2023年, 第0卷, 第10期　
刊出日期：2023-10-20

  

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深度聚焦
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  国家集采仿制药疗效与安全性评价真实世界研究报告——以第二、三批集采为例

  国家组织药品集中采购中选仿制药疗效与安全性真实世界研究课题组

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.001

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  目的: 比较集采中选仿制药和原研药在主要疾病治疗领域中对主要临床结局指标的影响差异,促进集采中选药品临床合理使用。方法: 主要关注第二、三批国家组织集中采购中选药品在临床真实诊疗环境中的疗效和安全性。联合全国16个省及直辖市共计29家特色明显的医疗机构,覆盖心血管、抗肿瘤、神经精神疾病、抗感染、代谢及内分泌和消化系统6大类。从病历数据中提取研究药物治疗及临床结局相关的基线资料及研究指标,用于有效、安全及经济性评价。采用组间基线校正和结局指标分析方法进行统计分析。结果: 国家集采中选仿制药疗效和安全性与原研药无统计学差异,为临床合理用药提供了循证依据。结论: 本研究为临床医生用药决策提供了重要的参考,为促进集采中选药品的临床合理使用、为国家组织集中采购政策的实施提供了循证支持,也为国家组织集采政策落地实施和效果评价的模式和方法提供了可借鉴的范本。
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  短缺药品价格和供应监测处置现状及对策研究

  胡泽利

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 12-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.002

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  本文通过内容研究、问卷调研、实证分析、专家访谈等方法,分析国内外短缺药品价格和供应监测方法及处置方式的历史沿革和实施现状,梳理总结典型做法和我国短缺药品价格和供应监测处置存在的问题,基于国家医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统的短缺药价格和供应监测体系,提出优化我国短缺药品价格和供应监测处置机制涉及的挂网政策、平台建设、监测方法、协同联动等方面的建议。
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  共同富裕目标下医疗救助制度的托底保障功能及其实现路径分析

  赵东辉, 黄国武

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 22-29. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.003

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  目的: 梳理共同富裕目标下医疗救助制度托底保障功能的内涵及其实现情况,查找制约因素,提出对策建议。方法: 围绕核心问题开展文献回顾和对相关公开数据进行描述性分析。结果: 近年来,城乡医疗救助制度的总体支出规模和救助受益人次均呈现明显增长趋势,资助参保的人均救助额逐年上升,但直接救助的次均救助额有所下降;与人均参保标准和住院费用相比,资助参保人均救助额占基本医保人均缴费标准的比例出现下降趋势,次均住院救助额占居民医保参保患者次均住院费用的比例也有所降低;同时,医疗救助制度的支出水平和保障水平还存在一定的地区差异。结论: 医疗救助制度服从于推进共同富裕的最终目标,如果制度设计得当、运行高效,则可以为共同富裕目标提供有力支撑。但与不断增长的救助需求相比,近年来医疗救助制度的资金投入相对不足,导致实际救助水平有所下降,托底保障功能尚待加强。要统一思想认识、明确保障目标、优化救助政策、完善筹资机制、加强供需管理,进一步完善医疗救助制度。
专题分析
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  基于真实世界数据的DIP肿瘤病种支付标准动态调整机制研究

  谭宝滢, 林立, 叶舟, 孙巧, 李弯, 阿地兰·阿地力, 陈子礼, 宣建伟

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 30-35. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.004

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  目的: DIP支付方式对各类抗肿瘤药物采用相同的支付标准,未能有针对性地体现各类药物的价值。本研究以肺癌药物为例,根据药物机理及创新程度,分析不同类别抗肿瘤药物的成本差异,探讨DIP肿瘤病种支付标准精细化调整的方法学。方法: 选取广东省广州市两家三甲医院2018年—2020年肺癌住院患者作为样本,分析使用不同类别药物的住院费用并对四个治疗组进行两两比较,将住院费用具有统计学差异且差异百分比大于设定阈值的治疗组细分为不同病组进行支付,对比分析细分前后对医保基金预算的影响。结果: 免疫治疗联合化疗组、单用免疫治疗组、单用靶向治疗组及单用化疗组的平均住院费用分别为每例26379元、18832元、16345元、13753元,四个治疗组的总住院费用均存在统计学差异且差异百分比高于基数组20%。对细分病组进行医保基金预算影响分析发现,由于节省了大量不必要的化疗支出,医保基金支出总体下降或持平。结论: 基于真实世界数据的DIP肿瘤病种支付标准动态调整可以支持医保精细化管理、促进创新国谈药医院准入和临床合理用药。
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  基于医保支付标准的医疗机构合理诊疗行为研究

  曹金刚, 魏铭, 马雷

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 36-41. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.005

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  目的: 分析医院超医保支付限定项目分布情况和超限定原因,为促进医院合理诊疗和精细化管理提供依据。方法: 收集某肿瘤专科医院2020年—2021年超医保支付限定项目,采用分类和对比分析方法,对超限定数量和金额进行分析。结果: 将医院超医保支付限定项目分为抗肿瘤药物、辅助类药物、手术、检查检验、呼吸支持、静脉注射6大类,其中抗肿瘤药物和辅助类药物超限定数量之和占总超限定数量的99.24%,抗肿瘤药物和辅助类药物超限定金额总和占总超限定金额的99.45%。辅助类药物的超限定数量和金额（分别为30410个和1134342.95元）高于抗肿瘤药物的数量和金额（分别为4396个和341061.85元）。结论: 药物超医保限定数量和金额占比较高,药物作为超医保支付限定的主要内容,其原因可能跟医保政策要求与医生的判定标准存在差异有关,定点医疗机构可通过开展院内“医保-医疗-医药”的多学科合作加强政策培训、建立前置审核系统、加强医院和医保管理部门之间的沟通等方式,强化药物合理使用管理,规范诊疗行为。
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  基于临床病情评估工具的医保支付方式研究——以脓毒症为例

  乐煦, 莫淑然

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 42-47. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.006

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  目的: 提出一种基于患者病情客观严重程度的医保支付方式,进一步提升我国DRG/DIP对严重内科疾病支付的科学性、精准性。方法: 以脓毒症为例,根据疾病发展规律和临床资源消耗的内在逻辑,选择恰当的临床病情评估工具（序贯器官衰竭估计评分,SOFA评分）,分析医疗费用的影响因素,采用多元线性回归步进法进行回归分析,构建支付模型。结果: SOFA评分与医疗费用显著相关,相关系数为0.786（p<0.001）,线性回归模型拟合度良好（单变量R²=0.615,双变量R²=0.732）。结论: 根据SOFA评分对脓毒症进行医保支付具有可行性,能够更好适应临床需要、体现医疗价值。
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  DRG付费对康复专科住院医疗服务影响研究

  杨秀玲, 罗锡保, 卢春柳, 康琳, 付棉, 姚瑶, 潘悦, 陆丽娟

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 48-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.007

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  目的: 基于DRG指标的康复专科住院医疗服务情况进行研究,为开展精细化医院管理和推进医保支付改革提供参考依据。方法: 选取广西某三甲医院康复专科2021年至2022年DRG付费下的所有住院病例为研究对象,计算其DRG组数、DRG总权重数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数,分析不同年份康复专科DRG指标变化及影响因素。结果: 与2021年相比,2022年DRG组数增加40.18%,RW≥2的例数下降88.65%,CMI值下降了5.29%,时间消耗指数下降了6.80%,费用消耗指数上升31.76%;与DRG改革前（2020年）相比,2022年平均住院日下降38.96%,次均费用下降24.51%。结论: DRG付费下,康复专科医院套用综合医院改革模式,使用同样的分组规则和权重方案,医疗服务效率逐年提升,但医疗服务能力变化不大。说明康复专科在DRG付费改革中取得一定成效,但其并不完全适用DRG付费。建议充分考虑康复专科特点,优化分组规则和权重方案,探索适宜康复专科的付费模式和医疗服务能力评价体系。
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  各地中医优势病种遴选现状及支付标准分析

  张晓溪, 王志伟

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 53-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.008

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  目的: 比较分析各省市开展中医优势病种遴选实施情况,为国家及未开展地区实施中医医保支付改革提供参考。方法: 通过政策梳理及文献研究,分析8个省份和24个地市实施中医按病种付费的病种遴选情况。结果: 各省市在中医优势病种数量、付费范围和方式、病种实际遴选、付费标准上均存在一定差异。结论: 各省市中医优势病种实施程度的差异性体现在对政策的关注和认识程度不同、各地按病种付费的成熟度不同;各省市遴选病种的原则和侧重科室相同,但遴选的具体病种不同,开展付费病种编码使用也不规范。各省市中医优势病种付费标准可按中医诊疗服务特点进一步优化。
观察思考
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  长护险服务机构与政府间演化博弈分析

  岳宗福, 王秀丽

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 61-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.009

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  随着我国老龄化进程的加速,失能、半失能人群规模扩大,长期护理需求急剧增长。长护险制度自2016年开展试点工作以来,已覆盖全国49个试点城市。针对长护险制度试点中不同群体的利益博弈问题,本文基于演化博弈理论构建地方政府和长护险服务机构演化博弈模型,研究长护险服务机构和政府策略选择的演化过程,分析双方的演化稳定策略,并在此基础上进行仿真模拟。研究表明,长护险服务机构的寻租行为、政府的政策调整和惩罚等会影响服务机构和政府的策略选择,双方应尽快健全约束机制,建立平等互利的良性关系。因此,本文建议政府优化政策内容、把握监管力度、完善制度体系建设,促进长护险服务机构与政府间的积极合作,推动长护险制度不断完善。
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  三维框架下我国中部地区长期护理保险政策分析

  吴安楠

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 70-77. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.010

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  本文构建了政策工具-政策客体-服务系统的三维分析框架,通过政策工具分类、编码、词频统计、交互分析等方法,对我国中部地区长期护理保险制度试点城市出台的6份政策文本进行量化分析,深入分析我国中部地区长期护理保险政策工具运用现状。研究发现,我国中部地区长期护理保险政策更依赖环境型政策工具,各类政策工具使用不均衡,政策内容有待细化。建议均衡各类政策工具的使用,制定更加详尽的政策措施,加强新技术使用,营造养老友好型社会氛围,培育长期护理保险市场,借助第三方商业保险公司力量,丰富服务提供主体,借鉴其他国家经验,加强海外交流。
实践调查
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  维持性血液透析门诊费用打包支付的可行性研究——基于福建省某市数据实证分析

  康洽福, 吴秀芳, 洪富源, 胡世明, 李玉水

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 78-85. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.011

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  目的: 分析维持性血液透析门诊费用影响因素,为开展门诊医保支付方式改革提供参考。方法: 基于福建省某市1797名血液透析患者在定点医疗机构的透析费用相关数据,构建多元线性回归模型。结果: 影响月均门诊费用的自变量标准化系数由高到低依次为透析次数、是否为独立透析中心、血液透析次数占比、参保人员身份、合并症类别、是否住院、是否终止透析、透析龄,回归模型R²=0.5542,F=241.85,p=0.000;56.52%的透析机构月均门诊费用模型预测数据与实际结算数据相差在±3%范围内。结论: 维持性血液透析门诊费用具备医保打包支付条件,建议以签约透析机构为打包支付对象,以月均门诊费用为打包支付单元,结合透析次数形成参数化的医保支付标准。同时,进一步系统化研究按透析质量付费的结算细则、考评体系、激励约束机制。
管理平台
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  DRG超支分担三段补偿法实践研究——以安阳市为例

  吴洲, 赵常青, 石希庆, 邢建国

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 86-90. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.012

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  目的: 统计2022年度安阳市对超出DRG支付标准(以下简称标准费用）的22493份病例进行超支分担清算（超支分担病例数占比为5.44%）的情况,分析三段补偿法的实际效果。方法: 通过DRG付费系统调取病例数据,分析医疗费用低于等于标准费用1.5倍的病例、大于标准费用1.5倍的病例、不同权重病组、入组数较多病组、极高权重组、极低权重组病例基金补偿比和医院最终补偿比,观察DRG三段补偿法的效果及影响。结果: 医疗费用大于标准费用1.5倍的病例的基金补偿比（DRG清算金额/按项目基金支付额）为80.81%,医院最终补偿比（（个人负担费用+DRG最终清算金额）/总费用）为88.76%。不同权重、入组病例数较多、极高权重组、极低权重组超支病例的基金补偿比在75.85%到90.35%,医院最终补偿比在85.37%到93.89%。结论: 通过三段补偿法对超出标准费用的病例进行超支分担清算,可在一定程度上保障医疗机构超支病组保本运行,有利于保障DRG支付方式改革的顺利推行。
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  数据挖掘技术赋能医保监管——基于上海市医保监管实践

  张娟, 朱碧帆, 侯晓慧, 覃湫, 耿韬, 陈玉倩, 汤真清, 李芬

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 91-95. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.013

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  医保监管是医保管理的重点任务,在数据时代,医保大数据的充分应用是推动医保监管能力现代化的有力支撑,也是医保经办管理不可或缺的技术手段。上海市作为国家智能监控示范点,积极探索建立医保安全管理信息平台,应用大数据挖掘新技术建立数据模型,推动数据质量提升及精细化管理水平,有效监管医保基金。本文探讨上海市医保智能监管的建设与发展历程,通过案例分析介绍数据挖掘技术在医保基金监管中的应用,并分享成果与效益以期提供经验与启示。
医疗视点
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  以DIP为基础的病种成本管理实践研究——以深圳市某三甲医院为例

  姚玲玲, 徐元元

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 96-100. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.014

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  目的: 分析深圳市某三甲医院实施按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）为基础的病种成本管理的进展与成效,总结相关成本管理实践经验。方法: 选取放射治疗科和肿瘤内科2021年—2023年第一季度21507例患者纳入的5249个病种分组,采用时间序列分析法对DIP相关成本数据进行描述性和统计学分析。结果: 截至2023年第一季度,两个科室的病种次均DIP收入与项目收入差额、病种次均DIP收支结余均实现由亏转盈;人均住院总费用、医疗服务费用、检查费用和化验费用均具有正向反馈（P<0.05）,一定程度上实现了成本管理效果。C34.0、C54.1、C78.2、Z08.0和Z51.1病组盈亏与实施DIP成本管理具有相关性,且各病组盈利率均有所提高。结论: 以DIP为基础的病种成本管理可以提高病种入组准确率,实现病种次均DIP收入高于项目收入、次均DIP收支盈余,有效管理医疗费用并提高病种盈余率。研究结果对于理解和推动以DIP为基础的病种成本管理在国内的实践具有一定参考价值。
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  DIP付费下中医特色病种运行效果分析——以广东省中山市某中医院为例

  李亮, 吴俊杰, 王放, 蔡亮, 黄斌

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 101-105. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.015

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  目的: 通过对广东省中山市某中医院按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）中医特色病种的实施效果进行统计分析,为进一步推进中医特色病种DIP支付方式改革提供参考。方法: 选择中医特色病种,参照原有综合疗法,重新赋予中医特色病种分值。通过对该医院2021年3月1日至2022年12月31日中医特色病种开展例数、结算金额、病种分类、优势病种、医保结算金额、患者自付费用、医院医保盈余金额等指标进行统计分析,并对中医特色疗法与其他疗法的各项费用进行比较评估,分析DIP支付方式对医疗机构开展中医特色病种的激励作用,从卫生经济学角度分析医保基金结余情况。结果: 对于中医特色病种采取DIP支付方式是可行的,对医疗机构和医务人员的激励效果非常显著,对减少医保基金支出和控制过度诊疗作用显著。2022年度开展的中医特色病种例数和结算金额与2021年同期相比,分别增长3.50倍和3.36倍。从卫生经济学效果来看,采用中医特色疗法为主的病例总费用、医保支付费用、患者个人支付费用均显著减少,医院费用结构进一步优化,医保基金使用更加优化。结论: 开展中医特色病种的DIP支付可以有效提升医疗机构的中医治疗率,提升中医专业医务人员的价值,调动其工作积极性,有效发挥中医“简、便、验、廉”的优势;显著降低药品和耗材费用,减少不必要的治疗;显著提高医保基金的使用效率,符合医疗机构、医保基金、患者、医务人员等多方利益。
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  DRG付费下医疗机构住院服务评价——以天津市某三级专科医院为例

  付晓萌, 陈博年

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 106-111. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.016

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  目的: 探究DRG支付方式改革背景下医疗机构住院服务情况,为医疗机构医保精细化管理提供理论依据;同时以专科医疗机构的视角为完善医保支付方式改革政策提供建议。方法: 运用主成分分析法,以2021年11月—2022年9月天津市某三级专科医疗机构DRG付费数据为基础,结合12个管理指标进行统计分析,对25个临床科室进行综合得分评价。结果: 巴特利特球形检验显著性P<0.001,KMO统计量为0.681,适合进行主成分分析,将收治疾病难度、收治疾病广度、运营管理效率以及运营管理质量4个主成分因子作为综合评价指标,计算发现综合得分较高的科室多为技术价值较高的临床科室。结论: 医保支付方式改革对医疗机构自身建设和运营管理能力提出了更高要求,专科医疗机构不仅要重点发展优势学科、优化病种管理、提升技术价值,更要积极控制医疗总费用、降低患者个人负担、提高病历书写质量与医疗服务满意度、提升竞争优势。随着医保支付方式改革的推进,医保部门和医疗机构可以利用数据挖掘技术,探索建立与DRG支付方式相匹配的评价体系,提高运行效率,促进医疗机构高质量发展。
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  医院深化DIP付费改革的实践探索——以邵阳市某三甲医院为例

  朱鹏程, 陈容, 莫冬玉, 金军芝, 颜笑玉, 戴丽莎, 易海涛, 曾文君, 杨峰, 张韫玉

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 112-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.017

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  按病种分值付费（DIP）是符合我国国情、管用高效的一种医保支付方式,是我国在医保支付方式改革领域的创新。邵阳市某三甲医院聚焦质量、病种、绩效三个着力点,围绕病案、清单、医疗三要素抓质量提升,围绕战略、优势、基础三层级优化病种结构,围绕成本、价值、监管三维度构建DIP绩效体系,初步实现患者得实惠、医院得发展、基金更高效的DIP改革目标。
商保天地
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  基本医保与商业健康保险赋能关系研究

  刘源

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 116-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.018

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  我国多层次医疗保障体系快速发展,10年来,关于医保与商保相互关系的研究大体分为两个阶段。前期相关学术研究多侧重商业健康保险对医保的赋能,分析商业健康保险如何利用其组织网络、精算能力、信息化水平等方面优势支持基本医保业务。近期相关研究则侧重利用基本医保大数据、信息网络和监管能力为商保赋能。当前实践层面正在进入基本医保与商业健康保险双向赋能新阶段。本文尝试从时势、场景和环境等角度,研究基本医保与商业健康保险相互赋能问题。
国际（地区）比较
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  英国高值创新药支付保障机制研究与启示

  吕兰婷, 张肇龙, 王知, 高畅琪

  中国医疗保险. 2023, 0(10): 122-128. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2023.10.019

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  共同富裕是社会主义的本质要求,推动医疗保障高质量发展是实现共同富裕的重要方面,当前我国健康服务供给总体不足和人民医疗服务需求不断增长之间的矛盾依然突出。尤其是对于发病率低的小群体来说,比较突出的问题是可选择的治疗药品很少并且费用高昂,如何保障这类群体的用药需求和减轻其疾病负担是我国改善健康公平、实现共同富裕的一个重要研究课题。目前不少国家开始探索专项基金保障模式,用以平衡保障疾病负担和经济负担极重小群体的高值药品用药需求和广大参保人基本用药需求之间可能存在的矛盾,其中以英国从癌症药物基金开始探索的高值创新药品用药保障专项基金模式最为典型。基于此,本文从支付端视角出发,从药品准入和退出机制、资金筹集和风险控制机制、数据收集和管理机制等多维度对英国高值创新药品支付保障机制进行深度分析,并提炼总结其独立筹资、过渡性、附条件性、可控性、多维度管理等特点。