2023年, 第0卷, 第12期　
刊出日期：2023-12-20

  

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专题分析
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  基于价值医疗的地方药品集采质量水平综合评价体系研究

  路云

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.001

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  目的: 探究在地方药品集中带量采购实践中可用于定量评估药品质量水平的评价目标、评价角度及其评价方法,基于价值医疗理念构建药品质量评价指标池,为地方采购实践提供实操工具。方法: 收集地方药品集中带量采购文件,梳理可用于评价药品宏观质量水平的指标,构建基础指标池,并结合专家意见构建分类指标池。结果: 建立了适用于地方集采的药品质量评价基础指标池,并将其分为推荐性指标池、谨慎使用指标池、不推荐指标池三类。推荐性指标池含有8个一级指标、17个二级指标、27个三级指标;谨慎使用指标池含有5个一级指标、5个二级指标、5个三级指标;不推荐指标池含有9个一级指标、25个二级指标、29个三级指标。结论: 地方集采实践时可直接选用推荐性指标池内指标,谨慎使用指标池内指标在必要时可以被选用,或可用于辅助排名,不建议使用不推荐指标池内指标。
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  我国医保支付方式本土化改革历程与价值导向完善建议

  韦玮, 郑秉文

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 13-20. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.002

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  我国自1998年建立社会医疗保险制度以来,为应对医疗费用快速上涨、维护医保基金可持续运行,在吸收国外经验的基础上,从国家到地方进行了多种形式的医保支付方式本土化改革实践,取得了明显成效。本文在简单回顾“二战”以来国际医保支付方式改革进程的基础上,对我国医保支付方式改革本土化历程及与国际互动进行分析,总结我国医保支付方式改革的效果,并就增加我国医保支付方式价值导向提出建议。
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  DIP病种组合综合价值评估体系研究

  孙巧, 林立, 叶舟, 陈子礼, 阿地兰·阿地力, 李弯, 谭宝滢, 宣建伟

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 21-30. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.003

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  DIP付费作为一种适应我国国情的原创支付方式,依托客观真实临床病案大数据形成“疾病诊断+治疗方式”的组合,能够精准反映临床资源消耗并根据真实资源消耗予以支付。但不管是DRG还是DIP支付方式,均未在支付决策中充分考量各类临床干预价值的差异。本研究基于DIP特性并考虑不同病种组合的临床转归优劣及相对性价比,遵循国内外权威的价值评估理念,运用多准则决策分析、层次分析法等系统研究方法,以急性阑尾炎、阵发性房颤、结直肠癌、肺癌、乳腺癌五个试点疾病及其对应的病种组合入手,探索建立适用于DIP病种组合的综合价值评估方法学。对同一疾病诊断下不同的治疗操作DIP组进行综合价值评估,然后依据价值评估结果提出医保基于价值的支付调整建议,即高价值多支付,低价值少支付。在医保基金区域总额预算的前提下提高医保基金使用效率并促进临床转归,为医保以价值为基础的战略性购买提供科学有效的依据和参考。
观察思考
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  上海市精神疾病住院床日费用影响因素分析——以精神分裂症为例

  郑丽英, 朱碧帆, 李芬, 吕大伟, 徐嘉婕, 金春林

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 31-36. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.004

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  目的: 以精神分裂症为例,探究精神疾病患者住院床日费用的影响因素,为控制医疗费用不合理增长和提升医疗质量提供参考,并为在精神机构实施床日付费方式的探索提供理论依据。方法: 利用单因素分析和多元线性回归分析,收集上海市职工医保精神分裂症患者2021年医保结算数据进行分析。结果: 共纳入11774例患者信息,住院床日费用中位数为403.93元。纳入分析的患者年龄、性别、机构等级、机构性质、是否有合并症、有无手术、住院天数、疾病类型等因素均对住院床日费用有显著影响。结论: 精神疾病患者住院床日费用受多种因素影响,在制定精神疾病医保支付方式时需考虑多种因素,才能达到控制医疗费用不合理增长和提质增效的目的。
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  基于结构变动度和新灰色关联分析对DRG超支肿瘤病例住院费用的研究

  刘晓婕, 曹金刚

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 37-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.005

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  目的: 分析探讨DRG超支组患者住院费用的内部构成及相关费用变动情况,为医院优化费用结构、加强精细化管理提供数据支持。方法: 收集2022年4月至6月某三级肿瘤专科医院的恶性肿瘤次均住院超支金额排位前20%的病例（共计14个DRG组）住院基本费用信息,进行结构变动度分析及新灰色关联分析。结果: 超支比最高的3个组是RB21、RU11、ES33组,药品费用、影像及化验检查费用共同构成住院费用的最主要部分。对比各DRG组的超支病例和正常营收病例,结构构成存在不同程度的差异,RB21、XJ13、ER15组超支病例的药品费用占比相较正常组增加均超过20%,RC15组治疗费用占比增加53.52%。在不同的DRG组,各项费用对次均住院费用的结构变动贡献率也存在差异,各项费用和住院费用的关联程度最高的为药品费用（0.790）,其次为治疗费用（0.750）和耗材费用（0.736）。结论: 需探索通过临床论证后进行病组的再次优化,积极调整不同病种的权重,进一步精细化DRG的分组构成。
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  医疗救助制度的完善路径研究

  李成志

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 45-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.006

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  医疗救助制度需要解决救助对象识别、救助标准厘定、潜在困难群体保障三大核心问题,需要从制度内部与外部进行完善的路径建构。医疗救助制度内部,探索建立以家庭灾难性卫生支出为基础的因病支出型困难的评定标准;根据分类救助原则,对不同困难人员设置不同的报销梯度以及保障范围,以完善医疗救助待遇标准。医疗救助制度外部,按照“先保险、后救助”的原则有序衔接基本医保、大病保险和医疗救助,形成贯序减负机制,通过信息系统一体化和责任主体相对统一,提升管理效率;畅通社会救助体系的家庭经济状况核对数据共享,建立因病致贫预警机制以及预警结果处置机制;通过项目化或产品化的慈善帮扶或商业健康险建立政策范围外医疗费用减负机制。
实践调查
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  居民医保政策知晓度调查及提升路径研究——以苏州太仓市为例

  杨琴洁, 刘永刚, 唐寅, 朱琪

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 50-63. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.007

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  居民对于医保制度的知晓度将会影响其报销体验和就诊抉择,进而影响其参保获得感,因此有必要寻找提升医保政策知晓度的有效路径。本研究以太仓市居民为调查对象进行问卷调查,利用描述统计、多因素logistic回归分析、方差分析等方法,分析太仓居民对医保政策的知晓情况,并提出医保政策知晓度提升路径。共收到有效问卷559份,结果显示居民整体医保政策知晓度较低,其中知晓度最低的依次是“门特门慢”“长护保险”“生育结报”“大病保险”和“异地就医”。除了不同政策之间的知晓度存在明显差异,还存在人群差异,同时医保政策宣传服务差异对医保知晓度也有较大影响。
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  “互联网+”医疗医保报销服务用户满意度探究——以广东省为例

  柯芷昕, 谭清立, 李柑霖, 唐嘉琪, 莫月杏, 吴榕填

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 64-71. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.008

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  目的: 基于美国顾客满意度指数（American customer satisfaction index, ACSI）模型,了解广东省“互联网+”医疗用户对医保报销服务的满意度,为提高“互联网+”医疗医保报销服务质量提供参考。方法: 采用问卷调查方式,基于ACSI模型,利用结构方程模型进行分析。结果: 用户预期对感知质量、感知价值和用户满意度有正向作用,感知质量对感知价值有正向作用,感知价值对用户满意度有正向作用,且对用户满意度影响最大。用户满意度对用户抱怨有负向影响,对用户忠诚有正向作用,用户抱怨对用户忠诚不存在作用。结论: 现有“互联网+”医疗医保服务并不能满足人们日益增长的多样化服务需求,需通过完善“互联网+”医保报销服务提高使用者的感知价值、感知质量和用户预期,满足用户多样化需求,以降低用户抱怨、提高用户满意度和忠诚度。
管理平台
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  医保基金代位求偿制度的法理探讨与完善建议——以交通事故第三人侵权案件为例

  吴为民

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 72-76. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.009

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  医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,涉及千家万户,维护医保基金安全是全社会的共同责任。近年来,打击欺诈骗保专项行动不断深入,通过典型案例的查处,对违法违规人员形成了有效震慑。然而,欺诈骗取医保基金犯罪仍未从根本上得到遏制,尤其是在交通事故等外伤医治中欺诈骗保行为呈现易发趋势。分析欺诈骗保犯罪行为的发生原因,针对性地提出系统性预防方案,对维护医保基金安全有序运行有重要的现实意义。
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  医养结合背景下长期护理保险可持续发展研究——以河北省为例

  戚成蹊

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 77-83. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.010

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  本文通过对河北省长期护理保险制度试点地区研究发现,继续推进长护险存在覆盖面过窄的问题,而扩大覆盖面必然加重地方财务负担,导致长护险制度可持续性发展面临挑战。因此,本文以河北省试点地区推进情况为基础,分析河北省长护险资金供需情况以及可持续发展的敏感因素,并提出对策建议,为进一步扩大长护险覆盖面提供参考和依据。
医疗视点
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  DIP实施前后患者住院费用结构变化的实证研究——以广东省10家公立医院为例

  王春雨, 陈维雄

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 84-89. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.011

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  目的: 通过研究2016年至2020年广东省实施DIP政策的10家医院住院患者费用数据,找出影响不同级别医院住院费用结构变动的主要因素,并分析各因素对住院费用结构变动的影响程度。方法: 运用结构变动度分析法对5年住院数据进行结构变动度分析,运用描述性统计对比分析二、三级医院在DIP政策实施前后各项费用的年均变动情况。结果: DIP政策实施前,影响二级医院住院费用结构变动的主要因素是医疗服务收入和药费,影响三级医院的主要因素是耗材费和药费;DIP政策实施后,影响二级医院的主要因素是检验检查费和药费,影响三级医院的主要因素是医疗服务收入。结论: DIP政策实施后,检查检验费对二级医院住院费用结构变动贡献度最大,医疗服务收入对三级医院住院费用结构变动贡献度最大。五年来,医疗服务收入占二级医院住院收入比例上升明显,但受DIP政策影响较小,费用结构有待优化;医疗服务收入占三级医院住院收入比例整体上升,且受DIP政策影响明显,更能反映出临床资源消耗情况及体现医护人员的医疗技术价值。
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  某中医院国采执行情况与门诊药房满意度调查

  锁驰, 商潘磊, 夏娟, 申开林, 罗碧燕

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 90-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.012

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  目的: 分析第一批国采药品在中医医院的执行情况,并调查患者对门诊药房的满意度,推动国采政策完善和医院服务水平提升。方法: 通过查阅文献和咨询专家的方式,探索构建国采药品在中医医院执行效果的评价指标体系。利用Excel 2013及Spss Statistics 25.0等软件对收集到的指标数据进行清洗整理,采用方差分析、秩和检验等统计学手段,对政策实施前后数据进行差异性、变化趋势等方面的分析。结果: 国采政策实施后,通过一致性评价的仿制药种数占比、门诊患者基本药物使用率、仿制药数量替代率、仿制药金额替代率和配送率共5个指标出现增长,共10个指标呈下降趋势。门诊药房满意度调查结果显示,门诊药房满意总得分为（39.35±0.84）分,满意度为87.45%;不同患病类型组间得分差异有统计学意义,慢性病患者的满意得分高于其他疾病类型,为（39.88±0.75）分。结论: 国采政策在样本医院的执行情况良好,既推动了医院药品目录的优化,又展现出对药品费用的管理效果,但也存在药品使用监管力度不足、政策之间缺乏衔接机制和部分项目服务水平不高的问题。建议医疗机构建立健全品种监管机制,以国采品种为中心,动态监测中标品种与可替代品种的使用情况,加强用药监测,同时加大政策宣传和人员培训力度,提高门诊服务水平,推进药品可及。建议相关部门建立健全政策衔接机制,分析研究政策之间的衔接与过渡,逐步解决因政策交互所产生的执行困难等问题。建议卫生部门加强对药品供应厂商的约束,医疗机构探索建立中西药结合的药品供应保障体系,合力保障药品供应。
医药经纬
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  数字疗法医保支付国际经验介绍

  张高源, 孙宇馨, 韩优莉

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 100-107. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.013

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  本文梳理了数字疗法概念演变过程和数字疗法产业发展情况,总结了数字疗法的主要特点,以美国、德国、英国、中国为例,探究四国数字疗法的医保支付现状,介绍数字疗法从上市到纳入医保支付的相关政策内容。研究发现,四国在数字疗法医保支付方面均进行了不同程度的探索,其中美国、德国在支付流程上有所创新,但整体来看,其医保支付制度设计仍有不足。因此,本文建议未来可探索以证据为准绳,综合考虑消费者意愿,设计更加完善的数字疗法医保支付政策。
商保天地
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  人寿保险与商业性长护保险责任转换业务模式研究

  胡宏伟, 段晓乐

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 108-117. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.014

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  我国高龄和失能老年人对长期护理保障的刚性需求不断增加。而由于社会性长期护理保险发展尚不充分,商业性长期护理保险加速发展成为重要政策选项之一。因此,原中国银保监会启动人寿保险与长期护理保险责任转换业务试点,旨在进一步激发商业性长期护理保险的发展潜力。基于政府主导下的多元主体合作理论,分析转换业务试点中可能遇到的潜在风险,主要包括目标难以统一、各主体参与精神与参与能力不足、缺乏制度保障和合作机制等。基于分析,提出了培育协作理念、加强人才供给、完善制度保障和构建多元机制等方面建议,鼓励探索新的业务转换模式。
国际（地区）比较
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  基本医保与商业健康保险协同发展的国际经验与启示

  刘晓坤, 王治, 陈婕卿, 肖云清, 由丽孪, 马盼盼, 赵从朴, 朱卫国

  中国医疗保险. 2023, 0(12): 118-123. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.12.015

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  目的: 探索基本医疗保险和商业健康保险协同发展的有益模式,为中国特色多层次医疗保障体系建设提供部分借鉴。方法: 采用文献研究、政策对比、国际比较等方法分析典型国家模式与经验,并结合我国国情进行分析。结果: 与部分发达国家相比,我国商业健康保险深度、保险密度有待提升,商业健康险仍有发展空间。结论: 建议厘清两险责任边界、促进有机衔接、提升商保专业水平、实现信息双向共享、开展“医险合作”、健全监管制度。