2023年, 第0卷, 第2期　
刊出日期：2023-02-20

  

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深度聚焦
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  药品集采价格传导效应实证研究

  林芷琦, 袁雪丹

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.001

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  国家药品集中带量采购具有药品种类丰富、覆盖地域范围广泛的特点,对各个区域联盟开展药品集中带量采购提供了重要参考。本文选取“4+7”集采扩围、第二批至第五批国家药品集中带量采购以及2021年开展且公布中选数据的地区联盟药品集中带量采购作为研究对象,通过OLS回归模型分析国家药品集中带量采购对地区联盟集中采购是否存在价格变化的传导现象。结果显示,各批次国家药品集中带量采购对于地区联盟药品集中带量采购并不存在显著的价格传导效应,但该结果可能受获取的公开数据有限、各批次集采间重合品种少、采购量和中选规则存在差异等因素影响,并不能完全否认价格传导效应的存在。本文旨在深化对我国药品集中带量采购政策内涵及实施情况的理解,为药品集中带量采购改革的开展提供参考建议。
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  日本“价格带”汇总的医保支付标准调整方式及启示

  王琳宁, 路云

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 12-18. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.002

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  目的: 通过分析日本“价格带”汇总的医保支付标准的调整机制,探讨我国同通用名下医保支付标准的形成路径。方法: 检索日本政府历年发布的医保支付标准调整政策及相关文献,梳理总结日本对于医保支付标准调整方式的变迁、现行调整方法及政策效果。同时分析我国的药品医保支付标准制定所处环境和面临问题。结果: 我国情况与日本类似,同样面临着仿制药支付标准过度细分的问题,而日本通过引入“价格带”汇总机制,将同品规下仿制药支付标准集中控制在3个以内,并结合替代率、上市时间对长期上市原研药的支付标准逐年下调,实现了从“按厂牌”到“按区间”再到“按通用名”制定药品支付标准的转变,解决了药品支付标准过度细分的问题。结论: 我国可以借鉴日本对于药品支付标准调整的经验,针对不同药品应结合分类管理思想,差别选择整合策略,总体上以“三阶段、两路径”循序整合药品支付标准,逐步实现“医保药品支付标准按通用名制定”的改革目标。
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  医疗服务价格动态调整机制建立、实施进展比较与启示——以15个示范城市为例

  郑大喜

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 19-26. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.003

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  目的: 梳理15个中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范城市医疗服务价格动态调整机制建立和实施进展,为其他省市医疗服务价格动态调整提供启示。方法: 利用文献研究法、比较分析法,回顾示范城市医疗服务价格动态调整文件,比较调价进展。结果: 三明市、宜昌市、湘潭市、芜湖市、丽水市和中卫市调价进展相对较快,其他地区仍需进一步完善医疗服务价格动态调整机制。结论: 结合本地实际情况,制定医疗服务价格动态调整实施细则。支持公立医院以成本为基础,参与医疗服务价格动态调整,确保医疗服务价格水平和区域经济发展水平、人均可支配收入相适应。
专题分析
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  DRG/DIP付费下异化行为表现及监管建议

  廖藏宜, 张艺艺

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 27-34. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.004

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  DRG/DIP付费会产生政策改革的“引致效应”,医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战。本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表现,提出了进一步加强医保基金精准监管和靶向监管的政策建议。
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  DRG改革的激励机制及效应分析

  朱凤梅, 王震, 付子英

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 35-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.005

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  针对国家医保局近年来开展的DRG支付改革试点,本文基于理论分析和8个试点地区的定性访谈,对DRG改革中的激励问题进行浅析。理论上讲,在“平均支付”标准下,医疗服务提供者有动机降低每位患者的治疗成本、增加住院人次、从每位患者身上获取更高的收入,但这些转变可能是基于推诿患者、分解住院等实现的,因此对提高医院服务效率和医疗质量是不确定的。定性研究显示,不同利益相关方在DRG改革中存在不同的激励反应,为防止激励结果偏离政策期望目标,本文提出相应政策建议。
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  DRG/DIP体系下新医药技术的医保支付机制研究

  王芳旭, 陶立波

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 40-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.006

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  目的: 探讨DRG/DIP体系下新医药技术的医保支付机制。方法: 基于文献综述和理论研究,梳理总结国内外打包支付下新医药技术支付方式的经验,对我国DRG/DIP体系下医保支付政策设计进行分析。结果: 国际上实施DRG支付的国家和地区在新医药技术初期多采用除外支付或设置新分组和费率的方法予以支付,积累充分信息后再将其纳入DRG一般支付体系。我国各地试点经验中的思路与国际经验基本一致,但具体制度流程尚比较模糊,有待进一步完善。结论: 我国DRG/DIP体系下新医药技术的医保支付,应在评估筹资能力的基础上,借鉴典型国家和地区的经验,综合考虑短期和长期支付方法,从而对新医药技术给予合理支付。
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  我国DRG实施现况的文献计量分析

  邱子怡, 谢亚坤, 伏欣, 陈奕然, 杨骁, 孜拉莱·阿力木, 张华

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 45-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.007

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  目的: 分析归纳我国DRG的研究热点和发展趋势,为进一步完善DRG支付方式改革提供理论依据。方法: 系统检索知网、万方等数据库2016年—2022年的主题文献,制定纳入排除标准筛选文献,对纳入文献进行文献计量分析。结果: 近年来国内关于DRG的研究热点聚焦于“成本控制”“成本核算”“医疗效率”等方面,研究重心从制度外部因素逐步转向制度内部因素和制度的可持续发展,说明我国DRG支付方式改革正逐步走向成熟。结论: 不同研究者和研究机构应加强合作,对DRG进行深入研究,医保部门应根据实际情况调整DRG实施方案,确保DRG支付方式改革效果显著。
国际（地区）比较
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  国外门诊按人头付费比较及启示

  赵宁, 高广颖, 吴妮娜, 顾梅, 杨佳

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 51-58. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.008

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  如何有效地约束医疗机构费用增长,合理利用医疗卫生资源,是全世界面临的挑战之一。在全球医疗卫生体制改革中,支付作为“控制柄”之一被寄予厚望。文章以门诊按人头付费支付方式改革为视角,通过对部分国家门诊按人头付费的实践与改革趋势进行分类和梳理,并基于我国国情提出建议,以期为我国门诊医保支付方式改革提供借鉴。
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  美国医保经办管理费用水平探究

  吕兰婷, 王知

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 59-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.009

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  美国作为商业医疗保险体系发展较为成熟的典型国家,其医保管理费用能够较好地反映商业保险公司经办效率情况。本文基于对美国各类医保项目管理费用相关数据的整合统计,分析总结商业保险公司管理费用水平特点和原因,以期为我国合理设计医保经办管理费用投入、完善医疗保险经办管理服务体系建设提供一些实践信息参考。
观察思考
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  多层次医疗保障体系的整体性治理路径

  苏敏, 张天娇, 张苇乐

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 64-68. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.010

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  本文以整体性治理理论为依据,探讨多层次医疗保障体系整体性治理的可行路径,建议以医疗保障待遇清单制度为抓手,实现医疗保障治理主体的协同管理;通过完善筹资机制与缴费政策,实现医疗保障治理机制的制度化;通过治理方式的多元化,实现医疗保障公共管理服务现代化。
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  防返贫视域下我国大病保险政策评价与优化研究

  王微, 张倩

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 69-82. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.011

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  以防返贫视域评价大病保险政策,分析政策要素与制度运行效果间的关系,识别政策偏差与制度不足,并提出优化策略,对新时期完善大病保险政策体系、提升防返贫治理效能具有重要的理论和实践意义。基于政策一致性指数模型（PMC）和质性比较分析方法（QCA）,以28项省级大病保险政策文本为分析对象,定量评价大病保险政策的总体特征与不足,并定性比较多种政策要素与大病保险制度运行效果之间的关系,探寻优化大病保险制度的政策要素。研究表明：省级大病保险政策的PMC得分均值为6.922分,政策制定总体尚可,也存在风险预判能力不足、兜底保障作用不够、重特大疾病保障力度有限、商业保险机构未充分发挥专业优势等问题。大病保险运行效果受多重政策因素影响,为使大病保险制度取得较好的防返贫效果,未来需增强政策内容的预测性、增强制度的兜底保障作用、提高保障效能、提高与其他保障政策的耦合度、优化社商合作机制等。
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  DRG指标在医院绩效考核体系中的应用与思考——基于浙江省38家医院的调研分析

  陈琳宁

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 83-87. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.012

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  目的: 分析浙江省内医院绩效考核体系与DRG支付方式改革结合的现状与方法。方法: 选择浙江省内38家医院作为调研访谈对象,了解医院在绩效考核体系中与DRG支付方式改革结合的方法以及具体使用指标等。结果: 53%的调研医院在绩效考核体系的科室单项奖考核部分纳入了DRG相关指标,包括医院医保基金超支金额、CMI值等。结论: 目前医院的绩效考核体系侧重DRG费用管理评价,对于医疗服务能力和医疗效率的评价较少,未来可进一步利用DRG指标进行多维评价,同时结合过程管理应对DRG支付方式改革。
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  药品“网订店送”医保结算的探索和思考

  周宸棋, 熊尚华, 黄玉清, 王文栋, 吕警军

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 88-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.013

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  目的: 设计一种基于医保电子凭证的药品“网订店送”线上线下一体化的“互联网+”医保服务模式。方法: 结合浙江省“网订店送”药房建设工作方案,借助“互联网+”技术设计开发“网订店送”医保结算系统。结果: 系统实现了网上下单、在线问诊、线下配药、骑手配送的闭环流程,同时具有药品订单管理、订单审核、订单结算管理、大数据分析等功能。结论: “网订店送”是创新“互联网+”医保服务模式的探索,应加强网上订单监管,加快医保个人账户改革。
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  文献计量视角下我国医保药品支付标准分析研究

  武佳敏, 李雅璐, 刘文莲, 董子暄, 张辰达, 何敏媚

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 92-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.014

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  目的: 对医保药品支付标准相关文献进行可视化分析,总结我国医保药品支付标准领域的研究热点和演进趋势,为进一步完善我国医保药品支付标准提供参考。方法: 以（主题词：药品支付标准 OR 药品支付） AND （主题词：医保 OR 医疗保险 OR 基本医疗保险）为检索条件,对2000年—2022年中国知网、万方、维普、读秀四个中文数据库检索相关文献,运用Citespace软件进行可视化分析。结果: 共检索文献251篇,对医保药品支付标准的研究关注度呈逐步上升趋势,2015年文献发表量激增,2018年—2022年的文献发表数量相对较多。研究机构主要集中于高校,研究机构间合作联系有待加强;研究热点与医保药品支付标准的连接作用、分类制定、动态调整、完善配套政策、形成机制等内容相关。结论: 要处理好医保药品支付标准在医疗、医保、医药三者之间的平衡关系,发挥市场在医保药品支付标准形成中的作用,实现分类制定、动态调整,使医保药品支付标准能够真正体现药品质量和价值。
实践调查
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  中西部农村地区医疗救助基金缓解因病致贫的非线性关系研究——基于PSTR模型的面板数据实证研究

  李建国, 赵玉梅, 梁诗童

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 100-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.015

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  目的: 分析我国中西部农村地区医疗救助基金缓解因病致贫的非线性关系及原因。方法: 利用2010年—2018年中西部地区省级农村医疗救助基金数据,基于面板平滑转换模型。结果: 我国中西部农村地区医疗救助基金对农村居民因病致贫具有显著的非线性关系和双门限非对称特征。当各省农村居民人均可支配收入占当年全国农村居民人均可支配收入的比例为195.70%时,发生了非线性转换。在中西部低收入农村地区,医疗救助基金对农村因病致贫的影响并不显著;但在相对高收入农村地区,反贫困效果显著。结论: 中西部低收入农村地区较低的医疗救助基金无法获得较强的反贫困效果。建议对中西部低收入农村地区和相对高收入农村地区实施不同的医疗救助政策,以此提高医疗救助基金的反贫困效率。
管理平台
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  广州市长期护理保险定点服务机构空间分布特征及可达性研究

  王泽嘉毓, 李怡栎, 陈浩斌, 原彰

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 106-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.016

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  目的: 研究广州市长护险定点服务机构的空间分布特征及其可达性水平。方法: 运用最近邻指数、核密度分析、Ripley's K函数分析和网络分析法进行分析。结果: ①广州市长护险定点服务机构为集聚式空间分布,总体上呈现“主-次”核心集聚分布,密度分布南重北轻、西密东疏。②不同服务类型定点服务机构的空间分异较为明显,机构护理和居家护理定点服务机构的空间集聚程度高,“机构+居家护理”和设备服务定点服务机构分布较为离散。③多距离尺度空间视角下,广州市长护险定点服务机构集聚效应显著。④广州市长护险定点服务机构大部分位于20分钟交通可达性的圈层内,定点服务机构的可达性与交通道路网联系紧密。结论: 针对广州市长护险定点服务机构空间异质性现状和可达性水平,政府应进一步优化长护定点服务机构的空间分布、推动定点服务机构的建设、完善次干路交通网,为广州市长护险事业发展提供帮助。
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  甘肃省基本医保运行情况及变化趋势分析

  梁启军, 马成霞, 冯虎, 刘赫明, 胡晓斌

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 113-116. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.017

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  目的: 分析2014年—2021年甘肃省基本医疗保险运行情况及变化趋势,为深化医疗保障制度改革提供理论依据。方法: 基于甘肃省基本医疗保险数据,采用SPSS26.0进行统计分析。结果: 2014年—2021年,甘肃省职工医保收入、支出均大幅增长,年均增长率分别为15.39%、11.66%;职工医保次均住院费用呈缓慢增长趋势,年均增长率为2.29%。2017年—2021年,甘肃省居民医保收入、支出总体呈增长趋势,年均增长率分别为10.64%、7.37%;居民医保次均住院费用总体呈上升趋势,年均增长率为9.01%。结论: 当前甘肃省基本医疗保险基金支出潜在压力较大,基层医保力量较为薄弱。应推动完善监管体系,健全待遇保障制度,提高基金使用效率。
医疗视点
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  DRG付费下医院临床科室公平与效率研究

  刘瑶瑶, 周典, 田帝, 周苑, 王浩宇

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 117-122. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.018

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  目的: 对DRG付费下某三甲综合医院临床科室的公平与效率进行综合评价,为DRG支付方式改革的完善提供建议。方法: 建立评价指标体系,采用熵权-TOPSIS与RSR法结合得出样本的各项指标权重和优劣排序。利用数据包络分析（Data Envelopment Analysis,DEA）探索科室DRG效率情况。采用四分图模型对公平与效率结果进行可视化分析。结果: 指标权重排名前两位的是DRG权重和费用消耗指数。病种RSR分档结果为好（>0.73）、中（0.33—0.73）、差（<0.33）,科室RSR分档结果为好（>0.80）、中（0.27—0.80）、差（<0.27）,集中在“中档”的科室和病种均占比83%。临床科室效率评价中综合效率均值为0.858,纯技术效率均值为0.581,规模效率均值为0.965,仅有1个临床科室达到DEA相对有效。结论: 病种和科室间公平性和效率存在差异,DRG付费改革需兼顾公平与效率,细化和完善病种,优化资源配置,促进医院的精细化管理。
医药经纬
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  按绩效支付的风险分担协议在医疗器械领域的应用与展望

  艾亚萍, 王俊锋, 赵瑾, 明坚, 刘君, 胡敏, 陈英耀

  中国医疗保险. 2023, 0(2): 123-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.2.019

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  医疗器械在快速发展的同时,可能存在疗效不确定的问题,按绩效支付的风险分担协议有助于消除支付方和医疗机构对不确定性的担忧。本研究总结了国内外在医疗器械领域应用按绩效支付风险分担协议的案例,梳理了医疗器械领域实施按绩效支付的关键考量因素,包括需要紧密结合管理政策、满足不同利益相关方的需求、选定适宜的医疗器械和实施范围、做好协议设计与落地执行。基于国内外的应用经验和政策现状,本文对按绩效支付风险分担协议推动我国医疗器械价值准入、支持DRG/DIP下的创新医疗器械使用提出了展望探讨。