2025年, 第0卷, 第9期　
刊出日期：2025-09-20

  

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专题分析
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  我国除外耗材收费管理模式：演变与发展

  蒋昌松, 蒋婷, 陈星凯, 祁鹏, 郭丹, 李娜

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 5-17. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.001

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  本文通过系统梳理各省份医用耗材除外收费管理相关政策文本与实践案例,对全国医用耗材除外收费管理模式展开历史脉络梳理、现状特征分析与未来发展展望。研究结果显示：在管理模式演进方面,既往各省份以“除外内容”为核心管理框架,结合地方实际需求进行政策适配,但省际间同一医用耗材的除外收费管理标准存在差异;在“技耗分离”改革落地阶段,随着相关立项指南的实施,全国初步形成三类管理模式,分别为“平移指南配套可收费耗材”“编制可单独收费耗材目录（清单）”“落实国家非基本物耗清单”,三类模式依次呈现“稳健过渡”“体系优化”“一步到位”的实践特征。同时,研究发现少数基本物耗的收费边界与收费属性仍需进一步明确。基于上述研究结论,本文建议优先按“先平移—后衔接—再微调”的工作逻辑,分阶段稳妥推进全国医用耗材除外收费管理规范化进程,并同步建立健全除外收费耗材动态调整机制,为提升医用耗材收费管理效能、平衡多方利益提供实践参考。
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  基于医疗服务价格项目立项指南的收费规则设置、变化与应用

  郑大喜, 王莉燕, 吴静, 刘凡娜, 田莎莉, 谢雨晴, 刘映琴, 马泳

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 18-24. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.002

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  医疗服务价格项目立项指南（以下简称“立项指南”）是以服务产出为导向对现行医疗服务价格项目的规范整合,也是对医疗服务计价规则的全面更新。本研究在回顾国家对医疗收费规则政策要求的基础上,梳理了立项指南计价说明、使用说明中的计价规则设置及其变化,发现立项指南以正面清单、负面清单清楚界定了收费边界,对医疗收费规则顶层设计和应用场景提出了全新要求。用足用好立项指南收费规则的政策建议包括：结合立项指南要素重大变化,更新国家和省级医疗收费审核监管规则库,建立医嘱和价格项目匹配关系,将收费规则嵌入信息系统,筑牢监管防线。
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  服务产出导向与价值回归：妇科类医疗服务价格项目的系统性重塑

  张霓

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 25-30. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.003

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  2024年12月,国家医保局发布了《妇科类医疗服务价格项目立项指南（试行）》,这是深化医药卫生体制改革的重要一步,也是医疗服务价格管理从过去侧重医疗服务的具体操作流程,向注重服务产出和价值体现的重要转型。该指南以服务产出为导向,将原有的妇科类价格项目整合为三类84项,实现了项目数量精简和项目内涵清晰,推动了价格项目的规范化和标准化。妇科类立项指南的实施,对于妇科医疗服务价值回归、保障女性全生命周期健康权益也具有重要的意义。本文分析了我国现行价格体系存在的突出问题,解读了本次妇科类立项指南的编制思路和主要特点,并以四川省的实践为例,详细介绍了地方对接国家指南的具体路径和挑战,为深化医疗服务价格改革提供参考。
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  医疗服务价格改革试点成效分析与优化建议——以S市为例

  张圣和, 王晓萍

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 31-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.004

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  S市为国家五个医疗服务价格改革试点城市之一,围绕“总量调控、分类管理、动态调整、监测评估”等关键机制,推进两轮医疗服务价格动态调整改革,通过聚焦通用型项目和医疗供给不足的薄弱学科,优化调价方向和结构,引导资源合理流动。研究显示,价格改革有效改善了医院收入结构,提升了技术劳务价值,激发了优质医疗服务供给的积极性,实现了“群众可负担、医保可承受、机构愿参与”的多方共赢。然而,仍存在如自主降价意愿不强、价格生成机制有待优化等问题。本文基于S市改革实践,总结其具体做法和改革成效,并提出进一步优化价格动态调整机制、加强信息化支撑建设和关注医保基金可持续性的政策建议,以期为其他地区推进医疗服务价格改革提供参考。
观察思考
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  长期护理保险筹资机制动态测算及可行性研究——以N市为例

  朱铭来, 牛闫, 王晓洁, 袁琳

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 38-48. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.005

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  目的: 以N市为例,探究稳定、合理、可持续的长期护理保险筹资机制,为探索“长护范本”提供有益参考。方法: 基于中国第七次人口普查数据和人口队列要素模型,测算60岁及以上人群健康状态转移概率矩阵结果,得到N市未来失能人口情况;同时构建长期护理保险精算平衡模型,预测基金未来运行情况,并设计多种方案测算基金可持续性及财政负担。结果: 若维持现状,2050年累计基金结余可达110.66亿元;可逐步将中度失能人员纳入保障范围,初期平均保障水平稳健为佳;不同方案下财政负担占一般公共预算支出比例位于0.18%~0.32%,负担相对合理可控。建议: 完善待遇保障机制设计、把好长期护理服务质量、积极探索长护领域社商衔接等。
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  国际比较视角：我国康复医保支付政策现状、地方实践与优化策略

  胡一兵, 赵浪, 张欲晓

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 49-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.006

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  目的: 探讨在人口老龄化与慢性病高发背景下,我国康复医保支付政策的现状、问题及优化路径,为提升医保基金使用效能、增强康复服务可及性提供参考。方法: 采用政策文本分析与国际比较方法,系统梳理美国、英国、日本、澳大利亚四国康复医保支付机制在筹资、项目范围、机构协作、支付方式与评估等方面的共同趋势与核心经验;结合我国国家层面政策文件及湖南长沙、江苏南京、广东云浮等试点地区的实践,进行政策演进与模式比较分析。结果: 研究发现,国际康复医保支付改革普遍呈现鼓励商保参与并加强管理、构建场景适配的多元复合支付体系、强化服务连续性及向价值付费转型的共同趋势。我国试点地区在支付方式创新、探索多元筹资、推动医保政策融合等方面已取得积极进展,但仍面临多元支付体系及标准待完善、核心监管指标不统一、评估工具与信息平台待整合等挑战。结论: 健全与服务场景相匹配的多元复合支付体系;完善贯通康复全周期的服务支付链条以促进服务整合,并强化商保支付引导;通过统一评估标准与质控,推动数据标准化与平台建设,引导康复医疗服务高质量发展。
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  城乡居民大病保险制度溯源、运行逻辑与优化路径

  张心洁, 张琼, 周香岑, 付银裕

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 57-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.007

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  城乡居民大病保险制度作为多层次医保体系的重要组成部分,对防范因病致贫返贫和统筹城乡发展具有重要意义。在梳理大病保险相关研究动态和制度脉络的基础上,从制度逻辑理论出发,运用扎根理论深入剖析制度运行的深层机制和内在逻辑,发现大病保险制度的运行场域包含国家医疗保障局的组织动员机制、地方政府的统筹管理机制、商业健康保险公司的契约合作机制、参保者的协商参与机制等关键机制。受国家、市场、社会三重逻辑的交互影响,大病保险制度运行还存在制度边界模糊、执行冲突加剧、收支张力增大、合作损耗升级等问题。为此,从明确定位、稳定来源、提升效率、促进合作、数智赋能等方面提出建议。
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  城乡居民医保整合对农户消费差距的影响

  王丽, 方聪龙

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 68-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.008

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  目的: 研究城乡居民医保制度整合对农户（以农业生产为主要经济来源的家庭或家庭单位）消费差距的影响。方法: 基于2011—2020年中国健康与养老追踪调查（CHARLS）五期数据,通过构建双重差分模型,分析城乡居民医保制度整合对农户消费差距的影响,并探究其作用机制与异质性作用。结果: 城乡居民医保制度整合显著缩小了农户之间的消费差距,其作用机制主要体现在降低农户自付医疗费用和健康风险。通过异质性分析发现,城乡居民医保制度整合对农村中年人群和低收入家庭影响更显著。结论: 城乡居民医保制度整合在缓解农户之间消费差距方面具有显著作用,在促进消费公平、助力共同富裕目标达成以及推动经济实现长期稳健发展方面有着不可忽视的重要意义。
深度聚焦
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  昂贵药物目录与多层次保障体系的协同创新——新加坡癌症药品支付改革及启示

  张欣桐, 吕兰婷

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 78-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.009

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  在癌症药品支出快速增长、医保基金可持续性面临挑战的背景下,新加坡推行了癌症药品支付改革,通过癌症药品目录（Cancer Drug List, CDL）和多层次保障体系的协同创新,实现了成本控制与公平可及的双重目标。本文梳理总结了新加坡癌症药品支付改革的背景、内容及影响,介绍了CDL的基本情况和其准入机制,并探讨了CDL与多层次保障体系在癌症治疗用药支付中的协同作用,最后结合我国多层次保障体系的发展现状提出了相应的政策建议,以期为我国进一步完善高值癌症药品的支付机制提供参考。
管理平台
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  医保支付方式改革的政策演进、制度特征与实践经验——以沈阳市为例

  张振, 马凝, 张威, 李光华, 路青, 唐春佳, 卢计辑, 胡牧, 韩春丽

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 86-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.010

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  目的: 系统分析沈阳市医保支付方式改革的政策演进、制度特征与实践经验,揭示其内在运行逻辑,以期为全国深化支付方式改革提供参考与借鉴。方法: 采用政策文本内容分析法与过程追踪法,对2016—2025年45份核心政策文件进行系统梳理,重点剖析以DRG付费为主线的住院及门诊支付的探索路径。结果: 研究发现,改革历经“试点探索”到“价值导向升级”五个阶段。住院支付方面,成功构建了以国家CHS-DRG标准为核心,集“双总量”控制风险、精细化分组与数据治理于一体的动态支付体系。门诊支付方面,则以门诊特殊病为切入点,呈现逐步探索、基础先行的特征。结论: 沈阳市的医保支付方式改革实践证明,DRG是一项系统性、动态化的政策实践,有效推动了医保基金从被动支付向主动的“价值购买”转型,并深刻引导了医疗服务行为。但仍面临医疗机构策略性行为、门诊与住院改革不协同等挑战。建议未来深化支付与质量的联动,加快构建“门诊—住院”一体化支付体系,完善多方共治机制。
医疗视点
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  “互联网+医疗”背景下医保支付的机遇、挑战与发展路径研究

  李欣, 杨喜朵, 王玉伟, 王凌航, 武紫静

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 94-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.011

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  为促进互联网医保支付建设更加满足居民多元化的就医报销需求,本研究系统整理了“互联网+医疗”背景下医保支付的内在机遇和潜在挑战。通过对当下互联网时代医保支付情况进行分析,发现互联网医疗的发展和群众需求增长等可为互联网医保支付体系建设注入源源不断的新动能,但在其建设初期也存在政策和监管滞后、基金风险加剧等挑战。基于以上分析,建议医保相关部门结合实际完善政策与监管、多维度加强线上资金管理、引入新技术保障互联网医保支付体系有序运行并维护患者隐私安全、满足群众多元性需求等,以构建更加公平有序、高效便捷、普惠且可持续的互联网医保支付体系。
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  国家DIP 2.0版在放疗病种中的价值验证——基于分组科学性与成本覆盖度的双维度分析

  吴云, 辛一琪

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 100-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.012

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  目的: 从分组科学性与成本覆盖度验证国家DIP 2.0版在放疗病种中的应用价值,为医保支付方式改革提供实证依据。方法: 分析国家DIP 2.0版在放疗病种中的优化情况,再基于广州DIP 2025年版分析某医院放疗病种数据（1987例有效病例）,采用变异系数（CV）和总体变异减低系数（RIV）评价分组科学性,采用费用偏差、成本补偿率分析成本覆盖度。结果: 各分组CV值均小于0.7（未分组前为0.83）,组内同质性合理;RIV值为0.62,组间异质性良好。整体成本补偿率1.056,多数技术适配良好。结论: 国家DIP 2.0版显著优化了放疗技术识别精度与临床贴合度,分组效能与成本覆盖度较好,但仍存在提升空间,可进一步优化分组标准、新增适配首诊放疗的病种组。
医药经纬
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  国家医保谈判药品“双通道”管理政策比较研究——以广东省为例

  陈慧, 刘海兰

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 106-113. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.013

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  目的: 通过对广东省医保谈判药品“双通道”管理政策文本进行分析,归纳政策的核心要点及待完善之处,并提出“双通道”管理政策的优化建议。方法: 搜集广东省21个地市人民政府、医疗保障局发布的“双通道”管理相关政策文件,使用ROST CM6软件进行词频和语义网络分析,并对各市的政策内容进行对比分析,总结不同地区的政策差异。结果: 词频分析结果显示,共识别出26个高频关键词（出现频次≥200次）,其中4个关键词出现频数高达1000次;语义网络图表明,“双通道”政策核心为“医保”“药品”;进一步对不同地区的政策内容进行比较分析得出,各地在药品管理、定点零售药店遴选和管理、处方流转和购药管理、支付管理等方面均存在差异。结论: 各地“双通道”药店数量差异较大,“双通道”药店遴选后的监管要求和标准尚未完善,各地医保支付政策差异明显。建议各地市合理设置“双通道”药店准入标准,建立并完善“双通道”药店监管要求和措施,健全医保单独支付政策,同时发挥其他保险的补充作用。
国际（地区）比较
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  国际典型地区医疗保险素养比较研究

  常翰玉, 王凯强, 孔凡心, 袁妮

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 114-120. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.014

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  为提高公众参保意愿,助力健全基本医疗保险参保长效机制,本研究归纳总结了美国、荷兰和瑞士医疗保险素养发展现状、理论概念和测量工具,结合我国国情,借鉴美国、荷兰和瑞士经验,提出我国医疗保险素养的定义,建议从“知—信—行”角度构建我国医疗保险素养的测量工具,由医疗保障部门牵头,多途径支持和推动医疗保险素养监测,推动我国医疗保障事业高质量发展。
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  德国医疗费用控制系统性改革：多维路径及启示

  王群, 方紫薇, Manuela De Allegri, 朱坤

  中国医疗保险. 2025, 0(9): 121-126. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.9.015

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  作为高收入、全民医保覆盖的典型国家,同时受人口老龄化、医疗技术进步等因素影响,德国长期面临医疗费用增长的压力。为遏制医疗费用的不合理增长,德国通过建立以“医院服务能力”为基础的医保支付制度、完善护理保障体系、加强药品支出结构性调控和推动医疗体系数字化转型等多维举措,实现在保障医疗质量与可及性的同时控制费用增速。本文通过梳理德国医疗费用增长的结构性与技术性成因,重点解析其改革路径和关键举措,并总结其成功经验,希望为持续完善我国医保制度与优化支付制度提供借鉴和启发。