2025年, 第0卷, 第11期　
刊出日期：2025-11-20

  

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专题分析
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  原料药垄断协议的成因审思与规制因应——以CP樟脑垄断案为镜鉴

  刘健

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 5-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.001

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  原料药垄断协议时有发生,2025年上半年,最高人民法院与市场监管部门已先后公开两起原料药横向垄断协议案件的处理结果。其中,CP樟脑垄断案历经处罚与多重救济,殊值借鉴。原料药经营者组织垄断协议成本低、维持垄断协议难度小,且协议主体收益空间广,原料药市场因而成为垄断协议的高发地带。原料药垄断协议的构成要件包含主体要件、形式要件和效果要件,其主体要件界定应以需求替代分析为核心,形式要件判断应关注经营者意思联络与竞争优势变化、效果要件分析应凸显经营者市场份额与原料药市场价格。随着原料药领域的反垄断执法纵深推进,需通过加大执法力度、提升执法精度及推进全链条监管来健全原料药反垄断监管体系,从精简统筹审批程序、强化下游制剂企业议价能力两方面优化原料药行业监管体系,并在该领域落实公平竞争审查制度,以期切实提升原料药垄断协议的规制质效。
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  医保数据赋能的法治化：从内核建设到外部保障的传导路径

  郑泽宇, 郝仕湖, 饶传平

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 17-26. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.002

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  医保数据兼具公共资源与个人敏感信息的双重属性,其价值释放遵循“内核—中间—外部”的传导机制。内核层明确医保部门的数据管理职责,中间层依托跨部门协同与数据共享发挥桥梁作用,外部层赋能参保人、医疗医药机构和商保公司等多元主体。然而当前制度存在内部职责不明、中间流程不清、外部权益失衡等问题,呈现出内部治理能力与外部赋能需求的结构性矛盾。对此,内核层通过“权力约束”与“责任限制”双向机制实现职责法定化;中间层通过“审批流+数据流”双线模式与三方权责框架化解共享难题;外部层通过权利保护与协同治理平衡多元主体权益。医保数据治理应在安全、公平与效率间寻求动态平衡,构建贯通内外全链条的规范体系。
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  过度医疗民事公益诉讼的理论证成与规范路径

  毛雅婷

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 27-38. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.003

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  聚焦过度医疗行为对公共健康利益的侵害及传统救济机制的局限性,以民事公益诉讼为制度切入点,分析我国过度医疗案件规制的现状,发现其存在行政监管惩戒有限、患方举证责任重、现有实践案例不足等困境。本研究从民事公益诉讼的制度优势、法理基础、规范依据等维度,系统证成民事公益诉讼介入过度医疗领域的正当性与必要性,进而提出兼具理论逻辑与实践可操作性的完善路径,这既需要在法理层面厘清行政监管与民事公益诉讼的衔接逻辑,也需要在制度层面构建更具操作性的规则体系。具体而言,包括过度医疗精细化界定、相关证据专业化收集以及兼顾公益性与私益性的赔偿金分配。通过上述路径,以期为同类过度医疗案件的处理提供理论参考与实践指引,助力检察公益诉讼在新兴医疗消费领域的完善与发展。
观察思考
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  中医民族医医保支付方式改革现状及影响因素分析——以新疆维吾尔自治区为例

  王宁宁, 朱晓晨, 郑洁楠, 海沙尔江·吾守尔, 马凯丽, 韩晟, 艾则孜江·艾尔肯

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 39-48. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.004

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  目的: 调研新疆维吾尔自治区中医药与民族医药使用和支付现状,分析中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素,为构建符合中医民族医特色的医保支付机制提供参考依据。方法: 对10家相关单位负责人员开展半结构化访谈,对访谈内容进行描述性分析,并基于主题框架分析法开展主题编码与影响因素分析。结果: 当前新疆维吾尔自治区中医民族医医疗机构推行医保支付方式改革的影响因素涉及临床应用、支付管理、标准化问题、学科发展、政策协调等五个方面。结论: 在中医民族医医疗机构顺利推行医保支付方式改革,对中医民族医的应用发展、保护传承具有重要意义。针对其主要影响因素,建议系统构建民族医药标准化体系,夯实医保支付方式改革基础;基于现有DRG/DIP框架,构建更加符合中医民族医特色的医保支付机制;强化政策协同,探索多层次医疗保障支持体系。
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  医保数据赋能医疗机构高质量发展的作用路径研究——基于武汉市的案例研究

  张啸风, 李鸣, 赵璐, 李欣芳

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 49-54. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.005

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  随着医保支付方式改革和医保数字化建设的深入推进,医保数据在推动医疗机构高质量发展中的价值日益凸显。本研究基于信息不对称和协同治理理论,通过对武汉市政策实践与两家典型医院的案例剖析,系统探讨了医保数据赋能的实践路径与内在机理。研究发现,医保数据通过驱动管理转型、优化绩效考核与促进临床合理化,有效推动了医疗机构向精细化、高质量发展。然而,数据质量壁垒、机构间应用能力不均衡以及协同机制不完善等问题,制约了赋能效果的深度与广度。据此,本文提出了构建数据全生命周期管理、深化数智应用与完善协同生态等针对性建议。
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  冒名就医购药与实名制政策落实不严问题分析——基于国家医保局发布的典型案例

  江卫宝

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 55-62. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.006

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  本文基于国家医疗保障局发布的《个人骗取医保基金典型案例（第二期）》,对冒名就医购药这一严重危害医保基金安全的现象进行深入分析。研究发现,在所披露的典型案例中,冒名就医购药类案件占个人骗保案比例较高,且呈现出手段多样化、链条产业化及目标靶向化的发展趋势。论文剖析了冒名就医购药行为的主要成因,进一步揭示实名制就医购药政策在实践中因技术核验手段落后、医药机构执行不严等深层问题而落实不力。为应对上述挑战,建议构建一个多维度、系统化的监管体系,全面推广人脸识别精准核验技术等,以期为筑牢医保基金安全防线、完善实名制政策提供学术参考与实践路径。
深度聚焦
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  全国医疗服务价格项目立项指南实施对公立医院的影响研究

  戴运, 张圣和, 王滢鹏, 丁海霞, 丁强

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 63-68. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.007

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  在我国深化医疗服务价格改革的背景下,自2021年起,国家医疗保障局陆续颁布了一系列《医疗服务价格项目立项指南》,旨在指导各地区统一和规范医疗服务价格项目,增强医疗服务的可比性和公平性,进一步提升医疗服务质量,推动我国医疗卫生体系的高质量可持续发展。本文采用政策文件分析与案例研究相结合的方法,系统梳理了《立项指南》在整合项目、明确计价、突出产出、体现技术难度和鼓励创新等方面对公立医院运营与管理的影响。在此基础上,提出了构建精细化成本核算体系、强化院内培训、完善信息化管理和推动技术创新等对策建议。研究的创新点在于从医院运营视角,对《立项指南》的实施效果进行多维度剖析,并提出具有可操作性的应对路径。研究局限性在于缺乏更大规模的量化数据支持,仅基于部分案例进行分析,研究结论的普适性仍需进一步验证。
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  医疗服务价格项目立项指南对诊疗行为的影响——以广州市某中医院为例

  陈品丽, 刘锋, 马思露, 吴征玥, 胡杨木, 范阳东

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 69-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.008

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  目的: 分析中医类医疗服务价格项目立项指南落地实施对中医院住院诊疗行为的影响,为中医院更好地适应立项指南、优化医院资源配置提供参考。方法: 基于广州某三甲中医院2025年3—6月医保结算数据,以指南实施时间2025年4月为干预点,使用Stata绘制箱线图对病例数、实际结算分值、住院天数、中医介入数量、总费用进行对比分析。结果: 指南实施后,轻症病例重复性中医操作减少,住院诊疗服务趋于规范,重症和慢性消耗性病例资源投入显著上升,医疗费用结构呈现“轻症压缩、重症保障”的分化格局。结论: 中医类医疗服务价格项目立项指南落地有效抑制了轻症病例的过度诊疗,引导医院将更多资源投入重症复杂病例,促进了中医院住院诊疗服务供给的规范化,在优化费用结构、提升医保基金利用效率等方面发挥了积极作用。未来应结合更长期的观察数据比较临床结局指标,进一步评估指南落地后的系统性影响。
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  “服务人头点值法”支付方式改革效果评估——以江苏省张家港市为例

  聂仁杰, 何一雷, 吴军, 薛政, 郭瑛, 黄颖超, 张心洁, 周绿林

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 84-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.009

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  目的: 分析江苏省张家港市“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果,为完善按疾病诊断相关分组（DRG）支付框架下多元复合支付机制提供决策参考。方法: 在总结“服务人头点值法”作用机制的基础上,基于内外圈利益相关者理论,构建“控成本、保质量、提效率”三维评估框架,使用2021—2024年医保决算数据,采用定量评估方法,对“服务人头点值法”支付方式改革的实施效果进行评估。结果: 张家港市医疗总费用年均增长率控制在6.08%,医保基金运行效率提高,次均门诊费用显著下降,住院率与31天再入院率明显降低,医疗服务质量与效率均有提高。结论: “服务人头点值法”支付方式改革对张家港市在控制医疗费用不合理增长、保障医疗服务质量、提升医保基金使用效率方面成效显著。今后需进一步探索点值形成的相关指标,进一步精细化点值的激励机制,以提高点值的科学性。
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  长期护理保险可持续发展的实践探索——以宁波市为例

  袁成, 陶然, 郑蕾, 李亚伦

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 92-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.010

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  宁波作为全国首批长期护理保险试点城市之一,其运行模式已逐步成型,建立起了资金筹集、失能评估、服务供给、待遇支付和经办管理“五大体系”。本文结合实地调研和数据统计,详细梳理宁波长护险的实施方案与实施效果,并对其筹资机制、失能评估、护理服务和第三方机构经办等方面的问题进行归纳。通过层次分析法（AHP）进一步评估发现,长护险需要重点关注长期护理需求风险、运营风险、服务供给风险和道德风险。本文提出未来长护险可持续发展的具体路径为：完善政策设计,建立独立的动态筹资体系;加强失能评估的统一性和透明性;扩大保障范围,提升护理待遇;提高护理服务质量与监管水平;明确第三方机构经办流程制度,激发经办机构参与积极性。
医疗视点
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  恶性肿瘤门特病种异地认定智能化管理的实践与探索——以广州市某肿瘤医院为例

  苏亚男, 宁杰, 夏雪, 申志航, 潘泽韬, 丁小倩

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 99-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.011

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  目的: 探究面向异地恶性肿瘤患者的全流程智能化门特管理系统的实施现状。方法: 以广东省广州市某肿瘤医院为例,该院医生端应用电子申请单并嵌入AI智能体,实现申请单半自动生成;患者端复核门特时通过微信小程序核验人脸并校验参保信息;门特审核时应用AI辅助人工决策,提升审核效率及准确度;门特结算逻辑嵌入后台,自动精准结算;同时引入门特动态退出机制。结果: 目前,广东全省患者可在该院一站式认定门特待遇,门特认定人次呈倍数级增长,累计认定量约10万,2025年异地业务占比达到72.6%。AI辅助人工审核上线后,80.1%的业务可在1小时内办结,认定时长最短缩至5分钟内。结论: 全流程智能化的门特管理系统可显著提升门特审核效率并保障医保基金规范使用,适合推广至其他医疗机构或门慢/门特病种。
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  医疗服务价格智能监管在精神专科医院管理中的应用——以南通市某医院为例

  朱建霞, 赵杨洋, 范静嘉

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 106-113. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.012

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  目的: 本文围绕精神专科医院价格监督管理机制进行探讨,重点开展价格智能监管系统开发与应用,借助信息化手段破解传统价格管理难题,以期推动医院高质量发展。方法: 开发价格智能监管系统,构建符合临床诊疗、用药规范及医保政策实时更新要求的审核规则库;依托医院信息系统（HIS）,用集成平台提取收费数据,在线实时审核每笔医疗费用;采用“事前提醒、事中监管、事后稽核”全流程管理方式覆盖监管;用统计学方法分析实践成效。结果: 信息化手段优化了价格管理流程,解决传统价格监督管理痛点,提供科学高效的监管方案。结论: 该模式实现医疗费用在线实时审核,早发现、早纠正疑似违规问题,防范违规医疗行为;落实价格政策,保障合规性;提高工作效率,降低运营成本,为精神专科医院高质量发展奠定基础。
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  冠脉支架类耗材集中采购对患者医疗费用的影响分析——以河南省Z医院为例

  刘继静, 胡明月, 聂方鼎, 陈肖

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 114-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.013

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  目的: 分析河南省Z医院冠脉支架集中采购前后经皮冠状动脉介入治疗患者的医疗费用,揭示冠脉支架集中采购落地执行效果及问题,并提出可行性建议,为后续耗材集中采购发展及医疗改革发展提供参考。方法: 通过文献分析法、描述性分析法等方法对冠脉支架集中采购情况、集采前后费用变化情况进行了深入分析。结果: 通过比较耗材集中采购政策的实施对药品费用、耗材费用、治疗费用及其他、住院总费用的影响,发现冠脉支架集中采购政策对降低患者医疗费用效果显著。但集采结果执行过程中存在信息不对称、部分耗材使用量上升及医生收治患者动力不强等问题。结论: 建议通过减少信息不对称、做好医疗服务补偿、建立科学的绩效考核体系及温和、全品类集中采购等方式,推动集中采购及医疗改革深入发展。
医药经纬
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  基于同病同效的中西医治疗“同支付”探索研究——以桡骨骨折治疗按病种付费为例

  吴勇光, 廖翥, 梁慧筠, 吴碧珊, 许崇伟, 吴剑峰

  中国医疗保险. 2025, 0(11): 122-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.11.014

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  目的: 为解决中医在按病组（DRG）付费/按病种分值（DIP）付费医保支付体系下面临的支付标准偏低、价值难以体现的问题,本研究以中西医“同病同效”为前提,探索中西医治疗“同支付”的实现路径,并以桡骨骨折为例提出按病种付费支付标准。方法: 基于广东省佛山市医院临床实践,构建涵盖安全性与有效性的同病同效评估体系,结合DRG支付大数据与临床专家意见,验证桡骨骨折中医疗效与西医疗效一致性,并在此基础上测算合理费用水平,制定按病种付费支付标准。结果: 评估表明,桡骨骨折中西医疗效一致,据此制定的支付标准高于中医平均费用,低于西医平均费用,既保障了医院的积极性,又保持了中医的价格优势。结论: 本研究从“同病同效”出发,探索了中西医“同支付”的实现路径,结果显示,该方案兼顾患者负担、医疗机构收益与医保基金支出,对医保支付方式改革和中西医协同发展具有参考价值。