中国医疗保险

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李乔晟, 王婷, 霍姗姗, 苏敏, 简伟研

中国医疗保险. 2024, 0(4): 5-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.001

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目的: 探究将定点零售药店纳入基本医保门诊统筹政策的实施动力及影响因素,并有针对性地提出对策建议。方法: 对我国东、中、西部三个省份省会城市的医保部门决策者、医院管理者和一线门诊医生、药店经营者和工作人员以及职工医保参保人进行半结构化访谈,运用利益相关者理论对各方在政策响应过程中的利益关联程度、政策影响力及执行意愿进行分析。通过构建核心变量矩阵识别并分析政策实施过程中的主要动力及影响因素。结果: 研究发现,各利益相关者与政策的关联程度普遍较强,医保部门在政策制定和推动方面具有显著的影响力,并表现出积极的实施意愿。医院管理者和零售药店经营者也展现出较强的执行意愿,但一线门诊医生和药店员工的积极性相对较低。参保患者对政策的态度在不同地区存在差异,但随着政策的深入实施,参保人对政策的认同感会普遍增强。结论: 为确保政策顺利实施,医保部门可加强技术支持和监管保障,医院管理者和药店经营者应提升管理水平,提高员工的积极性。同时,各方应加强政策宣传教育,尤其需要加大政策实施成效宣传,确保患者能够充分理解政策的好处,进一步提升参保人对门诊共济保障政策的认同感。

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异地就医直接结算、待遇可携带性与人口流动适应性研究

鲍震宇, 温佳俊

中国医疗保险. 2024, 0(4): 11-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.002

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在人口大规模流动常态化的社会背景下,异地就医直接结算作为提升医保公共服务效能的政策创新,满足流动人口就医需求的同时也充当着适应人口流动的重要保障机制。本文选取中国健康与养老追踪调查数据,采用Logit模型、PSM模型及中介效应模型对我国异地就医直接结算的人口流动适应性及作用机制进行实证评估。研究发现,随着医保异地就医直接结算开展范围的扩大,一定程度上打破了传统医保的“枷锁”效应,更加适应人口流动。机制分析表明,异地就医直接结算政策通过增强医保待遇可携带性适应人口流动,具体表现为减轻异地就医人员的间接医疗成本、缩短其异地往返的通勤距离和减少垫资成本。医保异地就医直接结算对健康状况好、45岁以下及60岁以上、工作类型为个体或私营、收入较高者等群体的流动具有更好的适应效果。

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通用介入类和神经外科类医用耗材二十三省联盟集采分析与建议

刘继静, 胡明月, 聂方鼎, 钟宜鹏

中国医疗保险. 2024, 0(4): 20-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.003

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本文通过分析河南省牵头的神经外科类和通用介入类医用耗材二十三省联盟的集中采购工作,对该集采项目的背景、规则、成果、优势及可能存在问题等方面进行深入研究。从规则制定角度提出温和集采策略,让企业拥抱集采,真正做到让企业良性发展、降低医院运行成本、减轻群众就医负担;并对后期集采工作发展需推进的具体工作提出建议,充分摸底调研、合理划定保底线、兼顾价格激励临床保障、提高价格与质量的关联度、坚持一品一策、提升信息化水平、推动集采结果的卫生经济学评估,从而更好地促进医用耗材集中采购工作发展,以及相关医用耗材的合理使用,为全国其他地区开展高值医用耗材带量采购提供参考和借鉴。

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医保骗保犯罪案件侦查难点与侦查进路

王文松

中国医疗保险. 2024, 0(4): 28-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.004

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医保基金作为社会保障体系的重要组成部分,其安全稳固直接影响着公共福利和社会稳定。当前,医保骗保犯罪呈现出犯罪主体多元化、犯罪手段多样化、犯罪行为隐蔽化、犯罪数额巨大等特点。然而,侦查机关侦查医保骗保犯罪案件时面临着调查取证难、侦查协作难、追赃挽损难、相关主体法律意识淡薄等挑战,亟须从深入推进专项侦查、推动大数据赋能、深化侦查协作、加强追赃挽损、强化法治宣传与舆论引导等多维度探索侦查进路,以期切实保护医保基金安全,维护社会公正与稳定。

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基于决策树模型的中医特色医保付费方式研究——以结直肠恶性肿瘤为例

郭慧君, 杨宇飞, 徐钰莹, 刘晶, 王雪杰, 李秋艳

中国医疗保险. 2024, 0(4): 35-40. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.005

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目的: 以结直肠恶性肿瘤住院患者为例,探索适合中医医疗机构的医保付费方式。方法: 使用2021年北京市部分中医及综合医院住院患者病案首页数据,选取结直肠恶性肿瘤病例28083例。采用非参数检验、多元线性回归分析确定住院费用影响因素,以决策树模型构建病组分组方案。结果: 以是否手术、其他诊断数量和中医治疗费用占比等8个费用影响因素作为住院费用分类节点纳入决策树模型,形成12个病例组,CV及RIV值显示分组结果较好。结论: 将代表中医特色的指标“中医治疗费用占比”作为分类节点纳入分组模型,能够得到体现中医特色的结直肠恶性肿瘤治疗分组方案,为建立适合中医医疗机构的医保付费方式提供参考。

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医保基金与医药企业直接结算风险防控探析

赵振东, 王博

中国医疗保险. 2024, 0(4): 41-48. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.006

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医保基金与医药企业直接结算有利于推进药品集中带量采购深入开展,也为控制医疗费用不合理上涨提供了新方法,但也可能给基金安全运行带来新的风险因素。本文在全面剖析结算方式变化的基础上,运用风险管理理论识别药品集中带量采购和直接结算业务的风险因素,分析风险成因,提出风险应对措施,建议提高医保业务程序化和标准化建设水平,稳步有序推进直接结算政策实施。

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“跨界-赋能”框架下罕见病用药保障困境治理逻辑——以Ⅰ型神经纤维瘤为例

龚曦, 郭晋川

中国医疗保险. 2024, 0(4): 49-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.007

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近年来,我国罕见病用药保障环境显著改善,部分病种从国内“无药可用”到“药品纳入基本医保”,用药情况逐渐好转。本研究以Ⅰ型神经纤维瘤用药保障历程为例,在描述用药保障变化的基础上,尝试构建“跨界-赋能”解释框架,分析突破保障困境的治理逻辑。研究发现,在市场失灵的罕见病用药领域,政府通过颁布利好公共政策为市场主体赋能,有效激励市场主体发挥主观能动性,市场再次赋能其他治理主体,促使多主体跨界形成频繁互动行为,互动结果积极赋能市场主体,在一定程度上有效弥补了市场失灵,克服了罕见病用药保障的现实困境。

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我国罕见病专项基金运行机制的建构与设计探讨

陶立波, 王芳旭, 李鹤, 郑佳音

中国医疗保险. 2024, 0(4): 57-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.008

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目的: 对我国罕见病专项基金的运行机制进行分析探讨,为完善我国罕见病医疗保障体系提供理论借鉴。方法: 采用二次文献综述、专家深度访谈、国内外经验调查等方法,结合卫生管理、医保管理和医药经济等学科理论,对罕见病专项基金的管理和运行机制进行分析,并提出对策建议。结果: 我国罕见病专项基金的运行机制包含筹资、遴选、定价、监管和衔接等各个环节,可借鉴相关理论和国内外既有经验设计合理的运行机制,选择可行的落地途径。结论: 我国罕见病专项基金的运行机制在理论上具有可行性,在具体实施过程中需要建立完善的制度并选择适宜的途径。

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国家医保谈判药品政策在L省落地实施效果评估研究

牛俊, 李杰, 刘中华, 王海燕

中国医疗保险. 2024, 0(4): 64-70. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.009

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目的: 分析L省国家医保谈判药品使用现状,评估国家医保谈判药品政策在L省的落地实施效果,以期为政策优化与完善提供实证参考与经验借鉴。方法: 从谈判成效、可及性和可负担性三个层面评估分析2023年国家医保谈判药品政策在L省的落地实施成效,并从不同时间、不同地区、不同病种和典型药品四个维度探究国家医保谈判药品政策在L省的落地实施特征。结果: 2023年,国家医保谈判药品谈判成功率达82.31%,价格平均降幅达60.10%,国家医保谈判药品在L省的配备率达96.53%,患者自付比例、次均费用和次均自付费用分别为36.25%、442.11元和160.27元。讨论：建议各级医保和卫健部门协同做好医疗机构配备使用国家医保谈判药品的指导工作,提升药品可获得性与购药便捷性;持续开展国家医保谈判药品政策落地实施效果跟踪评价,降低患者用药负担;各统筹区因地制宜开展国家医保谈判药品相关政策解读与宣传,提升政策知晓度。

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长护险需求评估风险及预警模型初探

赵螓蛉, 崔晓光, 朱子文, 江涌, 龚波

中国医疗保险. 2024, 0(4): 71-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.010

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人口老龄化促进了老年长期护理行业的发展,但是对长期护理保险的评估等级、过程管理等相关制度还不完善。本文结合OLAP技术与贝叶斯算法,首先通过OLAP技术分析评估数据,提取关键影响因素,随后利用贝叶斯算法进行概率建模,量化各因素对系统可靠性的影响,构建长护险异常预警模型并进行验证分析,发现评估机构存在质量均质化程度不高、沟通协调不顺畅、问题评估表偏离数据均值等问题,最后提出相关的政策建议。

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DRG改革下患者住院费用影响因素研究——以EB19肺部大手术为例

陈明明, 于江, 王睿婷, 王娟娟

中国医疗保险. 2024, 0(4): 78-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.011

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目的: 探索DRG支付方式改革后EB19肺部大手术病组住院患者的费用结构变化及影响因素,为合理管控此类诊疗费用提供参考。方法: 采用回顾性分析方法,分析某大型三甲医院胸外科EB19组患者的病案首页信息,采用描述性统计、单因素分析、多元线性回归模型分析患者住院费用的相关影响因素。结果: 本研究共纳入3734例患者,单因素分析结果显示,性别、患者险种类别、年龄、住院时间、其他诊断数量、其他手术/操作数量、是否使用机器人辅助操作均对住院费用产生影响,不同组别的差异具有统计学差异（P<0.001）;Spearman相关性分析显示,对住院费用影响前三位的分别是耗材费、手术费和药品费,其中耗材费对住院费用的影响最为显著（P<0.001）。结论: 为避免高值耗材滥用,后续应持续加强基金监管,精细化病种管理,实现价值诊疗为导向的科室和医院的高质量可持续发展。

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DRG付费下基础病组优化成效评估——以山东省某三级综合医院为例

孟凡舜, 王海龙, 靳伟, 刘卫东, 管延鹏, 姜良美

中国医疗保险. 2024, 0(4): 85-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.012

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目的: 分析比较山东省某三级综合医院在实施“同病同价”政策前后相关病例收治变化,评估“同病同价”政策的实施效果。方法: 获取山东省某三级综合医院2023年纳入DRG付费基础病组的病例医保结算清单信息、DRG入组等信息,采用描述性统计分析、非参数检验等统计方法对政策实施前后的数据进行统计分析。结果: 政策实施前后,样本医院收治基础病组的例数和占比均明显下降,基础病组医疗费用管控效果明显,促进了医保基金使用效率的提升和患者费用负担的减轻;通过基础病组分级诊疗,医院病种结构也得以优化提升。结论: 基础病组支付政策在推动三级医院落实分级诊疗、降低病种成本、夯实功能定位等方面具有积极的意义。

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ECMO患者住院费用影响因素分析及DRG支付策略优化研究

张沛, 张忠满, 张华忠, 李歆, 丁海霞, 万彬, 王滢鹏, 吕金如

中国医疗保险. 2024, 0(4): 91-97. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.013

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目的: 深入分析体外膜肺氧合（ECMO）患者的住院费用影响因素,旨在为医疗资源配置及诊断相关分组（DRG）支付策略的优化提供科学依据。方法: 采用回顾性分析方法,对南京某三级甲等医院急诊中心在2020年1月至2022年12月期间收治的114例成人ECMO患者的病例进行深入探讨。运用多元线性回归分析识别影响ECMO患者住院费用的主要因素。结果: 影响ECMO患者住院费用的5个主要因素分别是住院天数、ECMO辅助时间、治疗模式、支持治疗措施以及是否进行气管切开。结论: 研究结果为调整DRG支付策略提供了重要参考,有助于减轻患者的治疗负担,并提高医疗资源的有效利用水平。

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CHS-DRG付费对肿瘤专科医院住院费用及服务效率的影响研究

奚楚浩, 徐亚丽

中国医疗保险. 2024, 0(4): 98-102. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.014

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目的: 探索CHS-DRG付费改革对肿瘤专科医院服务效率和住院费用的影响。方法: 对江苏省某肿瘤专科医院2020年6月至2023年9月的医疗运行数据进行整理,采用间断时间序列分析对月度服务效率和住院费用相关指标的变化趋势进行统计分析。结果: 与改革前相比,平均住院日无明显变化,但手术人数保持增长趋势,出院人数则在改革瞬时下降（P<0.01）,改革后保持稳定。住院费用在改革瞬时（P<0.01）和改革后（P<0.05）均出现下降,自费费用由上升趋势变为显著下降趋势（P<0.01）。在住院费用明细中,西药费继续保持显著下降趋势（P<0.01）;耗材费、手术费和治疗费则由下降趋势转为上升趋势（P<0.05）;检查费在改革瞬时出现显著上升（P<0.01）,但治疗费在改革瞬时出现显著下降（P<0.01）,且都在改革后保持上升趋势。结论: CHS-DRG付费改革对肿瘤专科医院服务效率有一定改善,对促进医院控制住院费用过快增长效果显著,住院费用和自费费用下降明显,住院费用结构得到优化,但仍有改进空间。

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DRG支付对急性胰腺炎患者住院费用影响分析——基于中断时间序列模型研究

倪志颖, 臧召燕, 张博锴, 宋磊, 李俊, 虞洪

中国医疗保险. 2024, 0(4): 103-107. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.015

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目的: 本研究选取浙江省某三甲医院2019年至2021年的急性胰腺炎患者结算数据,评估DRG改革前后患者住院费用的变化,旨在为政策的持续优化提供实证依据。方法: 采用中断时间序列模型分析政策执行前后住院费用变化趋势,并通过Spearman相关分析探讨住院总费用与各构成部分费用的关联度。结果: 分析显示,改革前住院总费用每月上升1639.3元（P<0.001）,改革后每月下降1924.1元（P<0.001）,药品费和医疗服务费每月分别下降910.0元和480.3元（P<0.001）。改革后,医疗服务费与住院总费用的相关性最强（r=0.941,P<0.001）。结论: 研究发现,随着DRG改革实施,样本医院急性胰腺炎患者的住院费用逐年下降,表明改革效果显著。医疗机构通过加强药品和耗材管控及规范医疗行为,有效体现了政策要求。为进一步提升DRG政策的调控作用,建议调整医疗服务价格以激励医务人员,同时建立动态调整机制,优化DRG分组方案,确保政策更好地适应临床需求和医疗实践。

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DIP付费下医保患者住院费用结构变动分析

王德礼, 窦水儿, 徐益祥, 孙德秋

中国医疗保险. 2024, 0(4): 108-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.016

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目的: 研究DIP付费模式下住院医疗费用结构变化,为中医医院调整住院医疗费用结构,科学制定管理策略提供依据。方法: 运用结构变动度分析法和灰色关联分析法,以扬州市某三级甲等中医院为例,分析2022年第一季度至2023年第三季度住院次均费用变化。结果: 医保患者住院次均费用呈下降趋势,诊断费在住院费用中占比最高,其次是西药费和耗材费。诊断费与住院费用变化态势的关联度最大,其次是西药费和耗材费,中医治疗费、综合服务费、中药类费用与住院次均费用关联程度上升。结论: 住院次均费用呈下降趋势;控制诊断费比例,加强合理检查监管;提升体现医务人员劳动价值的综合服务费、治疗费、中医治疗费比例。

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单病种支付下患者费用超标影响因素分析——以取除骨折内固定装置为例

吴云, 任臻, 朱怡, 辛一琪

中国医疗保险. 2024, 0(4): 113-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.017

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目的: 以“取除骨折内固定装置”手术为例,探讨多种因素对单病种支付模式下费用超标的影响,为医院提供相关管理策略。方法: 收集广州市某三甲医院数据,采用Logistic模型分析患者费用超标的影响因素。结果: 2019—2023年,单病种支付患者的次均医疗费用从8891.38元降到8080.00元,每年的费用超标率均较高（26.56%—50.88%）。住院天数、手术部位、麻醉方式、手术类型均是增加费用超标风险的因素。结论: 建议医院缩短住院天数、设定手术麻醉清单,以提升精细化管理水平,医保部门可考虑根据手术类型细化支付标准。

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长期护理保险经办服务与监督管理的国内外实践与启示

翟绍果, 贺晓迎, 张星

中国医疗保险. 2024, 0(4): 118-125. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.4.018

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长期护理保险试点启动至今已有8年,如何推动其由点及面、全面施行是值得探究的现实问题。本文通过分析长期护理保险经办服务与监督管理的国内实践现状发现,当前存在政策覆盖范围不足、监管体系不充分以及现有护理资源供给不足等问题。因此,借鉴国外实践经验,从建立第三方监管机制、制定科学评定标准、促进政府跨部门协作与信息共享、强化人员技能培养等方面提出政策建议,以期为建立适应我国国情的长期护理保险制度提供启示。

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2024年, 第0卷, 第4期　
刊出日期：2024-04-20

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