中国医疗保险

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加快《医疗保障法》立法进程

但彦铮

中国医疗保险. 2022, 0(2): 1-4.

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理解和推进安全医保建设

王震

中国医疗保险. 2022, 0(2): 5-6.

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加强系统集成建设协同医保

毛宗福

中国医疗保险. 2022, 0(2): 7-9.

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开局之年的医保答卷：持续实现应保尽保

李晓楠, 海韵

中国医疗保险. 2022, 0(2): 10-12.

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深刻认识理解中国特色医疗保障制度自觉做有情怀有担当有能力的医保人（下）

王东进

中国医疗保险. 2022, 0(2): 13-15.

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福州市打造群众满意的智慧医保创新应用场景

叶玲

中国医疗保险. 2022, 0(2): 16-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.001

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福州市医疗保障局全面提升医保信息化服务能力,通过推动医保业务线上办、启用门诊处方医保预警提示功能、研发上线医保门诊人脸识别系统等举措,发挥大数据在优政惠民兴业强基中的创新驱动作用,打造群众满意的智慧医保创新应用场景。

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南京市医保智能监控系统建设的特点与成效分析

黄汉明, 程静, 林丽, 倪雪莲, 解文君

中国医疗保险. 2022, 0(2): 20-23. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.002

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医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势一直比较严峻。南京市医疗保险管理中心（以下简称南京市医保中心）为建设高效能的医保智能监控系统,按照国家医保局和江苏省医保局的要求,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,以务实创新的进取精神,持续推进医保智能监控系统建设,分三期建立了具有全面性、整体性、有效性、贯通性、精准性和周密性等6个特点的医保智能监控系统,成为织密织牢基金安全保障网的科技支撑,有效保障了医保基金安全。

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居民医保个人缴费影响因素及适宜水平探讨

付晓光, 耿蕊, 杜本峰

中国医疗保险. 2022, 0(2): 24-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.003

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合理稳定的筹资机制是医疗保障制度可持续发展的重要前提。研究构建居民医保的个人缴费机制是建立稳定、长效、可持续筹资增长机制的重要内容。由于我国居民医保缺乏连续、完整的医保数据,本文基于以往灰色关联度分析结果,尝试利用统计模型建立相关因素与参保居民个人缴费水平的数学关系,以期为国家确定2-3年内居民医保个人缴费水平提供依据。

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医保支持公立医院改革的成效与问题分析

姚宇

中国医疗保险. 2022, 0(2): 28-31. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.004

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国家医保局成立后,我国公立医院改革随之进入到一个全新阶段。本文回顾了新医保体系对公立医院改革的全面影响,在分析当前阻碍医保继续发力支持公立医院改革主要因素的基础上,提出了下一步改革需要关注和解决的问题。

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建立以人为本的医疗服务费用管理模式研究

杨玲, 叶菁

中国医疗保险. 2022, 0(2): 32-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.005

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党的十八大以来,全民医疗保障制度改革持续推进,在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。但随着医疗费用快速增长,制度可持续性面临严峻挑战。如何增强医保对医药服务领域的激励约束作用,通过更有效率的医保支付让群众获得优质医药服务,是我国医保工作的一项重要课题。现行费用管理主要以医疗机构为中心,对患者关注有限,其与患者对健康产出期待之间的天然矛盾导致管理难以持续有效。本文指出,控制医疗服务费用快速增长应以人（患者）为中心,从患者需求出发,以提升患者健康价值为目标,在对患者的医疗服务成本和健康产出进行科学测算后,医保支付方应根据实际服务绩效对各家医疗机构进行支付,以此促使医疗机构通过优化服务提高资源使用效率,实现费用管理与患者健康价值提升的双赢。

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合理筹资要做好“开源”也要强化征收及监管

姜明

中国医疗保险. 2022, 0(2): 37-38.

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建立以公平为导向的缴费责任机制

陈仰东

中国医疗保险. 2022, 0(2): 39-40.

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厘清个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任

周绿林

中国医疗保险. 2022, 0(2): 40-41.

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健全筹资运行机制需平衡好“五个关系”

吕瑞勤

中国医疗保险. 2022, 0(2): 42-43.

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完善筹资机制需从顶层设计入手

韩旭东

中国医疗保险. 2022, 0(2): 44-44.

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建立稳定多元的居民医保筹资机制

孙华

中国医疗保险. 2022, 0(2): 45-45.

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健全稳健可持续医疗保障筹资运行机制的几点思考

谭中和

中国医疗保险. 2022, 0(2): 46-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.006

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本文在简要总结分析我国医疗保障筹资面临的困难和矛盾基础上,提出健全稳健可持续医保筹资运行机制的具体思路。改革现行职工基本医疗保险按工资为基数缴费为统筹考虑工资性收入、财产性收入、经营性收入和转移性收入核定,并考虑家庭收入和财产核定,逐步实施按家庭缴费。扩大医疗保障资金筹资渠道,建立应对人口老龄化及重大疫情等的医疗保障风险储备基金,除了划转部分国有资本充实医疗保障资金,应将烟酒税、环保税、个人所得税等按一定比例补充医保基金。探索通过发行医疗保障彩票、债券等充实医保资金。从根本上解决被征地农民失地后的土地权益,保证他们拥有持续的缴费能力。通过建立更高质量、更可持续、更加公平、更强调节收入分配功能的医疗保障筹资运行机制,促进共同富裕。

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贵州规范慢特病门诊保障制度的实践及路径研究

王微, 刘均, 易磊, 赵欣, 游戏露

中国医疗保险. 2022, 0(2): 51-57. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.007

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慢性病和部分特殊性疾病的门诊维持性治疗给患者带来较为沉重的经济负担,急需医保发挥更充分的调节和保障作用。目前的慢特病门诊保障制度大都处于地市级统筹阶段,随着异地就医的增多,各地较大的政策差异影响了制度的便利性,急需从省级层面进行规范统一。本文分析了贵州省规范统一慢特病门诊保障制度的主要内容、取得的成效和启示,在此基础上围绕优化医保慢特病管理路径提出制度完善建议,以推动医保慢特病管理从单方费用管控向医患保协同健康管理模式转变。本研究旨在为其他省份规范统一慢特病门诊保障制度提供参考借鉴。

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绍兴市全面做实基本医保市级统筹的实现路径及发展启示

裘凯音, 王佳, 傅金龙, 王伟红, 张可扬, 刘峻岐

中国医疗保险. 2022, 0(2): 58-61. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.008

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浙江省绍兴市于2021年起实行“统收统支”模式的基本医保市级统筹。绍兴市以制度政策统一为基础、基金统收统支为核心、管理服务一体为目标,通过五大统一,全面做实基本医保市级统筹,取得了三大成效。下一步,绍兴市还需要在市级统筹下的筹资管理、强化三医联动下的支付方式改革、加强经办服务等方面不断完善,从而更好地为参保群众服务。

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厦门市打造“四化”医保服务的探索实践

厦门市医疗保障局

中国医疗保险. 2022, 0(2): 62-65. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.009

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“十三五”时期,我国医疗保障事业取得长足发展,人民群众对医疗保障的要求已从“有没有”转变为“好不好”,需求日益多元化、精准化、精细化。为深入推进医保领域“放管服”改革,提高医保服务水平,厦门市聚焦群众的“急难愁盼”问题,优化医保公共服务,通过打造便捷化、人性化、高效化、智能化的“四化”医保服务,极大地提升了全体市民的获得感、幸福感和安全感。

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张家口市药品集中采购直接结算的实践探索

孙长胜, 张寒菊

中国医疗保险. 2022, 0(2): 66-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.010

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国家和河北省组织开展药品集中带量采购后,张家口市积极探索推行药品集中采购货款网上直接结算,促进了药品货款支付效率的提升,过去医疗机构延迟和拖欠货款的问题得以解决,医保预付周转资金的安全得到保障,实现了医保部门、医疗机构、配送企业、生产企业多方共赢,营造了张家口市健康的医药购销环境。

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缺血性心脏病DRG与DIP付费模式对比分析

蒋文博, 刘莉, 梁浩晖, 廖钧

中国医疗保险. 2022, 0(2): 70-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.011

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目的: 以按项目付费作为参考标准,比较缺血性心脏病入组DRG和入组DIP的医保支付费用差异及与按项目付费费用之间的差异,探讨缺血性心脏病用DRG和DIP支付方式的优缺点。方法: 根据治疗方式不同,把1296例缺血性心脏病病例分为无手术组（617）、检查组(276）和手术组(403)。采用R、Office Excel等工具分析各组的费用结构和它们之间的费用差异,比较各组对应的DRG和DIP平均支付费用及与按项目付费费用的差异,以此探讨基于DRG和DIP制度下缺血性心脏病的现行最佳医保支付途径。结果: （1）不同治疗方式的缺血性心脏病之间的费用差异显著,手术组的医疗费用明显高于检查组的医疗费用,检查组的医疗费用明显高于无手术组的医疗费用。（2）通过大数据得出,DRG付费的测算费用与操作较少、成本较少病例的实际费用相似度更高;DIP病种分值付费的测算费用与操作较多,病情严重病例的实际费用相似度更高。结论: DRG付费能覆盖大多数缺血性心脏病的费用成本,但无法覆盖成本较高病例的费用成本,且支付费用与按项目付费的费用差异性大;DIP病种分值付费较DRG付费更接近病情严重、操作复杂的缺血性心脏病疾病病例的实际费用,但无法准确反映成本较少病例的实际费用;DRG和DIP都能对医院成本管控和减少患者负担起到积极作用,但从精细化管理的角度上看DIP优于DRG。无法覆盖的病例,应加强成本管控,并继续探讨DRG/DIP分组细化规则。

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DIP/DRG 双试点提高医保基金使用效能的管理路径

李小艳, 王莉, 付艳玲, 李亚男, 张戟, 李颖川, 秦环龙, 郭岷江

中国医疗保险. 2022, 0(2): 74-76.

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开腹与腔镜子宫全切术的卫生经济学比较研究

廖华龙, 甘宇雄, 李华凤, 崔雪琳

中国医疗保险. 2022, 0(2): 77-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2022.2.012

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目的: 比较子宫肌瘤患者分别接受腹腔镜子宫全切术或开腹子宫全切术的手术过程和医疗资源消耗,为医护和患者选择合适的手术方式提供依据,也为医保报销规则制定提供参考依据。方法: 采集2020年12月至2021年9月在四川大学华西二院因患子宫平滑肌瘤而需要接受子宫全切术的患者,共173例患者,其中99例（57.23%）患者接受腹腔镜经腹子宫全切术（微创手术,LTH组）,74例（42.77%）患者接受开腹子宫全切术或开腹筋膜外子宫全切术（传统开腹手术, TOH组）,对两组患者的术中出血量（mL）、手术用时（min）、总住院天数（day）、医疗总费用（¥）、耗材耗占比（%）和药占比（%）等指标进行统计分析,P<0.05则认为有组间显著性差异。结果与结论: 子宫肌瘤患者接受腹腔镜子宫全切术比接受传统开腹手术花费的手术时间更短,术中出血量更少,消耗的医疗资源也更少。

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刊出日期：2022-02-05

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