2025年, 第0卷, 第3期　
刊出日期：2025-03-20

  

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专题分析
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  职工医保门诊支付方式改革研究——政策比较、问题挑战与优化路径

  胡宏伟, 邹光驰, 陈一林

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 5-12. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.001

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  本文基于我国地方门诊支付方式改革经验,系统比较各地相关政策,重点分析改革面临的问题和挑战,对如何完善改革提出政策建议。研究表明,我国各试点地区已形成由总额预算下的按项目付费、按人头付费、按分值付费和APG（门诊病例分组）4种门诊支付方式构成的多元复合付费机制,但仍面临人口老龄化与慢病趋势加剧、异地就医与医疗服务供需不平衡、“三医”协同和多主体管理矛盾等制度外部挑战,以及总额预算的粗放式管理风险、多元复合支付的精细化管理困境和门诊共济改革政策的整合化管理难题等内部制度问题。下一阶段,建议基于“人民至上”“健康中心”和“服务导向”的基本思路,持续革新门诊支付方式改革理念;结合家庭医生与按人头总额预付的主体功能,发挥新型支付方式在精细化管理上的制度优势,不断优化门诊支付方式改革措施;适应当前诊疗模式的转变,激励医疗机构提供高质量医疗服务,降低患者门诊医疗负担,引导资源合理配置,推动构建有序就医和诊疗的新格局,全面把握门诊支付方式改革演进趋势。
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  城乡居民医保普通门诊统筹政策分析

  张加敏, 朱晓丽, 代涛

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 13-18. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.002

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  随着城乡居民门诊就医需求的快速增长,门诊统筹制度应运而生。本研究通过对全国31个省份部分地区的政策文件进行分析,系统归纳总结了门诊统筹的筹资机制、保障水平和医疗服务管理制度等方面的特点。结果显示,筹资方式主要分为是否单独筹资和不同的基金管理方式,保障水平在起付标准、报销比例及最高支付限额等方面存在地区差异。尽管部分地区已取消单次限额,提高了居民的医疗可及性,但总体保障水平仍较低,地区间差异较大。此外,门诊统筹以基层为重点的政策设计有待明晰,各地在服务管理上缺乏有效衔接。鉴于此,为有效提升城乡居民医保门诊保障水平,建议加强政策间的衔接、优化医疗资源配置,并鼓励基层医疗服务发展,以改善参保居民的就医体验。
观察思考
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  低生育率背景下儿童医疗保障制度优化路径探析——基于江苏省的实证研究

  柏雪, 曲宸佶

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 19-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.003

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  目的: 在我国低生育率背景下,基于包容性发展视域的理论框架,通过江苏省范围内的田野调查,探讨儿童医疗保障制度实施现状,识别制度优化路径,旨在纾解生育压力,助力儿童医疗保障事业高质量发展。方法: 采用混合研究方法,对江苏苏州、扬州、淮安等地医保主管部门以及儿童医院医保部门进行结构化访谈,并在调查区域开展问卷调查,运用基于安德森模型构建的Ordered Logistic模型进行数据分析。结果: 实证研究表明,参保费评价显著正向影响对儿童医疗保障政策的评价,就医需求满足评价显著影响对儿童医疗保障政策的评价,医保政策感知评价显著影响对儿童医疗保障政策的评价。结论: 政策优化应着眼于参保费结构调整与医保门诊待遇加权,运用多种方法提高医保宣传覆盖率,适当扩大医保目录中儿童用药占比,保障基本医保基金可持续发展,推进医保政策向儿童倾斜,从而有效提升儿童医保制度效能。
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  药品慈善捐赠在完善我国多层次医疗保障体系中的作用

  于小泳, 叶京云, 童刚, 赵婧, 耿莉莉, 刘忻

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 34-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.004

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  本研究围绕药品慈善捐赠机制在完善我国多层次医疗保障体系中的作用展开探讨。随着社会经济发展与人口老龄化,医疗保障需求日益增长,构建多层次医疗保障体系成为关键民生任务。药品慈善捐赠在我国多层次医疗保障体系中定位独特,它可以补充基本医疗保险保障范围不足,提高创新药及罕见病用药可及性,促进医疗公平。我国药品慈善捐赠主要通过制药企业与第三方受赠组织合作的方式开展,涵盖共助模式、全额免费模式和资金援助模式,并覆盖多种疾病治疗领域。我国药品慈善捐赠机制历经二十年发展积淀,形成相对成熟的操作流程和多样化的捐助方式,但在运行效能提升、完善多层次医疗保障体系等方面仍面临诸多挑战。国际上,尤其是英美等国,在捐赠范围、提供技术服务与病程管理方面的经验为我国提供了借鉴,如美国的药品援助项目模式、英国的患者支持项目模式。本研究梳理和归纳了七种药品捐赠模式,并分析各种捐赠模式适合场景和各自特点。同时,呼吁完善法规政策与监管机制,加强捐赠组织能力建设,建立与基本医保的协作关联机制,提升公众认知与参与度,充分发挥药品慈善捐赠在多层次医疗保障中的补充作用,助力完善我国多层次医疗保障体系。
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  异地就医欺诈骗保行为监管困境与路径优化

  金志恒

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 44-50. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.005

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  异地就医结算面临参保地和就医地的政策差异。在此情境下,违法违规者通过伪造异地就医资料、虚构医疗服务项目或虚报医疗费用、冒名顶替就医等手段骗取医保基金的欺诈骗保行为频发,其具有隐蔽性、复杂性与多重危害性。通过多年的实践,医保系统打击欺诈骗保、维护基金安全的体制机制日趋完善,并取得了显著成效。然而,异地就医结算中对欺诈骗保行为的监管仍面临多重因素制约,主要体现为：医保监管手段相对落后、异地就医环境易滋生道德风险、跨地区协作不畅导致监管薄弱、医保统筹层次尚未实现省级统筹等,增加了监管难度。为了更好地确保制度平稳运行、维护医保基金安全,应在梳理异地就医结算的发展脉络和异地就医结算中欺诈骗保行为特征的基础上,进一步结合监管现状与异地就医特殊情境,着力优化监管路径。
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  全国20个城市DRG基础病组设定情况比较分析

  刘星雨, 韦皓琪, 孙浩然, 刘晓勇, 刘星宸, 章洁琼, 杨才君

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 51-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.006

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  目的: 探讨我国DRG支付背景下各地基础病组名单的设定特点与规律,为优化基础病组政策提供科学参考。方法: 通过检索全国2022—2024年发布的政策文件,收集20个城市的基础病组名单及相关信息。采用描述性统计分析各地病组数量、疾病类别、权重范围,并计算Jaccard相似系数分析城市间相似性。结果: 各地基础病组数量差异显著（3~117个）。基础病组以内科诊断为主（85%）,权重值多集中于0.2~0.8,60%不伴并发症或合并症。主要诊断类别（MDC）最多分布在消化系统疾病及功能障碍（MDCG）。城市间相似性差异较大,雅安、保山等地相似度高,安阳、铜仁、银川等地因病组数量极端、细分组不同或地方特色相似度较低。结论: 建议优化基础病组遴选原则,兼顾地方疾病谱与医疗资源差异,动态监测其适配性;加强跨区域协作,强化数据支持,共同促进分级诊疗与医保支付效率优化。
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  DRG入组付费异常预警模型研究的系统评价综述

  刘硕, 杨志平, 伍俊, 李顺飞, 丁敬美, 赵莉, 胡雪军

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 60-67. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.007

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  目的: 为解决DRG低码高编、高码低编、歧义病例等入组付费异常问题,本研究对国内外DRG入组付费异常相关模型文章开展系统性评价综述。方法: 本文运用PRISMA综述框架对文献报告质量进行评估,对文献模型的研究设计、总体趋势、数据来源、输入输出变量、评价指标等方面进行描述性分析。结果: 总结了六类文献的研究设计类型,发现深度学习方法自2020年起在国外迅速发展,具有多中心数据来源、文本型输入变量、分类输出变量、模型评价性能高等显著特征,并提炼了科学问题、模型特点和局限性。结论: 基于电子病历文本数据的全病组、高精度的DRG入组付费异常预警模型的深度学习研究较为缺乏,未来仍需不断探索基于深度学习电子病历结构化与非结构化数据的DRG入组付费异常预警工具,以进一步推动DRG支付方式改革向纵深发展。
医疗视点
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  基于间断时间序列分析的省内异地就医纳入DRG付费实证研究

  王奉香, 徐彤, 亓文婷, 王孝勇

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 68-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.008

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  目的: 分析DRG付费对省内异地就医患者住院费用的影响,为深化异地就医支付方式改革提供实证依据。方法: 本研究以山东省某三甲公立医院为研究对象,收集该院2022年至2024年期间省内异地就医医保住院患者的相关数据。采用描述性统计分析、非参数秩和检验及间断时间序列模型等方法,评估DRG付费制度实施前后,异地就医患者住院费用的变化情况,并探讨DRG付费制度与国家药品集中带量采购（以下简称集采）政策在控制药品费用方面的协同效应。结果: 实施DRG付费改革后,该院省内异地就医患者的次均住院费用、次均个人负担费用和次均统筹基金支付费用均呈下降趋势,住院费用结构得到优化,但是长期趋势性变化尚不明显。此外,DRG付费与集采政策在降低药品费用方面展现出协同效应,次均药品费用累计降幅达25.51%。结论: 省内异地就医纳入本地DRG付费体系已取得初步成效,但仍需制定更加科学合理的付费标准、深入探索并优化DRG基础病组的分类与定价机制、建立多方参与的协商沟通机制及强化政策协同效应,以持续推进异地就医医保支付方式改革。
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  DIP付费下构建医保结算清单闭环质控管理模式实践

  钟璐, 李昀梦, 于伟, 黄伟, 王蕾, 孙亚玲, 朱章怡, 王贤慧, 曾雪琴

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 74-78. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.009

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  目的: 提升医保结算清单质量,夯实DIP付费基础。方法: 从完整性、规范性和合理性三个维度分析样本地区医保结算清单质量现状,探索构建闭环质控管理模式,并从干预前后对比分析该模式的实施效果。结果: 2023年质控未通过的清单数8.75万份（占比8.12%）,其中完整性、规范性、合理性问题分别占3.51%、11.18%、8.85%。从质控规则库建立、前置质控数据校验、问题实时反馈、医疗机构及时修订等板块探索构建医保结算清单闭环质控管理模式;该模式实施后,2024年1-6月质控未通过清单数占比降至2.67%。结论与建议：当下医保结算清单质量有待提高,规范性和合理性问题较为突出。可通过构建闭环质控管理模式,多部门合作提高医保结算清单的内涵质量,加强信息系统建设,不断优化质控规则,提升数据治理能力,赋能医保基金高效运行。
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  消化道内镜治疗病例诊断相关分组再细分策略研究

  赵欣如, 唐以军, 王明举, 李富星, 方伟, 田瑞, 罗勤, 余红星

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 79-84. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.010

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  目的: 探讨对DRG组再细分,为制定更加合理的分组提供参考。方法: 选取湖北省十堰市某三甲综合医院和另一家二级综合医院2019—2023年消化道内镜治疗GJ1、GK1、GK2和GK3组四个ADRG组的病例;采用非参数检验和多重线性回归分析病例费用影响因素,采用决策树模型进行ADRG组的再细分,并将细分结果与国家医保局DRG2.0版分组结果比较;选取“胃和十二指肠息肉”病例,将本研究细分组结果与国家医保局DIP2.0分组结果比较。结果: 消化道内镜治疗病例分为12个DRG细分组,细分后RIV值上升,CV值下降;“胃和十二指肠息肉”病例按本研究细分组与按DIP2.0分组比较,本研究RIV值为0.4610,DIP2.0分组RIV值为0.4725,且后者的CV值普遍高于本研究结果。结论: 对消化道内镜治疗病例,在DRG分组基础上,可以以病例的主要操作类型进行再次细分,细分后组内费用集中,组间费用差异大,与DIP2.0分组方案相比,分组效能相当。本研究的分组策略能够为优化医保支付方式提供思路。
商保天地
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  医疗服务供需保障模型与商业保险发展空间分析

  刘源

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 85-91. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.011

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  目的: 重新审视商业保险发展的逻辑与空间,进而探讨对策与路径。方法: 构建“需求—供给—支付—保险”分析框架,建立医疗服务供需保障模型,从专业性、便捷性、创新性、舒适性四个维度分析商业保险发展的切入口和生长点。结果: 从专业性到便捷性、创新性和舒适性,直接作用于疾病治疗效果的相关性逐渐降低,民生基本性程度相应下降,反之则相应上升。结论: 基本医保保障功能应随民生基本性的下降而减弱,商业保险作用应相应增强;商业保险保障重点应侧重于群众便捷性、创新性、舒适性需求与供给产生的相应支付。
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  健康中国战略下我国商业健康保险定位价值、发展趋势及问题建议

  马振涛, 文晓初

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 92-106. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.012

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  商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,能够有效降低个人支付比例,合理分担医疗费用,进而促进医疗卫生服务总体水平的提升。近年来,我国商业健康保险在经历快速发展后,已迈入社商融合的新发展阶段。然而,商业健康保险的发展亦面临一系列挑战,包括产品创新不足、标准化体系缺失、政策支持力度有限、产业融合不深、数据共享困难以及理赔情况不理想等。鉴于此,本研究提出以下优化发展的建议：进一步明确商业健康保险定位范围,完善商业健康保险药品目录等标准体系;推动商业健康保险扩面提质,同时需更好地适应DRG/DIP支付方式改革要求;探索管理式医疗保险模式,推动保险行业与其他医疗健康领域的深度协作与融合发展。此外,还需强化政策激励与扶持力度,推进数据共享机制建设、优化服务流程,以助力健康中国战略的实施。
国际（地区）比较
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  中美医保药品谈判比较与分析

  袁妮, 王雅群, 黄祖彤

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 107-115. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.013

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  本文聚焦于中美医保药品谈判,从谈判背景和主体、谈判药品的遴选范围、药品价值衡量、谈判流程以及谈判成果五个维度展开对比剖析,深入探讨中美医保药品谈判的异同,为进一步理解两国医保体系在药品价格调控上的差异提供重要视角,具有一定的理论与现实参考意义。
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  长护险定点服务机构管理国际经验比较和启示——基于德日美典型案例

  张元颖, 陈云云

  中国医疗保险. 2025, 0(3): 116-124. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.014

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  随着人口老龄化加剧,构建社会性长期护理保险制度（以下简称“长护险”）成为应对老龄社会风险的必然选择。自2016年启动试点以来,我国长护险制度建设成效显著,定点服务机构数量与日俱增,但由于起步较晚,现行管理机制尚不完善,有必要学习和借鉴发达国家的先进经验。目前,全球长护险定点服务机构的管理模式分为基于专业的管理系统、基于检查的管理系统、基于数据测量和公开报告的管理系统、发展中的管理系统等四类。不同模式下,中央和地方的管理分工不同,各主体对机构的管理职能也存在差异。本文以德国、日本、美国为典型案例进行分析,并结合我国国情,提出构建全流程服务质量监管体系、加快数字化监管平台建设等建议,以期提高长护险定点服务机构运行效率,促进长护险高质量、可持续发展。