2024年, 第0卷, 第8期　
刊出日期：2024-08-20

  

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学术前沿
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  国家组织药品集采对医药上市公司股价的影响

  朱铭来, 金建崇

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 5-19. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.001

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  目的: 探究国家组织药品集采对医药上市公司股价的影响。方法: 运用事件研究法,以九批药品集采政策为研究对象,从中选企业和医药行业两个角度,分别探究药品集采政策对股价的影响效果。结果: 研究发现,各批药品集采事件发生后,中选企业股票和医药行业指数股均产生了显著的异常收益率;就股价而言,短期内,政策对中选企业产生一定的消极影响而对医药行业总体将产生积极影响。但本研究并未与未中选的、不参与集采的品种进行对比,也未与资本市场其他行业股价变化进行对比分析。结论: 研究认为,中选企业股价与医药行业指数的反向变动引致了一定的套利空间,或是长期价值投资者的建仓良机。建议政府部门坚持药品集采制度常态化,医药上市公司加强质量管理与成本控制,证券市场投资者培养理性的价值投资观念。
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  硼替佐米集采中选仿制药与原研药临床效果对比的真实世界研究

  伊佳, 钱石静, 赵新才, 李慧, 苏颖杰, 王可, 董宪喆, 张兰, 陶霞, 徐德铎

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 20-25. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.002

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  目的: 基于多中心真实世界数据评估硼替佐米药品集中带量采购中选仿制药与原研药临床治疗初诊多发性骨髓瘤效果的差异。方法: 回顾性收集2017年1月—2024年6月上海市5家医院电子病历系统中使用硼替佐米患者资料,筛选初治患者,按用药的不同分为集采组和原研组。使用倾向性评分匹配法对两组患者基线资料进行校正,比较两组治疗效果的直接指标及间接指标,比较两组不良事件和居民可负担情况。结果: 通过1:1匹配基线资料,集采组和原研组各有215例患者。两组患者接受含硼替佐米方案治疗4疗程后的阶段性疗效相当（P>0.05）,两组M蛋白、骨髓瘤浆细胞比例、β2微球蛋白、肌酐、钙和血清游离轻链sFLC-λ变化值无差异,原研组在肾功能保护上有优势（P<0.05）,集采组在控制乳酸脱氢酶升高方面更优（P<0.05）。安全性方面,两组嗜睡、疼痛、周围神经病变、皮疹、过敏等发生率差异均无统计学意义（P>0.05）,但原研组乏力发生率较高（P<0.05）。集采组药品居民可负担性较好。结论: 硼替佐米集采中选药品的有效性和安全性总体不劣于原研药,部分指标各有优势。
观察思考
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  HTA支持创新高值医用耗材医保准入的研究

  曹欣欣, 丁锦希, 李佳明, 李伟

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 26-33. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.003

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  HTA可科学识别创新高值医用耗材的临床价值,为医保准入决策提供循证依据。我国医用耗材领域HTA起步较晚,尚无成熟的指南或应用规范。综合域内外分析,建议我国可探索分类评估,对“创新程度高”“治疗费用高”“基金影响大”的创新高值耗材开展HTA。同时,关注耗材特殊性,差异化设计HTA的技术要点,更多选择空白参照、参考真实世界数据、使用成本结果分析（CCA）、考量培训/维护成本等参数、考虑学习曲线效应等。在准入决策时,以辅助决策为主,在少数评估结果足够完善、市场较为稳定的情况下,考虑HTA评估结果作为主要决策依据。
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  农村居民基本医疗保险参保现状及参保意愿分析——以福建省N市为例

  张启特, 林谋贵, 李阳, 熊林平

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 34-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.004

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  目的: 调查N市农村居民参加城乡居民基本医疗保险的现状和参保意愿,分析其影响因素,为提升农村居民参保积极性提供参考及建议。方法: 于2022年11-12月对福建省N市583名农村居民进行入户调查。运用描述性分析、卡方检验、Logistic回归进行数据分析。结果: 共纳入485份有效样本,参保率为91.75%,参保意愿为80.00%;年龄、医保整体满意度对农村居民参保率和参保意愿产生显著正向影响（P<0.05）;医保整体满意度受报销流程、报销金额、对医务人员满意度影响（P<0.05）。结论: 农村居民参保意愿偏低,可通过调整个人缴费标准、落实全民参保、优化报销流程、提高门诊报销额度等方法提高农村居民参保意愿;基层医疗机构应加大人才培养力度,提升服务质量。
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  紧密型医联体医保支付方式改革现状和策略分析

  郎婧婧, 于丽华

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 40-43. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.005

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  紧密型医联体的建设是我国建立优质高效整合型医疗卫生服务体系的重要尝试,科学合理的医保支付方式是保障医联体高质量发展的重要机制。本文系统梳理了国内外整合型医疗卫生服务体系的支付机制现状,剖析了现阶段紧密型医联体支付制度安排的相关问题,重点围绕总额付费的总额测算思路、总额付费基础上的多元复合式医保支付方式、结余留用和合理超支分担机制、相应的监督考核办法等方面,进一步分析了医联体医保支付方式改革的调整优化策略,供实践参考。
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  中医药医保政策的三维审视分析——基于政策工具、政策议题与政策力度

  何安宁, 李婵姣, 倪紫菱

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 44-53. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.006

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  目的: 通过对当前中医药医保相关政策文本进行研究,分析近五年我国中医药医保类政策文本的情况,为完善中医药医保政策提供相应的建议。方法: 在相关政府官方网站及北大法宝检索近五年中央和地方层面的中医药医保支付相关政策文本,运用NVivo软件对政策文本进行分析,构建“政策工具—政策议题—政策力度”三维分析框架。结果: 中医药医保相关政策中供给型、环境型、需求型政策工具使用占比分别为50.00%、35.98%、14.02%;平均政策力度分别是3.31、2.98、3.22。中医药服务的质量评价和监管的医保支付政策力度最大,政策力度最低的是中医药服务的医保定点机构管理。结论: 我国中医药医保相关政策存在政策工具内部结构不平衡和政策议题、政策工具与政策力度综合使用不平衡的问题。为此,建议在中医药医保政策中充分考虑中医药的服务模式和治疗特点,加强政策宣传,促进部门间协同,适度调整政策力度,以确保政策支持既充分又可持续。
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  我国医保支持医养结合服务的政策分析

  王绚, 杨慧媛, 蔡海清, 郭曦

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 54-59. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.007

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  目的: 分析我国医保支持医养结合服务的相关政策,为完善医养结合政策及推进医养结合服务提供参考。方法: 以国家层面颁布的医保支持医养结合服务的政策文件为研究对象,采用内容分析法,对颁布时间、政策力度、颁布主体、医保支持医养结合服务的具体规定进行量化分析。结果: 2013—2023年,国家层面颁布了16项相关政策,年均颁布1.45项政策。政策力度的平均值为2.25。国务院及部委均颁布了8项政策,部委颁布的8项政策中的7项为联合发文,占87.50%。16项政策中,对纳入医保支付的服务机构、服务项目、服务对象3个方面均有规定的政策有3项,占18.75%;两项政策涉及医保基金监管,占12.50%;1项政策对医保支付方式提出指导意见,占6.25%。结论: 政策颁布的持续性较好,政策制定过程中部门间协同性较好。医保支持医养结合服务的政策有待在实施中细化,医保基金监管亟待加强,医保支付方式需进一步优化。
专题分析
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  DRG付费改革下医院医保结算率的影响因素研究——基于医院视角的实证分析

  刘雨欣, 罗毅, 杨莹, 毛宗福

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 60-66. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.008

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  目的: 基于医院视角分析DRG支付方式改革下影响医保结算率的因素,为提高医院服务质量与效率提供实证依据。方法: 以S市同批实施DRG支付方式改革的12家医院为研究样本,通过医保结算系统采集2022年DRG支付病例医保结算清单数据,包括患者个人信息、疾病及诊治信息、DRG分组及住院费用信息等。构建“病组–医院”面板数据集,以医院单个病组的医保结算率为因变量,从费用特征、医院特征、病例类型特征三个维度选取自变量,以患者年龄、病组调整系数为控制变量,区分居民和职工两种医保类型,运用病组间固定效应模型分析医保结算率的影响因素。结果: 在费用特征维度,次均住院费用（β_居民=-51.70,P<0.01;β_职工=-39.18,P<0.01）、药占比（β_居民=-0.77,P<0.01;β_职工=-0.43,P<0.01）与结算率呈显著负向关联,政策范围内费用占比（β_居民=1.12,P<0.01;β_职工=0.71,P<0.01）与结算率呈显著正向关联;在医院特征维度,三级医院较二级医院（β_居民=7.79,P<0.01;β_职工=9.33,P<0.01）、民营医院较公立医院（β_居民=22.16,P<0.01;β_职工=13.83,P<0.01）结算率更高;在病例类型特征维度,低倍率病例占比（β_居民=0.09,P<0.10;β_职工=0.10,P<0.05）、住院大于60天病例占比（β_居民=1.30,P<0.01;β_职工=0.88,P<0.01）与结算率呈正向关联,而高倍率病例占比（β_居民=-0.21,P<0.10;β_职工=-0.29,P<0.01）与结算率呈负向关联。结论: 降低医疗费用水平、优化医疗费用结构（如提升政策范围内费用占比、降低药占比）有利于增加结算率。二级医院、公立医院应通过提升医疗效率、医院内部管理效能等方式,提高DRG结算率。另外,医保部门需进一步优化不同类型病例的结算规则,引导医院诊疗行为更加合理和高效。
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  基于DRG/DIP病组循证轨迹的智能预警模型创建及应用

  耿韬, 龚波, 黄蛟灵

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 67-72. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.009

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  随着DRG/DIP医保支付方式改革的持续推进,基金监管中出现了套高病组、费用转移等新问题。本文深入研究上海在DRG/DIP医保智能监管中的创新性实践,系统展示该市从监管指标、规则应用的初步探索到基于病组循证轨迹的智能预警模型的创建。预警模型嵌入真实监管场景中,通过引入临床路径的理念并应用大数据+AI技术进行疑点检出,降低监管人员对医学专业知识的依赖。基于DRG/DIP病组循证轨迹的智能预警模型的应用有效提高了监管工作的科学性、精准性、高效性,建议未来继续扩大DRG/DIP智能监管预警范围,逐步优化病组循证轨迹,持续强化医院主动监管意识。
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  DIP改革下医院病种成本管理的实践探索——以平顶山市某三级医院为例

  李芊, 王颂歌, 郭娟, 樊毅婷

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 73-78. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.010

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  目的: 分析实施按病种分值付费支付方式改革下医院病种成本管理的结果与成效,探索降本增效、实现其内部精细化管理的方法。方法: 以样本医院2022—2023年全院及重点特色科室——心内科的DIP入组病例作为研究样本,采用比较分析法和Mann-Whitney秩和检验法,从“医院—科室—病种”三个维度对DIP病种成本管理状况进行统计分析。结果: 2023年,全院DIP病种入组率提高,高、低倍率病例占比、次均成本及药占比下降。心内科次均住院费用、综合治疗服务费、药品费与耗材费显著降低（P<0.05）;次均住院费用、病种分值、平均住院日与药占比对病种的盈亏影响显著（P<0.05）;重点病组通过病种结构调整,提高了医保结余金额。结论: 深化DIP支付方式改革、加强病种成本管理,有助于提升医院的医疗服务质量与效率,也有助于提高医保资金的使用效率。
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  DRG付费下医院高倍率病例现状及费用结构分析——以武汉市某三甲医院为例

  丁敬美, 蔡洁, 韩磊, 孙明

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 79-86. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.011

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  目的: 通过分析武汉市某三甲医院DRG支付实施3年中高倍率病例的特征,探索高倍率病例的管理方法。方法: 以武汉市某三甲医院2021年1月—2023年12月DRG入组病例中的高倍率病例为研究对象,采用描述性统计方法分析高倍率病例的基本特征和费用结构。结果: 样本医院3年间的高倍率病例合计1585例（2.40%）,年龄为64.00（51.00,74.00）岁,住院天数为15.06（10.00,24.66）天,病组权重为0.59（0.30,0.93）。所有患者的住院费用中位数为27116.08元,单项费用占比超过10%的三个单项费用分别是药费（22.85%）、检验费（17.94%）和治疗费（10.32%）。病例数前三位MDC为MDCB、MDCE和MDCC,前三位ADRG为BR2、ES2和CX1,前三位DRG病组为BR25、ES25和ES23。结论: 样本医院高倍率病例发生率相对稳定,且以非疑难重症病组为主,尽管患者例均住院费用变化较小,但6个关键单项费用持续变化。建议从实施病种分类管理、规范临床路径、开展DRG数据分析和加速信息化建设等方面对高倍率病例进行管理。
管理平台
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  省内异地就医DRG/DIP付费改革探析——以山东省为例

  张智勇, 姜伟, 范其鹏, 王子铭, 许杞刚

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 87-92. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.012

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  目的: 通过分析山东改革成效和治理经验,为其他省市推进异地就医支付方式改革提供参考借鉴。方法: 基于国家医疗保障局CHS-DRG1.1修订版分组器,使用描述性统计方法分析改革前后的基金支付、医疗费用和病种结构等情况。结果: 山东异地住院费用支付方式改革取得积极成效,同一地区本地和异地同质化效果显现,但改革深层次问题未完全解决,面临着病种结构不够合理、跨区域“同病不同价”问题。结论: 亟须加快推进分级诊疗,加强成本核算,完善预算结算清算措施,直至破解异地就医不平衡不充分问题。
医疗视点
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  基于肺恶性肿瘤内科诊断组的病例复杂度衡量模型对比研究

  张亚楠, 刘玲, 孙建勋

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 93-98. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.013

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  目的: 基于肺恶性肿瘤内科诊断组探讨不同病例复杂度衡量模型的异同,为进一步优化DRG分组提供参考。方法: 以河南洛阳某三甲医院2019—2022年2131例肺恶性肿瘤内科诊断组为研究对象,分别采用MCC/CC表、PCCL模型和ECC模型计算出研究对象的病例复杂度,通过决策树构建分组,并对分组效果进行对比分析。结果: 肺恶性肿瘤内科诊断组按MCC/CC表分为3组,CV值分别为0.51、0.57和0.62,RIV值为0.02;按PCCL模型分为5组,CV值分别为0.57、0.57、0.50、0.76和0.70,RIV值为0.14;按ECC模型分为3组,CV值分别为0.61、0.63和0.49,RIV值为0.03。根据非参数检验结果,各基本组的组间住院费用差异有统计学意义。结论: 基于分组性能,MCC/CC表和ECC模型优于PCCL模型,不同ADRG下MCC/CC表和ECC模型分组效果有待进一步对比研究。
商保天地
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  惠民保业务可持续发展研究

  马振涛, 林琛, 郎堃

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 99-106. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.014

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  目的: 结合地区实践,分析惠民保可持续发展所面临的挑战并提出建议。方法: 系统分析山东省16地市惠民保运营数据,总结成效与不足。结果: 惠民保发展存在参保率不高、稳定参保率难;普惠性与商业性之间界限不清,实现难度大;人群结构偏差难保证,“死亡螺旋”风险大等挑战。结论: 应厘清职责边界,发挥政府和市场的协同作用;强化政策支持,放开客户二次开发限制;实行人群分类、产品分层与报销分段相结合,精准化产品设计;加大服务加持,增强惠民保业务粘性。
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  惠民保治理模式的推进机制与经验启示

  孔令怡

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 107-112. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.015

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  近年来,各地惠民保的发展质量一般,无法满足群众的医疗保障需求。本文以浙江省L市实践为例,深入探讨惠民保治理模式的推进机制与经验启示,从价值、支持与能力三个维度分析L市惠民保的成功要素。研究发现,惠民保的成功不仅在于政府、民众与商保公司的价值共识,还依赖于制度与技术的双重驱动。L市充分发挥政府对市场的宏观调控作用,找准商业保险和基本医保的结合点,实现医保制度的“小切口、大改革”,为有效改善群众“看病贵”“因病返贫”问题提供现实和理论参考。
国际（地区）比较
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  荷兰长期护理服务质量监管的经验与启示

  郑钧壕, 杨磊

  中国医疗保险. 2024, 0(8): 113-124. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.8.016

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  目的: 针对长期护理保险服务质量监管问题,本研究深入分析荷兰长期护理服务质量监管标准、过程和干预措施,为提升我国长期护理保险服务质量提供可借鉴经验。方法: 运用文本分析法,整理荷兰长期护理服务质量监管的可借鉴措施与经验。结果: 作为最早一批建立长期护理社会保险制度的国家,荷兰在为有护理需求的个体提供复杂多样的护理服务的同时,坚持以人为本的质量监管原则,建立多部门合作的护理服务提供者质量监管体系,设立公开透明且惩罚严苛的信息收集制度,制定系统性的质量监管干预措施。结论: 长期护理服务质量监管对实现长期护理保险目标、管理长期护理服务资源和促进长期护理保险健康、可持续运营具有重要作用。借鉴荷兰长期护理服务质量监管经验,我国应建设以人为本的护理服务质量监管体系,重视护理服务提供者的管理水平,完善非正式护理服务体系,建设长期护理服务质量监管信息平台。