2025年, 第0卷, 第1期　
刊出日期：2025-01-20

  

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专题分析
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  创新多元支付体系支持高值创新药准入和落地实施研究

  陈丽萍, 张志娟, 赵汪洋, 彭步焯, 罗川朝, 冯岚, 宋瑞霖, 宣建伟

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 5-10. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.001

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  目的: 为进一步提高高值创新药的患者可及性、保障医保基金安全性和支持产业创新可持续,探索创新多元支付体系以补充完善国家现有谈判规则,寻求科学合理的患者支付价（A部分）、医保支付（B部分）和多层次保障（C部分）的确定方法及实施途径。方法: 采用文献综述、专家访谈与小型研讨会等方法,结合卫生管理和卫生经济学等学科理论,以完善创新多元支付方案及细化落地方式。结果: A部分应建立在患者可负担的基础上,并结合替代治疗方案的实际费用及国际患者支付情况来设定。B部分为医保实际支付部分,延续现行NRDL规则,通过药物经济学方法测算、谈判得到医保支付价。医保通过平衡患者的可负担性与医保基金承受能力,确定A部分和B部分的水平。药品价格减去A、B部分即为C部分。C部分可由创新企业牵头提供部分资金,通过杠杆作用撬动社会各方资源,实现资源的叠加,共建多元支付体系。同时,政府通过组织协调、政策引导和资金支持,确保A、B、C各部分共同发挥作用,以提升整体保障能力和效果。结论: 本研究针对高临床获益且价格昂贵的药品,探索以患者支付价和医保支付价相结合的社会多元支付体系,是平衡高值创新药的患者可及性、保障医保基金安全和产业创新可持续的其中一种可行的创新支付方案。未来将通过地方试点,根据地方实际情况具体设计A、B、C部分,总结实践经验,以完善工作方案和推广示范点经验。
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  DIP视角下含FFR操作的住院医保支付研究及病种分组优化探讨

  王春雨, 张蕊, 杨伟娴, 陈维雄

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 11-21. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.002

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  目的: 冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）在临床应用中还处于普及发展阶段。本研究旨在探讨含FFR操作的医保住院病例在广州市2018版及2022版DIP政策下,病种分值及医保标准支付对比,探讨FFR操作相关病种的医保支付效益,提出病种分组优化建议。方法: 采用对比分析法,分析比较含FFR操作住院数据在不同版本DIP病种目录的入组差异、标准分值及医保结余差异;采用独立样本t检验,验证不同版本DIP政策下的例均医保标准支付费用是否存在显著差异;采用函数统计法,汇总分析近三年含FFR操作入组病种亏损数据的总值、均值等。结果: 相较于2018版DIP病种分值库,2022版DIP病种分值库中含FFR操作的病种数量增加、标准分值支付提高,支付更加充分,医院端亏损减少明显。结论: DIP病种分值库有待更进一步优化;2022版DIP病种库对含FFR操作的病种支付更加充分;含FFR操作的病种组合可通过将手术操作码申请为扩展码或者新增病种组合的方式进行调整,以适应临床实际需求。
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  中医日间病房病种纳入中医DRG分组研究

  周莹, 刘敏, 刘秀娟, 王兴齐, 李晓, 邓华亮

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 22-27. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.003

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  目的: 根据山东省医保支付方式改革实际情况,探讨实行中医DRG支付方式改革的现状、困难及各地实践经验,分析中医日间病房病种纳入中医DRG结算的可能。方法: 采集样本城市2023年4家二级以上中医医疗机构中医日间病房住院结算病例,模拟项痹、骨痹、腰痛、漏肩风四类病种进行中医DRG分组。结果及结论: 以中医治疗为主的中医日间病房病种可纳入中医DRG试点进行结算。
观察思考
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  生育医疗服务体系和服务能力现代化实现路径——基于社会支持理论

  苏敏, 杨紫, 张苇乐

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 28-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.004

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  实现生育医疗服务体系和服务能力现代化是实现生育支持政策高质量发展、增进育龄女性及家庭福祉的重要路径。本文阐释了生育医疗服务体系和服务能力现代化的内涵,并结合社会支持理论,从“主体–内容–客体”视角构建生育医疗服务体系和服务能力现代化治理框架。最后,从多主体角度提出生育医疗服务体系和服务能力现代化的实现路径,以期为缓解我国“老龄化”与“少子化”等社会问题和实现人口结构均衡发展提供政策参考。
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  医保真实世界数据质量评估研究——以谈判药品“纳入支付范围的药品费用”为例

  刘雨欣, 侯宜坦, 左后娟, 罗毅, 钟刘琪, 文小桐, 马露, 杨莹, 崔丹, 毛宗福

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 34-41. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.005

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  目的: 以谈判药品“纳入支付范围的药品费用”的统计过程为例,分析归纳医保数据质量问题特征,为医保数据清洗与应用提供参考。方法: 通过某地级市医保结算系统采集2018年1月至2024年9月间国家谈判准入协议期内产品结算记录（231305条）为目标数据集,辅以网络检索多源形成若干辅助校验数据集,构建包含完整性、规范性、一致性三个维度的目标数据质量评估框架。结果: 数据完整性维度,主要表现为疾病诊断编码、名称缺失,所涉及结算记录条目数占比29.6%和29.7%。规范性维度,药品编码与名称存在一对多的不规范问题,结算条目数占比66.2%;医药机构存在编码内容异常（0.7%）、编码与名称对应关系不规范（43.3%）的问题;疾病诊断中60.3%结算条目存在编码样式不符合规范;患者身份中包含48名非基本医疗保险参保人,涉及405结算条目。一致性维度,对照国谈支付标准发现4.9%结算条目存在支付价格超出±10%范围;药店购药记录中1.4%条目对应的零售药店超出“双通道”资质认定范围;78条记录不符合医保限定支付范围对患者年龄或开具处方医院条件的规定。结论: 医保数据可能存在数据缺失、医保信息业务编码应用不规范、患者身份统计混淆以及疑似医保支付不当导致的逻辑错误等质量问题。需加快探索相适应、统一、可操作化的统计规范与数据清洗规则,推动医保数据的决策效能发挥。
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  重特大疾病医疗救助制度的现实问题与完善方向

  丁继红, 陈俊蕾

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 42-49. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.006

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  重特大疾病医疗救助制度是我国防范因病返贫致贫、筑牢民生保障底线的重要举措。当前,我国重特大疾病医疗救助制度仍面临诸多现实问题,包括救助界线不清晰影响制度效率和公平、基金筹集和使用面临可持续压力与公平性难题、提高统筹层次面临困境与难点、部门间协同治理存在低效与壁垒、多方力量共同参与缺乏合力与规范等等。为此,本文建议从以下五方面着力完善：第一,明确制度定位,实现适度保障;第二,完善收支管理,提升制度公平;第三,提升统筹层次,赋能基层组织;第四,明确部门责任,加强协同治理;第五,引导多方力量,构建多元救助体系。
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  长护险机构养老产业投入成效分析——以上海市连锁长护险定点服务机构为例

  陈云云, 张元颖

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 50-60. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.007

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  人口老龄化加剧带来的挑战不言而喻,但也催生了银发经济这一新发展机遇。我国鼓励连锁企业、上市公司积极参与养老产业发展,发挥资源优势与引领作用,已取得一定成效。本文以上海市为例,分析其连锁长护险定点服务机构在养老产业投入中取得的成效、投入产出差异、产业合作成效等,围绕我国培育和发展银发经济的思路,探讨连锁长护险定点服务机构在资源整合、信息共享、产业协同方面的作用,为其他重点经济区域的连锁企业、知名品牌公司参与推进养老产业发展提供思路借鉴,为中西部城市银发经济发展提供方向指引,从而推动构建多层次、多主体的银发经济发展载体。
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  基本医疗保险门诊保障水平对居民参保意愿和参保质量的影响研究

  高娜娜

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 61-68. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.008

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  目的: 分析基本医疗保险门诊保障水平对居民参保意愿、参保连续性和参保缴费档次的影响。方法: 基于CHARLS 2011-2018年四期调查数据,使用门诊报销比例衡量门诊保障水平,采用Probit模型探究门诊保障水平对居民参保行为的影响。结果: 基本医疗保险门诊保障水平提高能显著提升居民参保率,并且能够降低参保中断现象,提高参保缴费档次,提升居民参保质量。同时,门诊保障水平提高能够降低居民医疗保险参保的逆向选择行为,年轻人群和健康状况较好人群中门诊报销比例对参保率的影响更显著。结论: 基本医疗保险门诊保障水平能够提升居民参保意愿和参保质量,建议继续稳步提高基本医疗保险门诊保障水平,适时调整门诊报销起付线,提高门诊医疗费用报销比例,扩大报销范围。建立居民基本医疗保险缴费标准与经济社会发展水平及居民人均可支配收入的联动机制,制定更精细化和差异化的缴费政策。
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  高值耗材集采医保基金结余留用实践分析——以E州落实冠脉支架国采为例

  董祖锋, 陈行菊, 张娣

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 69-76. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.009

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  目的: 通过分析湖北省E州探索高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用的实践,为规范化、精准化推进高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用工作提供参考。方法: 从统筹地区视角出发,以国家组织集采冠脉支架为例,运用描述性统计方法回顾E州探索开展国家组织集采冠脉支架医保基金结余留用的实践过程,总结规范化、精准化推进高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用工作的措施。结果: E州开展高值医用耗材集中带量采购医保基金结余留用的探索符合国家规定,彰显很强的可操作性,取得了较好的成效,有较强的推广价值。
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  新时代“枫桥经验”助力基层医保基金监管——以诸暨市医保基金监管综合治理为例

  杨焕兵

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 77-82. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.010

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  近年来我国医保基金管理整体态势有所好转,但基层医保基金监管仍然存在一些薄弱环节。浙江省诸暨市充分发挥“枫桥经验”发源地优势,将新时代“枫桥经验”与基层医保基金监管相结合,探索实践一套包含“一个网格体系、三支枫桥队伍、四大工作机制、八项工作任务”的“枫桥式”医保基金监管综合治理模式,有效提升了基层医保基金监管效率。基于诸暨市实践经验,可以总结出新时代“枫桥经验”助力基层医保基金监管的逻辑：党的领导是核心,基层基础是支撑,数字赋能是抓手,源头防治是关键,共治共享是目标。
医疗视点
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  社区医疗服务对老年人健康认知偏差及就医选择的影响研究——基于CLASS(2020)的数据分析

  吴香雪, 代承志

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 83-93. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.011

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  健康老龄化战略背景下,建立以社区医疗服务为核心的老年人健康管理服务体系是关键。本研究利用中国老年社会追踪调查（CLASS）2020年数据,深入分析社区医疗服务对老年人健康认知偏差及就医选择的影响。结果显示,社区提供的健康支持与教育类服务能有效减少老年人的健康认知偏差,并促使他们更倾向于采取积极的就医行为,如前往医院或社区卫生室就诊。此外,健康认知偏差在社区医疗服务使用与老年人就医选择之间起到部分中介作用。本研究提出以老年人个性化、多样化、专业化的医疗服务需求为核心来牵引社区医疗服务供给、加强老年人社区健康教育、提升老年人健康素养、减少健康认知偏差的建议,以期不断提升基层社区医疗服务供给效率,进一步优化老年人的医疗服务利用和健康决策。
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  深化医疗服务价格改革的思考与分析——以医疗服务价格项目立项指南为例

  郭晨曦

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 94-101. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.012

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  医疗服务价格项目立项指南的发布是推进深化医疗服务价格改革的重要措施,也是2018年国家医保局成立后首次公布的国家级规范医疗服务价格项目的重大举措,对我国医疗行业的发展有深远影响。本文简述医疗服务价格项目立项指南发布的背景及意义,以实际落地的立项指南为例,对比分析立项指南落地前后内容差异,探讨立项指南落地实施的困难与应对措施等,为患者、医院、医药企业和医疗行业主管部门等提供多角度的理解与思考。
医药经纬
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  药品迭代对门诊报销与处方规范的影响——以口服抑酸药为例

  李环宇, 张瑜, 王进

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 102-108. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.013

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  目的: 探讨抑酸药从口服质子泵抑制剂药物（Proton Pump Inhibitors, PPI）向口服钾离子竞争性酸阻滞剂（Potassium ion Competitive Acid Blocker, P-CAB）迭代对医院门诊报销与门诊处方规范性的影响。方法: 本研究基于全国9个城市的18家三甲综合医院2021年第一季度到2024年第三季度的真实世界抽样数据,使用描述性统计方法,分析PPI与P-CAB药物处方信息与药品适应症间的适配性,以评估药品处方规范性以及患者因处方不规范造成潜在的医保报销损失。结果与结论: 在观测期内,P-CAB药物用药比例从0.6%上升到18.9%,实现了对PPI类药物的逐步替代。口服抑酸药门诊处方规范性正在逐年改善,P-CAB药物规范处方占比高于PPI药物,提示了口服抑酸药迭代过程有利于规范处方行为。处方不规范可能使得患者损失更多的医保报销机会,增加患者疾病经济负担。
国际（地区）比较
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  卫生技术评估在我国医保决策领域应用的挑战与对策

  肖非易, 李雪, 李睿, 王培蒙, 张誉铮, 张晓路, 高鑫, 顾雪非, 郭武栋

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 109-116. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.014

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  目的: 卫生技术评估（HTA）作为一种多学科循证决策工具,能够从多个维度为医保决策提供科学依据。本文旨在借鉴国际先进经验,探讨HTA在我国医保决策中的应用路径和改进措施。方法: 本研究采用文献综述的方法,系统梳理了HTA的基本概念,并深入分析英国、加拿大等国家在HTA流程构建和管理运行制度方面的实践经验,总结我国HTA在医保领域中的应用现状,识别并讨论当前存在的主要挑战。结果: HTA在我国的应用已取得显著进展,但其体系构建与优化发展仍面临诸多挑战与待改进之处。如缺乏直属政府的专业HTA机构、评估流程有待优化、疾病或药品的技术评估标准缺失以及价格调增调减幅度未标准化等问题。结论: 未来,随着HTA体系和机制的持续完善,HTA将在优化资源配置、提高医疗服务质量和保障人民健康方面发挥出更为显著与深远的作用。
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  德日韩长期护理服务质量监管制度经验与中国镜鉴

  李诗琪, 付强, 叶少芳, 崔仕臣

  中国医疗保险. 2025, 0(1): 117-124. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2025.1.015

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  在全球范围内,长期护理服务监管制度已成为保证长期护理服务质量的重要内容。本研究基于文献研究和政策文本的内容分析,采用SPO模型,从结构、过程、结果三个维度比较德国、日本、韩国的长期护理服务质量监管制度。研究发现,三个国家的长期护理服务质量监管有明确的政府责任分工,规范的机构准入制度,设定了分层分类的服务人员资格条件,多维度的需求评估,严格的服务机构等级评定,透明的信息披露,定期的满意度调查。为此,借鉴德国、日本、韩国在长期护理服务质量监管制度的经验,我国需要进一步完善监管立法、实施定点护理机构等级评定、优化失能评估工具、建立信息公开等制度,以保证长期护理服务质量的提高。