天惠, 满晓玮, 蒋艳, 赵丽颖, 程薇

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 72-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.010

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 探讨中医实行按病种付费的研究现状、问题及路径,为中医药医保政策提供参考。方法: 以“中医”“按病种付费”“按病种分值付费”或“DIP”“按疾病诊断相关分组付费”或“DRG”为篇关摘,进行文献检索,剔除与本研究无关或相关性较弱的文献,梳理当前中医按病种付费的研究现状、存在的问题及建议,归纳总结中医按病种付费的实施路径。结果: 现有研究探索了中医按病种付费的可行性,提出应探索符合中医特色的医保结算方式。目前我国多地试点中医DRG付费,但存在不少问题。未来可以对中医单病种付费展开深入探索,构建符合中医特色的DRG和DIP付费,多措并举实现中西医同病同效同价。结论: 中医按病种付费能增加中医医疗机构提供中医药服务的动力,今后要在医保支付方式和病种分组方法中体现中医特色,推进中医医保支付方式改革。
• Select
  生育保险对女性生育意愿和行为的影响——基于CLDS数据库的实证分析

  周旭, 袁涛

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 78-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.011

  摘要 ( )   可视化   收藏

  生育保险制度是保障参保女性职工生育权益、均衡用人单位用工成本、促进男女平等就业的重要社会保障制度。本文基于2018年CLDS数据库,分析全面二孩政策实施以来我国一孩育龄女性的再生育意愿以及生育保险参保情况。研究发现,生育保险对城市一孩育龄女性再生育意愿具有显著正向影响,年龄、收入状况对女性再生育意愿有显著负向影响。城市样本中,参与了生育保险的一孩育龄女性生育意愿更高,在控制了年龄、健康状况、初婚年龄、家庭年收入、是否务农等变量的情况下结果依然显著,说明生育保险对提升就业女性生育意愿具有积极作用。在此基础上,本文为进一步完善生育保险制度功能提出了参考建议。
实践调查
• Select
  综合医改是否缓解了“看病贵”——以中老年群体医疗费用影响因素分析为例

  杨华磊, 廖佩凡

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 84-92. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.012

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 探究综合医改是否切实缓解了中老年人“看病贵”问题。方法: 以省级综合医改作为准自然实验,采用渐进双重差分的方法探究综合医改对门诊医疗费用的影响。结果: 其一,综合医改能够显著降低门诊总费用、自费费用和报销费用,但是对住院费用没有显著的影响;其二,异质性分析发现,综合医改能够显著降低男性、老年人、农村居民、慢性病患者的门诊总费用及报销费用,体现了综合医改对高患病风险人群的有效保护,减轻了其经济负担。结论: 持续推进综合医改,尤其是加快构建分级诊疗体系能够在有效缓解“看病贵”难题的同时,促进医疗资源的合理利用。本文的边际贡献在于,在现有文献基础上梳理了各地综合医改实施方案,为后续进一步探讨综合医改作用机制提供思路。
• Select
  2020年—2050年海南省长期护理保险需求规模测算及筹资路径探析

  刘方涛, 费清, 于淼

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 93-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.013

  摘要 ( )   可视化   收藏

  近年来,通过多地试点,我国已经在开展长期护理保险方面积累了一定的实践经验,但筹资问题仍是重点和难点问题。与此同时,我国区域间经济社会发展不平衡,各地在长期护理保险筹资中面临的问题和难度不同。因此,本文以海南省为例,分析区域长期护理保险需求规模情况和筹资路径。研究发现,伴随着人口老龄化程度的持续加深,海南省60岁及以上老年失能人数将持续增加,筹资负担不断加重。预计到2050年,海南省失能人数共计47.13万人,其中,重度失能群体规模超过6万人。在需求方面,若长期护理保险的保障范围覆盖中度和重度失能人群,到2050年海南省长期护理保险支付需求规模将达到33.5亿元。在筹资方面,职工、居民、企业、财政等主体的负担将会不断增加,且随着时间的推移,增幅不断扩大。
管理平台
• Select
  日间化疗医保支付管理政策研究

  张心悦, 冷家骅

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 99-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.014

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 对我国各地日间化疗医保管理政策进行系统梳理与分析,明确医保支付现状和存在的问题,为后续完善支付政策提供依据。方法: 以“日间化疗”“日间服务”等为关键词检索全国各省市人社厅、医保局等官方网站,对2013年1月—2023年1月发布的相关政策文件进行筛选与总结分析,并从医保、医疗机构、患者角度探讨日间化疗医保管理发展方向。结果: 当前针对日间化疗出台医保支付相关政策的地区较少,通常作为住院医疗服务纳入医保支付范围,多数地区采用按单病种付费或按DRG/DIP付费方式。结论: 日间化疗符合国家医改方向,各地应在规范化管理的前提下不断完善医保支付方式。
• Select
  DRG付费下病组分类管理的探索与思考

  王冲, 齐佳

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 103-107. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.015

  摘要 ( )   可视化   收藏

  目的: 探索DRG不同病组支付特点,进行分类管理的结算管理方案。方法: 对DRG分组原理与结算管理办法进一步研究分析,将病组类别划分为目标总控、重点监管和重点激励病组等分类,结合DRG运行期间部分效能指标的横向与纵向比对,形成分类管理方案。结果: 目标总控病组通过总量控制方式实现对相关病组住院人次不合理增长的控制;重点激励病组,从临床技术发展与医保结算管理的角度进行支持,提高了医疗机构收治患者与提升技术实力的积极性。
医疗视点
• Select
  基于医保信息平台的医院医保系统建设探索

  邱紫青, 孙振宁

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 108-114. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.016

  摘要 ( )   可视化   收藏

  近两年来,构建以患者为中心的智慧医疗服务体系理念逐步成为医院信息化建设的重点,全国医保信息平台的上线为医院智慧化服务发展提供了契机。相比以往多个医保系统,新医保信息平台解决了系统割裂、数据规范不统一的问题,丰富标准的接口交易规范,使医院能够在医保系统建设的同时对医保服务进行升级,从而为构建智慧医保综合服务及管理奠定信息化基础。本文以医院医保系统建设为例,阐述了系统建设的基本原理和过程,并探索了医保服务和信息技术融合的新途径,为智慧医院建设提供一种新思路。
• Select
  DIP改革下医疗机构医保管理策略研究——以海南省某三甲医院为例

  蔡莉, 罗文龙, 袁青

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 115-119. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.017

  摘要 ( )   可视化   收藏

  按病种分值付费（DIP）是基于一般均衡及大数据原理,在医保支付方式改革领域的创新应用。随着DIP改革进入实际付费阶段,公立医院采取何种措施应对改革带来的不确定性、获取合理医保支付,是值得研究的问题。本研究通过调查问卷等方式对海南省某公立医院实施DIP后的应对策略展开分析,发现通过临床路径管理、病案首页质控及单病种支付标准费用管理等手段,能够有效提升病种入组率、获得合理医保资金。结果表明,在医保支付方式改革背景下,医疗机构要夯实信息化基础,通过规范病案质控、临床路径管理及单病种费用管理,根据功能定位发展优势学科,以适应变革,稳步推动医院高质量发展。
商保天地
• Select
  商业健康保险与基本医保如何协同发展——来自OECD国家的启示

  李雅诗, 原彰, 周尚成

  中国医疗保险. 2023, 0(3): 120-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.3.018

  摘要 ( )   可视化   收藏

  背景: 分析OECD国家商业健康保险与基本医疗保险的发展路径,为我国多层次医疗保障体系的建立提供借鉴。方法: 利用OECD国家数据进行实证研究,探究商业健康保险与基本医疗保险的相互关系。结论: 基本医疗保险对商业健康保险存在先促进后挤出的倒U型关系,且挤出效应大于促进效应,转折点（挤出还是促进效应的临界点）为政府卫生融资占GDP比重的6.26%。定位为补充型和附加型的商业健康保险受基本医疗保险的挤出效应较弱,在一定程度上实现了协同发展。在家庭自付卫生费用占比高或者商业健康保险规模更大的国家和地区,商业健康保险受到基本医疗保险的挤出效应更明显。建议: 商业健康保险公司积极提供补充型和附加型医疗保险,利用自身优势促进大健康产业发展。