2026年, 第0卷, 第1期　
刊出日期：2026-01-20

  

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专题分析
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  数智赋能医疗救助治理的逻辑理路、现实挑战与路径选择

  胡宏伟, 向川

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 5-14. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.001

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  医疗救助是保障困难群众基本医疗权益的基础性制度安排,大数据、人工智能等技术正在驱动医疗救助向数智化转型。结合案例分析,本文构建以需求识别、服务供给、效果反馈为核心要素的理论分析框架,系统阐释数智何以赋能医疗救助治理的逻辑理路。研究梳理发现,数智赋能医疗救助治理取得显著成效,政策体系不断完善、数智化建设有序推进、经办服务持续优化。同时,还存在数字鸿沟和公平性挑战、信息共享和制度衔接不足、技术嵌入规则不完善、数智治理机制尚不健全等问题。基于上述分析提出数智赋能医疗救助治理的路径选择,在价值层面弥合数字鸿沟与促进服务公平,在治理主体层面深化治理协同与信息共享,在治理流程层面推动技术与服务深度融合,在治理机制层面健全数智治理的保障机制。
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  AI在卫生技术评估中的应用和发展

  颜毅, 陶立波, 刘畅, 吴瑶, 王芳旭, 孙爽, 宋磊

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 15-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.002

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  人工智能（Artificial Intelligence, AI）,特别是生成式人工智能（Generative AI, GenAI）的快速发展,正在深刻重塑卫生技术评估（Health Technology Assessment, HTA）的研究范式与实践路径。当前,AI已在HTA多个核心环节展现出显著应用潜力,包括系统性文献综述与证据整合、临床证据（涵盖随机对照试验与真实世界数据）的自动化提取与分析,以及卫生经济模型的智能化构建等。本文通过系统梳理国内外AI在HTA领域的最新进展,深入剖析其在科学严谨性、数据隐私、算法偏倚、监管政策及人才技术等方面面临的关键挑战,并结合我国医保制度、数据生态与政策环境的独特优势,提出推动AI-HTA本土化发展路径,旨在为我国AI赋能HTA的规范应用、标准制定与政策落地提供参考依据。
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  从滞后管控到智能前瞻：生成式AI驱动公立医院成本管控的范式重构研究

  陈杨杨, 危剑松

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 22-29. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.003

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  DRG/DIP支付改革要求公立医院实现成本精细化、实时化管控,但传统模式面临核算粗放、管控滞后、数据割裂及临床协同不足等挑战。本研究基于认知赋能与决策优化的理论视角,探讨生成式人工智能（AI）赋能医院成本管控的创新路径。该技术可通过多模态数据处理实现病种成本动态核算;基于知识推理建立全流程动态管控闭环;并借助自然语言交互促进临床与成本管理的协同。本研究分析表明,生成式AI有潜力显著提升医院成本管控的精准性和效率,为支付改革下的运营优化提供技术支持。同时,研究识别出数据安全、“幻觉”风险、组织适配与成本效益等核心挑战,并提出了应对策略。本研究构建的“认知–决策”融合框架,旨在引导成本管控从末端控制向前端诊疗行为优化延伸,为生成式AI赋能价值医疗、助力临床路径精益化管理提供理论参考与实践指引。
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  机器学习分层分析在识别医保基金违规行为风险中的应用研究

  李佳瑾, 杨芳, 崔欢欢, 王晓昕, 马良, 杨宇航, 滕世伟, 冯海欢

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 30-37. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.004

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  目的: 本研究在医保基金监管面临新挑战的形势下,探讨如何利用机器学习技术提升对医保违规行为的识别精度与监管效率,以促进基金的稳定与可持续发展。方法: 本研究为有效识别复杂隐蔽的医保违规行为模式,采用机器学习分层分析方法,对四川省C市某三甲医院2023—2024年三个高就诊量病种（乳腺恶性肿瘤、冠心病、急性胰腺炎）患者的结构化与非结构化医保数据进行层级化处理与特征整合,分析潜在的医保违规风险情况。结果: 风险异常值高度集中于特定年龄与住院时长的交叉分组中,精准定位了需重点监控的高风险人群。异常费用结构呈现高占比（提示过度医疗）与低占比（提示服务不足）两种差异化模式,揭示了医保违规行为的隐蔽性与动态适应性。该方法为构建智能监测系统、实施精准风险预警及推动医保治理模式向事前预警、事中干预转型提供了有效的技术路径。结论: 本研究验证了分层分析方法结合机器学习技术在精准识别潜在医保违规风险中的有效性与应用价值。未来,应着力推进跨部门数据治理与深度整合,持续优化算法模型的解释性与适应性,加强复合型人才队伍建设,并紧密结合DRG/DIP等支付方式改革,迭代构建更加智能、高效、稳健的医保基金综合治理体系,从而系统性筑牢基金安全防线,推动医疗保障事业高质量可持续发展。
观察思考
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  基本医保对家庭慈善捐赠的激励效应研究

  李涛, 王诗雨, 朱铭来

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 38-46. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.005

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  目的: 揭示基本医疗保险对家庭慈善捐赠支出的激励效应与影响机制。方法: 利用2010—2022年中国家庭追踪调查（CFPS）数据,使用双向固定效应模型估计基本医疗保险对家庭慈善捐赠支出的影响。结果: 基本医疗保险显著促进了家庭慈善捐赠行为,家庭基本医疗保险参保率每提升1%,家庭慈善捐赠支出增加0.148%。机制分析表明,基本医疗保险主要通过改善健康状况、增加家庭收入、提高生活满意度,促进家庭慈善捐赠行为。对于男性户主、受教育程度较高家庭、城镇家庭和中等收入家庭而言,基本医疗保险对家庭慈善捐赠支出的影响更加显著。结论: 夯实基本医疗保险制度保障功能,构建基本医疗保险与慈善捐赠的协同机制,从基本医疗保险与医疗慈善的制度耦合,探索多层次医疗保障有序衔接机制,充分发挥基本医疗保险对家庭慈善捐赠的激励作用,助力实现共同富裕目标。
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  中国特色医疗保障参保模式理论与实践创新研究

  谭中和

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 47-52. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.006

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  医疗保障制度是国家治理体系的重要组成部分,是实现“健康中国”战略与共同富裕目标的基础性制度安排。本研究系统梳理了中国特色医疗保障参保模式从“自动加入”到精准治理的演进历程,并尝试构建中国特色医疗保险参保模式理论框架。基于2024年全国参保数据的实证分析表明,我国医保工作在高覆盖率基础上正向更高质量、更可持续的方向发展。但当前参保扩面仍面临一些挑战和不足,需要着力优化参保结构、完善筹资机制、加强数据共享、提升基层服务效能,并推动制度设计与人口流动、新就业形态等新发展要求更好地适应。本文在总结地方参保治理探索经验,借鉴东南亚与金砖国家“立法强制+财政兜底+数据驱动”参保经验的基础上,基于中国式现代化及共同富裕目标下的医保参保要求,提出构建家庭参保、探索“费改税”、建立平台经济自动参保机制、实施“一老一小”免缴等改革建议。
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  迈向公平、安全与协同治理：医保省级统筹的四维路径与系统性影响研究

  陈邦旋

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 53-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.007

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  目的: 本研究旨在构建“政策统一、基金安全、系统协同、治理转型”四维框架,系统阐释基本医疗保险省级统筹的核心内涵、路径与影响。方法: 通过政策文本与多省案例比较分析,深入剖析省级统筹的实施路径及成效。结果: 省级统筹是以“统一政策、调剂金制度、预算管理、经办服务”为支柱的制度重构,遵循“基金调剂先行、支付改革牵引、数据治理赋能、分级诊疗协同”的渐进路径。此举显著增强了制度公平与基金抗风险能力,推动了“三医”联动与治理现代化,但也需警惕可能加剧资源虹吸等风险。结论: 改革成功的关键在于同步深化系统协同、夯实基层服务网底并完成治理体系全面跃迁,未来应向“统收统支”深化,强化数据驱动治理,筑牢全民医保制度的基石。
深度聚焦
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  证据审查机制下医疗保障行政执法中的证据固定——基于北京市近十年裁判文书的实证分析

  孙跃元, 陈立栋

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 61-69. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.008

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  目的: 医疗保障执法部门与司法机关在证据收集、固定及采信方面存在职能分工与法律标准上的差异,二者既相互衔接又各有侧重。为解决医保行政执法证据与司法证据转化不畅的问题,医疗保障执法部门收集的证据需具备刑事诉讼所需的证据能力。方法: 采用规范分析法与实证研究法,对证据审查机制开展形式与实质的本体论研究。通过中国裁判文书网收集北京地区涉医保基金刑事案件,用统计分析方法重点关注年份、案由、犯罪行为模式、证据名称等数据。结果: 基于理论与实证的分析,总结出书证、电子数据、视听资料、询问笔录、鉴定意见等证据固定要点。结论: 在行政执法阶段即按照刑事证据标准规范取证,能有效实现行刑衔接,确保案件顺利进入司法程序并获得公正裁判。
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  主体嬗变、链路合谋与系统治理——基于江苏省72起骗保案例的实证研究

  杨忠闯

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 70-76. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.009

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  医保基金作为保障公民健康权益的“救命钱”,其安全可持续运行直接关系医疗保障制度的公平性与民生福祉。在医保信息化建设提速、监管力度持续强化的背景下,骗保行为呈现出主体角色嬗变、作案链路合谋化、手段技术化等新特征,对基金安全构成严峻挑战。通过对江苏省公开通报的骗保典型案例研究,系统剖析骗保行为的内在逻辑新图景,探究制度缺陷与管理漏洞等滋生诱因,并从枢纽管控、漏洞堵塞、监管效能提升、长效机制健全四个维度,提出“激励重塑—技术赋能—协同联动—生态优化”的系统治理路径,为筑牢医保基金安全防线提供实证参考与实践指引。
管理平台
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  业财融合视角下医保基金会计核算的困境与重构

  张宏林

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 77-86. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.010

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  探讨现行收付实现制为基础的医疗保险基金会计核算面临的主要挑战与局限,旨在提出优化对策以提升医保基金会计信息质量和管理效能。结合医保基金会计核算的实际案例,分析会计信息质量、控制环节及分析评价等方面的现实问题,阐述收付实现制在反映医保基金真实运行状况、防范基金风险等方面的不足,以及财务业务协同度低带来的管理短板,建议探索收付实现制与权责发生制相结合的核算基础,强化会计信息化建设与业务系统的融合,并构建科学的医保基金财务分析体系。
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  DRG/DIP支付改革绩效考核指标体系优化研究——基于四川省12市州考核文本的实证分析

  李佳, 邓立梅, 彭美华, 刘璐, 蒋涛, 李梅, 周望苏

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 87-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.011

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  目的: 从医保管理视角分析四川省基本医保支付方式改革绩效考核指标特征,为探索构建科学的医保支付绩效考核机制提供参考。方法: 收集四川省12个市州医保局印发的DRG/DIP年度考核评分表,运用词频分析、UCINET社会网络分析及熵权法,对指标的分布特征、中心度关系与权重结果进行综合分析。结果: 分析发现,CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、医保结算清单填报率等指标在考核体系中出现频率高,中心度大,熵值高,熵权值低,具有核心通用性;不同市州在指标数量、结构和权重设置上存在差异,反映出医保支付方式改革政策导向的地区差异。结论: DRG/DIP绩效考核体系应契合医保支付方式改革目标,在统一标准与地区差异间寻求平衡,构建以省级统筹为方向,以基础性指标为核心、差异化指标为补充的绩效评价体系,考核结果可与医保清算和政策资源配置挂钩,通过横向比较形成标杆效应,并兼顾纵向分析,避免“鞭打快牛”。绩效考核体系需优选可量化的客观指标,根据改革进程持续优化,形成科学、灵活、可持续的考核体系。
医疗视点
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  贵州省门诊慢特病病种医保支付现状与优化策略研究——以类风湿关节炎为例

  王露, 张嫣, 高小娇, 熊彤彤, 王婷, 陈珂, 马健辉, 黄聪

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 94-99. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.012

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  目的: 分析贵州省类风湿关节炎患者在职工医保与城乡居民医保中的支付差异及其影响,以期为优化相关支付政策提供参考。方法: 采用文献分析、政策比较与医疗机构实证数据相结合的方法进行系统研究,通过对比职工医保与城乡居民医保的报销政策与费用结构,分析两类医保在门诊慢特病保障中的支付差异及其对患者医疗行为的影响。结果: 职工医保的报销比例虽高于城乡居民医保,但患者门诊次均医疗费用却高于城乡居民医保患者。同时,城乡居民医保患者的个人自付费用在其可支配收入中占比更高。结论: 城乡居民医保与职工医保在慢特病支付中存在显著差异,这一差异影响了患者的医疗选择行为。建议从优化支付结构、强化基层医疗服务能力、建立分级诊疗付费机制等方面完善相关政策。
医药经纬
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  支持创新药高质量发展若干措施实施情况调研——基于企业视角的问卷调查与分析

  朱刚令, 唐海明

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 100-109. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.013

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  本研究以问卷调查的形式对101家医药企业展开调研,旨在评估《支持创新药高质量发展的若干措施》的政策认知度、实施预期以及推进过程中存在的障碍。研究结果显示,该政策对创新药研发的促进作用较为显著,30.69%的受访企业认为对创新药上市速度支持显著加快,37.62%的受访企业认为对市场推广非常有利,但仍存在一些需要提升的地方,如医保数据开放程度不足,企业对创新药多元支付能力现状的评价总体偏低,目录准入流程有待进一步优化,临床使用环节受限等。建议政府构建以临床价值为导向的全链条政策生态,通过细化创新分级与定价规则、强化协同,破除医疗机构使用壁垒,医药企业聚焦价值调整策略,商业保险公司等构建多元支付与产业生态等举措,构建更为完善的创新药全链条支持体系,推动《支持创新药高质量发展的若干措施》更好落地生效,将政策优势转化为产业高质量发展动能。
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  我国创新药“发展式转让”的动因辨析与支持性治理框架

  刘学, 王琦, 高雪飞, 朱琳喆, 张凯华, 赵梓淳, 王海萍

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 110-114. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.014

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  集中带量采购政策在有效降低药品价格、规范市场秩序的同时,也重塑了市场格局,对产业创新动力的结构产生了深远影响。在此背景下,创新药领域出现的“发展式转让”现象,既是我国医药产业链分工深化、资产流动国际化的体现,也在一定程度上反映了当前阶段本土企业独立进行全球研发与市场竞争的实力与信心尚有不足。为引导产业跨越这一阶段性瓶颈,护航本土创新力量成长并最终形成国际竞争力,系统研究该模式的不足与优化路径显得尤为必要。为此,本文基于权威数据与理论框架,在解析其现状与特征的基础上,致力于探讨如何从以下四个关键维度协同发力：第一,构建更可持续的资金支持体系;第二,完善激励长期创新的市场回报机制;第三,培育能承载全链条研发的产业生态;第四,加强引导产业升级的政策协同。 本研究旨在通过上述举措,为我国创新药产业从“可及”到“可控”、从“跟随”到“引领”的跨越式发展,提供坚实的系统性支持。
国际（地区）比较
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  患者报告结局在医保支付中的应用：价值医疗视角下的国际实践与启示

  肖丹妮, 胡琳琳, 贾溜溜

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 115-121. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.015

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  当前,全球医疗支出快速增长,但健康改善效果并不明显,探寻医疗支出控制与质量提升并行的价值医疗路径成为各国共识。医保支付方式改革是破解该困境的关键抓手,而患者报告结局（Patient-Reported Outcome, PRO）能够反映患者主观健康状态,是连接价值医疗理念与医保支付实践的重要纽带。本研究聚焦PRO在医保支付中的关键作用,梳理了英国、瑞典、美国三个国家将PRO嵌入医保支付的路径、激励机制与运行效果。研究发现,三国均依靠标准化信息平台收集PRO数据,选择择期手术病种开展基于PRO的支付试点,实现了医疗成本控制及医疗质量提升的双重目标。我国可借鉴国际经验,建立本土化的PRO评估工具与统一的信息平台,构建主客观结合的评价体系及医保支付机制,推动医疗服务向价值医疗转型。
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  真实世界证据如何赋能医保决策?——英国NICE框架的方法学创新与启示

  吕兰婷, 夏雨婕

  中国医疗保险. 2026, 0(1): 122-127. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2026.1.016

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  本文基于英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）发布的《真实世界证据框架》,探讨其方法论创新及对我国医保准入决策的启示。在全球医保治理迈向价值驱动的背景下,真实世界证据（Real World Evidence, RWE）已成为弥补随机对照试验局限、支撑医保精准购买的关键工具,其科学生成与规范应用至关重要。NICE框架以透明性、数据适用性与方法严谨性为三大支柱,系统构建了RWE的应用体系：通过倡导“目标试验模拟”来增强观察性研究的因果推断效力,并整合定性证据,以全面评估患者体验与临床实施路径。实践表明,该框架在癌症、数字疗法及罕见病等领域的评估中成效显著。我国正处于真实世界医保价值评价探索期,鉴于此,可重点从夯实数据治理基础、规范方法学标准、明晰实施路径三个维度着手,构建符合国情的本土化RWE应用体系。