2024年, 第0卷, 第12期　
刊出日期：2024-12-20

  

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深度聚焦
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  集采对肝功生化类检测试剂使用的影响——以江西省5家医院为例

  黄果, 杨宸, 苏杭, 刘莹, 佟崴嵬, 朱贺, 韩晟, 史录文

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 5-11. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.001

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  目的: 分析集中带量采购政策对江西省医院肝功生化类检测试剂使用的影响,为完善体外诊断试剂集采政策提供参考。方法: 收集2022年7月至2024年6月江西省5家医院6种肝功生化类检测试剂使用的月度数据,采用中断时间序列法分析集采前后患者数、试剂使用数量和人均使用数量指标的变化趋势。结果: 集采政策实施后,6种肝功生化类试剂的使用患者数（β₃=-5678.00,P=0.022）和试剂使用数量（β₃=-12556.26,P=0.014）均呈现显著下降趋势,人均使用数量呈现下降趋势,但差异无统计学意义（β₃=-0.0140,P=0.207）。此外,集采政策均显著降低了每种肝功生化类试剂的使用患者数量和试剂使用数量,对人均使用数量的影响不显著。结论: 集采政策对肝功生化类检测试剂使用的影响显著,这些影响有助于减轻患者经济负担,满足其临床检验需求。
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  腔镜吻合器集采对肺部恶性肿瘤手术患者住院费用的影响

  陈江飞, 赵明, 葛惠雄, 苗彩云

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 12-16. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.002

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  目的: 研究腔镜吻合器集采对肺部恶性肿瘤手术患者住院费用的影响,评估集采政策实施效果并提出政策建议。方法: 从宁波市医疗机构综合监管平台,选取2022年6月至2024年5月市级综合医院肺部恶性肿瘤手术患者的病案首页数据,提取患者住院费用信息,采用结构变动度、中断时间序列分析腔镜吻合器集采后患者的次均住院费用和费用结构的变化情况。结果: 共纳入18065例患者病案首页,肺部恶性肿瘤手术患者次均住院费用从集采前的36228.12元降至集采后的31126.41元（P<0.05）。费用构成比最高的是耗材费（44.16%）,其次为手术治疗费（20.23%）。腔镜吻合器集采后,耗材费构成比下降6.52个百分点,药品费下降0.65个百分点,而手术治疗费、综合医疗服务费、检查检验费占比上升。其中,耗材费的结构变动度贡献率最大（45.47%）,其次为手术治疗费（22.70%）和综合医疗服务费（17.45%）。经中断时间序列分析,腔镜吻合器集采后肺部恶性肿瘤手术患者次均住院费用呈明显下降趋势（P<0.05）。结论: 腔镜吻合器集采后,肺部恶性肿瘤手术患者次均住院费用明显下降,费用结构得到一定优化,但医疗服务费占比的提升主要依赖于耗材费下降推动。建议医保部门要利用集采带来的“腾笼换鸟”契机,及时推进医疗服务价格调整改革,更好体现医务人员技术服务价值,同时要进一步科学完善耗材集采规则,减少因集采导致耗材巨大价格差异对病种费用的波动影响。
观察思考
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  肺结核病患者全疗程捆绑式整合支付设计与成效分析

  应亚珍, 徐德斌, 陈家应, 王萱萱, 桓世彤, 汪宏

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 17-22. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.003

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  2022年,保定市将捆绑整合支付政策设计应用到肺结核病患者全疗程的门诊与住院整合医保支付方式改革中。经过一年实施运行,同步加强疾病诊治能力建设、提高医疗质量考核管理、优化诊疗方案等一系列举措,激发了医疗服务供方的内生动力,取得了一定的成效。本文主要对实施改革前后全市结核病全疗程诊疗数据进行统计和对比分析,发现按门诊与住院捆绑整合支付降低了患者重复住院比例,提高了门诊服务利用和菌阳患者的发现率,实现了医疗服务有效利用和医疗资源合理消耗,相应的医疗费用下降。
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  新型城镇化进程与医保政策优化

  郭珉江

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 23-28. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.004

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  党的二十届三中全会通过的《中共中央关于进一步全面深化改革 推进中国式现代化的决定》 明确提出,要“健全推进新型城镇化体制机制”。医疗保障作为减轻群众就医负担,增进民生福祉的一项重要制度安排,对于保障劳动力要素自由流动、推进城乡协调发展、实现高质量城镇化具有重要意义。近年来,我国加大跨地区医保制度的衔接和整合,在政策创新、管理创新、技术创新等方面进行了大胆尝试,通过提高统筹层次、落实属地参保、推进异地就医直接结算和医保关系转移接续等政策,不断满足新型城镇化进程中跨区域、跨制度流动人口的医疗保障可携带需求。随着新型城镇化深入推进,人口流动持久化、家庭化,就业形态转变等新形势对医保政策优化提出了更高要求。需进一步推动优化路径由制度衔接向制度切换乃至制度整合升级,放宽做实属地参保政策,完善转移接续,加快统筹层次提升,实现跨地区间医保权责平衡,推动新型城镇化进程中各类流动人口“应保尽保,各参其保”。
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  我国创新医药技术的多层次保障体系探讨

  陶立波, 王芳旭

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 29-32. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.005

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  目的: 探讨我国创新医药的多层次保障体系建设。方法: 基于理论分析与政策经验,探讨基本医保对创新医药的支持作用和局限性,提出专项保障机制对于创新医药初期临床导入阶段的风险管控和财务支付的重要意义,并分析了商业医保与专项基金这两种创新医药专项保障机制运行模式的特点与利弊。结论: 建立创新医药的专项保障机制,理顺其与基本医保的衔接配合,从而建立多层次保障体系,对于我国创新医药的发展和应用具有重要意义。
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  医保骗保行为特征分析与敏捷预防治理策略研究

  林仕敏

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 33-39. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.006

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  随着医保领域打击欺诈骗保力度的加大,医保骗保行为呈现出实施主体多元、手段专业多样、行为隐蔽复杂、社会危害加重等特征,导致医保基金监管难度加大,存在打击欺诈骗保取证侦查难、追赃挽损难、多环节复杂主体打击难等问题。为破解这些难点,更好地维护基金使用安全,本文从多主体协同治理与风险预防为核心的敏捷预防治理理论着手,构建多主体协同预防治理模式,以期促进医保基金持久稳健运行。
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  定点零售药店医保政策执行问题与优化策略——以安徽省铜陵市某区为例

  林腾, 古银银, 章芳

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 40-44. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.007

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  目的: 分析定点零售药店（以下简称定点药店）执行医保政策存在的问题,并提出改进措施,为规范定点药店管理提供参考。方法: 以安徽省铜陵市某区2023—2024年180家次定点药店专项检查情况为资料,归纳分析定点药店管理中存在的问题。结果: 在对180家次定点药店检查过程中,医保行政部门处罚63家次（35.0%）,责任约谈78家次（43.3%）,移交市场监管部门处理29家次（16.1%）。常见违法违规行为：执业药师或药学专业技术人员不在岗销售处方药或未凭医师处方销售处方药（16.1%）、计算机销售系统与医保刷卡系统明细不一致（11.1%）、计算机系统药品进销存数量不一致（8.3%）等;与2023年相比,2024年各类违法违规行为发生率基本相似。结论: 定点药店在执行医保政策中仍存在较多违法违规问题,应严格执法,全面保障医保基金安全;加强宣教,强化企业主体责任意识;协同治理,持续提升监管工作质效。
专题分析
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  医保基金业财一体化管理实施路径探究

  赵振东, 吴菁, 张琳

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 45-56. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.008

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  目的: 通过实现业财一体化促进医保业务流程优化,提高医保管理效率。方法: 本文从业财一体化建设角度分析了医保业财分离的原因,探讨业财一体化实施路径。结论: 我国医保管理体制和国家医疗保障信息平台的建立为实现医保业财一体化提供了有利条件。建议：医保部门应发挥管理体制优势,在优化内部管理机构、完善基本管理制度、规范医保管理行为的基础上,加强业务程序化、标准化建设,促进医保管理业财融合;分批规范医保基础管理业务,加快完善基本管理制度,分期推进医保信息化建设,逐步实现业财一体化。
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  药械货款医保代结算制度改革研究——以福建省实践为例

  王真, 杨勇鹏, 庄俊文, 王明星, 陈旻, 迟新丽

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 57-64. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.009

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  作为全国首批医改试点省份,福建省积极推进药械采购改革,聚焦解决药械供应企业货款结算周期长的问题,于2017年探索建立药械货款医保代结算机制,由医保结算部门代医院向药械供应企业结算药品货款,逐步将结算范围从药品扩展到集采医用耗材,药械供应企业回款周期压缩至23个工作日内,打通药械货款结算堵点难点问题,消除企业资金垫付后顾之忧,有效优化营商环境,促进形成药械采购供应规范运行的良好生态。本文从政府治理、结构性改革和建立健全药械货款医保代结算制度三个维度出发,通过对福建省有关医疗机构和药械供应企业半结构式访谈和调研,总结分析福建省药械货款医保代结算制度改革的机制构建和运行效果。研究表明,福建省药械货款医保代结算制度改革通过政府主动作为,减少信息不对称和交易成本,各方利益主体都有所获益,缩短了药械供应企业的回款周期,打通了药品配送“最后一公里”,推动了医药产业高质量发展,是“三医”协同发展和治理的典型案例。
管理平台
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  医保基金信用监管体系评价研究——基于济南市2023年定点医疗机构信用评价数据

  王思冉, 张志烁, 李倩, 曹养栋, 王晴云, 时涛

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 65-73. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.010

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  医保基金信用监管体系（以下简称医保信用体系）建设是保障医保基金安全、促进医保事业健康发展及营造全社会诚信守法良好氛围的重要举措。济南市积极探索建立以全主体参与、全过程覆盖为支撑的标准化、一体化及精细化医保信用体系,通过构建多维度信用评价体系对定点医药机构进行综合评价。本研究从医保信用评价理论基础出发,以2023年度定点医疗机构评价结果的截面数据为研究样本,结合济南市医保信用评价指标体系的构建及实践情况,对现行体系中显现的问题进行系统梳理与深入剖析。最终从医保信用体系的优化、形成社会共治的监管合力两个角度出发提出可行性建议。
医疗视点
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  北京市医疗机构合规管理专项领域调查分析

  娄丹, 李维玮, 郑雪倩, 曹艳林, 刘兆艳, 王桂娟

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 74-80. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.011

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  目的: 调研北京市医疗机构法治合规专项领域管理情况。方法: 通过问卷调研北京市613家医疗机构工作人员,共计30833份问卷,对问卷结果进行统计分析。结果: 通过排查情况与分析可知,北京市各医疗机构对不同合规专项领域存在聚焦程度的偏差,最受关注的合规领域是执业合规、医保合规与采购合规。结论: 北京市各医疗机构在部分领域组织开展了合规管理工作,但尚未形成全领域的合规管理体系,医疗机构应结合目前已开展领域合规管理经验,逐步实现在医疗服务各领域完善合规管理建设的目标。
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  基于机器学习的医院CHS-DRG分组费用分析——以“胆囊切除手术不伴并发症和合并症”组为例

  郭亮, 杜国平

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 81-88. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.012

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  目的: 采用机器学习技术建立院内“胆囊切除手术不伴并发症和合并症”分组的费用权重模型,进而分析该分组中的合理费用组成方式,找到实际管控和降低住院费用的方法。方法: 以重庆市2021年发布的DRG管理方案为基础,收集2021年1月至2024年4月HC35分组的病案数据,按照住院总费用与分组补偿标准比值将其分为全部数据组、30%~100%正常补偿组和90%~100%标准补偿组,然后以物价模块分类为基础建立各类的费用集合,再采用梯度下降技术分析各物价模块在费用中的权重并以此建立分析模型,接着使用统计假设检验分别验证运算数据,经过分析后得到最终采用的权重模型。确认模型后,以重庆市2024年发布的DRG管理方案对前期数据进行重新分组计算,得到新的分组结果并追加收集2024年4月以后HC25分组的病案数据,经过模型拟合得到最新的费用权重及占比。结果: 采用的数据模型为90%~100%标准补偿组模型,排列靠前的模块权重分别为（耗材费1.343[28.09%]、治疗费1.170[24.47%]、西药费0.846[17.70%]、检验检查费0.765[16.00%]、医疗服务费0.459[9.69%]）。之后对各项内涵展开针对性讨论,探讨合理的费用控制方法。结论: 将信息化技术结合临床路径等控制方式建立DRG分组的费用管理模型,是践行理论结合实际的良性操作行为,在未来的医疗机构费用管理中可以得到广泛的推广。
医药经纬
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  DRG付费下抗耐多药结核创新药物的医院经济可及性研究

  胡广宇, 陈吟

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 89-94. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.013

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  目的: 探讨在DRG支付方式改革背景下,抗耐多药结核创新药物贝达喹啉在临床应用中的经济可及性,为完善医保支付方式改革政策提供决策参考。方法: 以国家医保局DRG付费示范点B市为研究现场,回顾性收集样本医院呼吸系统结核住院患者的医疗费用信息,分析耐多药结核相关DRG的患者收治分布和资源消耗现况,结合医保支付标准,比较医院的药费预算空间与贝达喹啉单药费用区间。结果: 研究纳入9家样本医院,呼吸系统结核住院患者的医技和药品费用占比较高,在ES11和ES15两个DRG分组中,理想水平下各样本医院的例均药品费用弹性区间分别为[4690.98,9998.85]元和[1418.71,7731.09]元,而耐多药结核患者使用贝达喹啉的现实费用区间分别为[9800,19600]元和[8400,16800]元。仅有1家医院在ES11组支付下处方贝达喹啉具有经济可及性。结论: DRG付费后医院需加强与医保部门的沟通,探索提升抗耐多药结核创新药物临床应用经济可及性的适宜政策。医保部门在推进支付方式改革的过程中,需关注相关政策的叠加效应,提升政策执行的协同性。
国际（地区）比较
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  药品价格治理国际经验与启示——基于药品全生命周期视角

  张欣桐, 吕兰婷

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 95-103. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.014

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  目的: 为我国药品价格改革和医保支付标准优化提供参考。方法: 通过检索各国政府官方政策文件和期刊文章,研究德国、日本、澳大利亚、英国、丹麦、加拿大和新加坡的药品价格治理手段,分析药品全生命周期内的不同价格形成机制。结果与结论: 各国在药品全生命周期的不同阶段综合运用了自由定价、基于价值定价、参考定价、成本定价、支出总额控制、价格冻结、强制回扣、最高限价、平行进口等价格治理方法。建议围绕药品生命周期采取差异化的治理策略,完善参考定价机制和卫生技术评估在我国药品定价与医保准入中的应用,对药品价格进行动态调整,加强相关组织机构之间的协同合作。
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  城乡居民大病保险筹资机制研究回顾、国际镜鉴与优化建议

  张心洁, 周香岑, 张琼, 喻霞

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 104-110. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.015

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  城乡居民大病保险制度是国家缓解城乡居民因病返贫致贫问题的一项重要制度设计。但受筹资渠道、资金来源等因素影响,制度发展的可持续性长期受到质疑。基于此,本文以展现城乡居民大病保险筹资机制研究的理论全貌为线索,采取“继承研究传统—借鉴国际经验”的分析思路,对2012年以来学术界关于大病保险筹资机制研究的相关文献进行梳理分析,并结合对德国和新加坡在大病保障资金筹集管理方面的经验镜鉴,从大病保险的制度定位出发,围绕大病保险筹资机制的优化,从筹资责任、筹资标准、筹资渠道等方面提出具体建议。
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  基于需求、公平导向的英国卫生资源分配方式变迁与启示

  李赞, 张立强, 薛清元

  中国医疗保险. 2024, 0(12): 111-122. https://doi.org/10.19546/j.issn.1674-3830.2024.12.016

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  准确衡量医疗服务需求,并按需在区域间进行资源分配,是保障卫生资源分配公平性的核心,也关系到医保基金的安全高效、合理使用。在有限的财政资源条件下,如何合理配置、公平分配卫生资源是全球卫生系统共同关注的问题。当前,我国卫生健康事业迈向高质量发展阶段,卫生资源配置从总量扩容转向以公平、高效为目标的结构优化,促进医疗资源均衡布局,且与基本医保基金关系密切。笔者对英国卫生资源分配方式变迁进行了梳理,其面向需求、寻求更加公平的卫生资源分配探索实践可为我国提供参考。