城乡居民大病保险制度作为多层次医保体系的重要组成部分,对防范因病致贫返贫和统筹城乡发展具有重要意义。在梳理大病保险相关研究动态和制度脉络的基础上,从制度逻辑理论出发,运用扎根理论深入剖析制度运行的深层机制和内在逻辑,发现大病保险制度的运行场域包含国家医疗保障局的组织动员机制、地方政府的统筹管理机制、商业健康保险公司的契约合作机制、参保者的协商参与机制等关键机制。受国家、市场、社会三重逻辑的交互影响,大病保险制度运行还存在制度边界模糊、执行冲突加剧、收支张力增大、合作损耗升级等问题。为此,从明确定位、稳定来源、提升效率、促进合作、数智赋能等方面提出建议。
Abstract
The critical illness insurance system for urban and rural residents is an important part of the multi-level healthcare security system, which is of great significance for preventing poverty and coordinating urban and rural development. By sorting out the relevant research and institutional context of critical illness insurance, starting from the theory of institutional logic and applying grounded theory, this paper deeply analyzes the underlying mechanisms and internal logic of the system's operation. It is found that the operational field of the critical illness insurance system includes key mechanisms such as the organizational mobilization mechanism of the National Healthcare Security Administration, the coordination and management mechanism of local governments, the contractual cooperation mechanism of commercial health insurance companies and the negotiation and participation mechanism of insured personnel. Under the interactive influence of the triple logic of the state, market and society, the operation of the critical illness insurance system still faces problems such as blurred institutional boundaries, intensified implementation conflicts, increased revenue and expenditure tensions, and upgraded cooperation losses. In view of this, suggestions are put forward such as clarifying positioning, stabilizing sources, enhancing efficiency, promoting cooperation, and empowering with digital intelligence.
关键词
城乡居民大病保险 /
制度溯源 /
运行逻辑 /
制度优化
Key words
critical illness insurance for urban and rural residents /
institutional origins /
operational logic /
institutional optimization
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基金
国家自然科学基金面上项目“基于激励相容的城乡居民门诊大病保障支付模式研究”（72174078）; 国家医疗保障局2024年度课题“大病保险筹资模型研究”; 中国医疗保险研究会2025年度课题“可持续视角下医保基金中长期精算平衡研究”阶段成果
